RS UIA

ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : Tn. S

Tanggal Lahir : 23 September 1960
No Rekam Medik : 18387666
NIK : 330678373338900

I. Data Pasien
1. Ruang Rawat : Teratai 6. Pekerjaan : Buruh
2. Jenis Kelamin : Laki-laki 7. Suku Bangsa : Sunda
3. Alamat : Jl. Tentara Pelajar No.8 8. Status Perkawinan : Menikah
4. Agama : Islam 9. Tanggal / Jam Masuk : 25/10/23/ 11.00
5. Pendidikan : SMP 10. Tanggal & Jam Pengambilan Data : 25/10/23/
13.00

II. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Pasien datang dari rujukan Poliklinik Bedah RS UIA mengeluh
terdapat benjolan pada lipatan paha kanan. Pasien mengatakan
rencana operasi besok. Pasien merasa khawatir akan dioperasi.
1. Riwayat penyakit sekarang
a. Mulai muncul keluhan : Pasien mengatakan mulai munculnya benjolan pada lipatan
paha kanan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya benjolan yang
muncul berukuran sebesar telur ayam dan dapat kembali masuk
bila pasien beristirahat.
b. Lama Keluhan : Setelah 4 bulan dibiarkan benjolan yang muncul makin besar
hingga melebihi titik tengah paha.
c. Sifat keluhan : Benjolan muncul tiba-tiba, benjolan tidak nyeri dan 2 bulan
terakhir tidak dapat dimasukkan kembali dengan cara apapun.
Pasien hanya mengeluh rasa tidak nyaman dan rasa mengganjal
pada lipatan pahanya.
d. Pencetus : Benjolan biasanya muncul ketika pasien bekerja terlalu lelah.
e. Pengobatan yang telah diberikan : Pasien belum pernah berobat. Ketika benjolan muncul pasien
hanya beristirahat dan kompres air hangat.
f. Obat yang masih digunakan : Tidak ada.

2. Riwayat penyakit dulu

a. Pernah dirawat : Pasien tidak pernah dirawat, pasien baru pertama kali dirawat.
b. Riwayat operasi : Pasien tidak ada riwayat operasi.
c. Riwayat Penggunaan
Obat : Pasien tidak ada riwayat penggunaan obbat.
Narkoba : Pasien tidak ada riwayat penggunaan narkoba.
Minuman keras : Pasien tidak ada riwayat penggunaan minuman keras.
Merokok : Pasien tidak merokok.
d. Riwayat alergi : Pasien tidak ada riwayat alergi baik makanan, obat-obatan
maupun cuaca.
e. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien yaitu ibu pasien.
Jenis penyakit : Ada riwayat DM.
Pengobatan : Tidak tahu.
III. Riwayat Kelahiran
1. Riwayat :  Spontan   Cukup  Kurang bulan
Persalinan Operasi bulan
2. Berat badan lahir : gr
3. Menangis :  Ya  Tidak
4. Jaundice :  Ya  Tidak

IV. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

1. Hepatitis I II III
B
2. Polio I II III
3. DPT I II III
4. BCG I
5. Campak I

V. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar Bahasa
2 bulan  Senyum  Mengikuti gerak  Mengangkat  Mengoceh
kepala 45” dari
perut
4 bulan  Senyum  Menggenggam  Senyum  mencari
sumber suara
6 bulan  menggapai  memindahkan  duduk  mengeluarkan
mainan benda dari satu kata ma-ma-da-da
tangan ke tangan
lain
9 bulan  bermain ciluk  mengambil  berdiri  menirukan
ba benda dengan ibu suara
jari dan telunjuk
12 bulan  minum  menjumput  berjalan  dapat menyebut
dengan cangkir benda dengan 5 jari 2 suku kata
18 bulan  menggunakan  mencoret-coret  naik tangga  dapat menyebut
sendok kertas 3 suku kata
2 tahun  melepaskan  membuat garis  berdiri dengan  menyebutkan
pakaian satu kaki anggota tubuh
3 tahun  bermain  meniru membuat  mengayuh  menyebutkan
interaktif garis sepeda nama awal dan
nama akir
4 tahun  memasang  menggambar  melompat  menyebutkan
kancing baju dengan satu kaki nama dengan
lengkap
5 tahun  memakai baju  meniru gambar  menagkap  menjelaskan
tanpa pengawasan bola dingin lelah dan
pengawasan lapar
VI. Pemeriksaan Fisik/Biologis
1. TTV TD 150/80 Suhu 36,3 OC RR 24 x/mnt Nadi 105 BB 86 TB 175 Cm
mmHg x/mnt Kg
2. Kesadaran  CM  Apatis Somnolent  Soporus 
Koma
3. GCS E5 M6 V4
4. Kepala  T.a.k  Mesosefal  Asimetris   Lain-lain : ..................
Hematoma
5. Rambut  T.a.k  Kotor  berminyak  kering  rontok Lain-
lain : .....
6. Muka  T.a.k  Tikfaciali   Kelainan kongenital  Lain-
s Cloasma lain
gravid
7. Mata  T.a.k  Gangguan  Sklera  Konjungti  Anisokor Midriasi
penglihatan ikterik vitis s/Miosis
 Tidak ada reaksi  Lain-lain :...….............
8. Telinga  T.a.k   Nyeri  Tuli  Keluar  Lain-
Berdengung cairan lain : ........
9. Hidung  T.a.k  Simetris  Asimetris  Lain-
Epistaksis lain :....................
..........
10. Mulut  T.a.k  Simetris  Asimetris  Bibir   Lain-
pucat Kongenita lain
l
11. Gigi  T.a.k  Karies  Goyang  Tambal  Gigi  Lain-
palsu lain : ........
............
12. Lidah  T.a.k  Kotor  Mukosa  Gerakan  Lain-
kering asimetris lain : ....................
13. Teng  T.a.k  Faring  Sakit  Tonsil membesar  Lain-
gorokan merah menelan lain ..........
.
14. Leher  T.a.k    Kaku   Lain-
Pembesaran Pembesaran kuduk Keterbatasa lain :……
tiroid vena jugularis n gerak
15. Dada  T.a.k  Asimetris  Nyeri dada  Palpitasi
Paru   Ronchi  Rales   Retraksi
Vesikuler Wheezing
Jantung S1/S2  Murmur  Gallop  Aritmia  
Bradikardi Takhikard
i
16. Mam  Simetris   tumor  colostrum  
mae pembengkaka penonjolan Hiperpigm
n Papila entasi
areola
17. Abdo  T.a.k  Kembung  Ascites  Bising usus : 18.x/mt  Lain-
men lain ....
18. Tali  Basah  Kering  Berbau, sebutkan:…………
Pusat
( Untuk
BBL)
19. Genit  T.a.k  hernia
alia
 20. Integ  T.a.k  Turgor  Akral  Bula 
umen dingin Dekubit
us
 Pustula  Pucat  Baal  RL  Lain-lain :
Positif
21. Ekstr  T.a.k  Kekuatan  Kejang  Tremor  Parase di ....
emitas otot :
   Oedema  Varises  Lain-
Kelainan Inkoordinasi lain : ....................
kongenital

VII. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas )
1. Abdomen
Inspek a. Arah  Memanjang  Melebar
si
b. Striac Albican /  Ya  Tdk
Livid :
Palpasi c. TFU ;.................cm
d. Puka / Puki :
e. Letak  Memanjang   Obliq
Melintang
f. Presentasi  Kepala  Bokong
g. TBJ : ……………..gr
h. His : ………….
i. CTG :  Non Reaktif DJJ.........x
Reaktif /mt

2. Anogenital
1) Pengeluaran  Darah  Blood Slym  Cairan
2) Inspekulo Vulva :  Merah  Condiloma  Varises
 Oedema  Pembesaran Kel.
Bartolini
Vagina :
Porsio : Oue :  Terbuka  Tertutup
Perineum :  Kaku/ elastis  Ada parut  varises
3) Vagina Pembukaan : ........................cm
Toucher
Porsio :  Kaku  Tebal  Lunak  Tipis
Arah Porsio :  Posterior  Mulai  Axial
axial
Ketuban :  Positif  Negatif
Kepala :  Hodge I  Hodge  Hodge  Hodge
II III IV
Anus  Ya  Tidak
Hemorhoid

VIII. Pola kebiasaan pasien

1. Nutrisi  T.a.k  Anoreksia  Nausea  Vomit  Sonde

 Infus Diit : lunak Pola Makan teratur  lain –

laian
 2. Eliminasi  T.a.k  Konstipasi   
Diare........x/ Perdaraha Ostomi
hr n
 Kateter   Retensi  Anuria 
Inkontinensia urin Oligouri
alvi
Inkontinensaurine Lain-
lain :..................
3. Istirahat/tidur  T.a.k  Insomnia   Pola Tidur : Siang 1
Hypersomni jam, malam : 5 jam
a
4. Kebiasaan  Perlu  Dibacakan  Dengan benda – benda kesangan
sebelum tidur mainan cerita
( Khusus pasien
anak )
5. Aktivitas  Mandiri    Lain-
Tergantung Tergantung lain : ...................
sebagian penuh

IX. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

1. Psikologis  T.a.k  Gelisah  Takut  Sedih  Rendah diri

 Hiperaktif  Acuh tak  Marah  Mudah  Lain-lain
acuh tersinggung
2. Sosiologis  T.a.k  Menarik  Komunikasi  Lain-lain
diri
3. Yang  Orang tua  Nenek / kakek  Pembantu  Keluarga
mengasuh lain
( Untuk
pasien
anak )
4. Hubungan dengan anggota  Harmonis  Tidak harmonis
keluarga
5. Spiritual a. Sebelum  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah
sakit Quran
b. Pada saat  Shalat  Berdoa  Puasa  Tilawah
sakit Quran
 Perlu dibantu dlm ibadah  Lain-lain ..........................

X. Kebutuhan Edukasi
 Aktifitas  Kontrol  Makan  Senam  Pengobatan  Rawat Luka
 Tumbang  Modifikasi  Seksual  Managemen  Pencegahan  Pencegahan
Lingkungan Stres Komplikasi Penyakit
Pemahaman tentang penyakit  Ya  Tidak
Pemahaman tentang pengobatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang perawatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang keamanan dan penggunaan Alat kesehatan  Ya  Tidak
Pemahaman tentang nutrisi dan diet  Ya  Tidak
Pemahaman tentang rehabilitasi medik  Ya  Tidak
Pemahaman tentang managemen nyeri  Ya  Tidak
XI. Hambatan untuk meneriman edukasi
 Tidak Ada  Gangguan  Buta Aksara   Gangguan  Gangguan
penglihatan Gangguan fisik kognitif
emosi
  Bahasa  Ada keterbatasan dalam hal budaya / spiritual/ agama
Keterbatasan
motivasi

XII. Risiko jatuh

Variabel Penilaian Nilai Keterangan
Ya Tidak
Nilai 0 jika pasien tidak mempunyai riwayat
jatuh
Riwayat jatuh 25 0 0
Nilai 25 jika pasien jatuh pada saat pasien baru
tiba di RS/ ada riwayat jatuh
Nilai 0 jika hanya satu diagnose medis
Diagnosis Sekunder 15 0 0 Nilai 15 jika terdapat lebih dari satu diagnose
medis yang tertulis pada catatan medic pasien
Alat bantu: Nilai 0 jika pasien berjalan tidak menggunakan
 Tidak / 0 alat bantu, menggunakan kursi roda, dan jika
bedrest/bantuan pasien bed rest total tidak boleh beranjak dari
perawat 15 tempat tidur
0 Nilai 15 jika pasien menggunakan tongkat,
 Tongkat
ketiak/tongkat tangan 30 walker
/ walker Nilai 30 jika mobilisasi pasien menggunakan
 Furnitur furniture sebagai penyangga
Nilai 0 jika tidak terpasang infuse
V atau IV Access 20 0 20
Nilai 20 jika pasien terpasang infus
Gaya Berjalan Terdapat tiga tipe gaya berjalan yang dapat
 Normal /bedrest / 0 menunjukkan adanya keterbatasan fisik :
kursi roda Nilai 0 jika gaya berjalan normal, pasien
 Lemah 10 berjalan tanpa alat bantu
 Gangguan berjalan 20 Nilai 10 jika gaya berjalan lemah, berpegangan
pada furniture, langkahnya pendek
Nilai 20 jika gaya berjalan abnormal, pasien
0 kesulitan bangun dari kursi, mencoba untuk
bangun dengan cara mememgang pegangan
kursi. Kepala pasien menunduk dan seolah-olah
memperhatikan tanah. Karena keseimbangannya
buruk, pasien suka memegang furniture dengan
kuat, bantuan orang lain atau alat bantu jalan
sangat dibutuhkan ketika berjalan dan tidak bisa
berjalan tanpa bantuan.
Status Mental Nilai 0 jika orientasi pasien baik
 Orientasi baik 0 0 Nilai 15 jika pasien disorientasi
 Disorientasi 15
Resiko Rendah:0-24
Resiko Sedang:25-44
Jumlah Skor 20 Resiko Tinggi ≥45
Pasien yang Risiko Tinggi Dipasang Gelang
Tangan Warna Kuning
XIII. Assesment Nyeri

0 1 2 3 4 5

a) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien
b) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
c) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
d) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
e) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
f) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XIV. Klasifikasi nyeri

a. Nilai 0 Tidak ada nyeri Tipe Nyeri :
b. Nilai 1 Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan a. Nilai 1 – 3 tipe nyeri
ringan
c. Nilai 2 Nyeri seperti melilit atau terpukul b. Nilai 4 – 6 tipe nyeri
sedang
d. Nilai 3 Nyeri seperti perih atau mules c. Nilai 7 – 9 tipe nyeri
berat
e. Nilai 4 Nyeri seperti kram atau kaku d. Nilai 10 tipe nyeri
sangat berat
f. Nilai 5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak
g. Nilai 6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
h. Nilai 7-9 Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh
pasien dengan aktifitas yang bisa dilakukan
i. Nilai 10 Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien

XV. Skrining Nutrisi

1. Berat badan : 86 Kg
2. Tinggi Badan : 175 Cm
3. IMT : 28,1 (BB Kg / (TB)2 dalam M
4. Lingkar : 57 CM
 Kepala
6. Nafsu Makan : ya
7.Penurunan BB  Tidak  Ya , Bila Ya : Penurunuan  BB 1 - 5 kg score 1
 6 – 10 kg score 2  11 – 15 kg score 3
Bila score ≥ 2 dan ada gangguan nutrisi dirujuk ke ahli gizi

XVI. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)
a. Laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan : 20 Oktober 2023
Leukosit : 9.5 ribu/uL 5 - 10 ribu/uL
Eritrosit : 5.0 juta/uL 4 -5 juta/uL
Hemoglobin : 13 g/dl 11 - 14.5 g/dl
Hematokrit : 85.9 fl 37 - 47 fl
MCV : 30 pg 75 - 87 pg
MCH :35.5 g/dl 24 - 30 g/dl
MCHC : 35.6 g/dl 31 - 37g/dl
Trombosit : 204 ribu/ul 150 - 400ribu/ul
PT : 15.4 detik 12 - 16.5 detik
APTT : 30.9 detik 20 - 40 detik
HBSAG : Non Reaktif Non Reaktif
Albumin : 3.5 g/dl 3.5 - 4.5 g/dl
Glukosa Darah Sewaktu : 101 mg/dl 60 - 110 mg/dl
Natrium : 138 mmol/L 135 -145 mmol/L
Kalium : 4.2 mmol/L 3.5 - 5.0 mmol/L
Clorida : 106 mmol/L 94 -111 mmol/L

b. Foto Thorax
Kesan : Normal

XVII. Rumusan masalah Keperawatan

a. Ansietas b.d rencana operasi
b. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
c. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit

Jakarta, 25 Oktober 2023

(Riski Alfi Nur Hidayah)

Tanda tangan dan nama jelas perawat