PIMPINAN CABANG

PAGAR NUSA KAB.SEMARANG

PETUNJUK TEKNIS
KEJURCAB IV 2023
PAGAR NUSA KAB.SEMARANG

MANDIRI BERSINERGI MENGUKIR PRESTASII

USIA DINI - PRA REMAJA – REMAJA – DEWASA

28-29 Oktober GOR Rowosari-Kec.Tuntang Kab.Semarang

Sekretariat :Gd.PCNU Kab.Semarang Jl.KH.Hasyim Asya’ari No 2 Ungaran Barat,

Kab.Semarang Jawa Tengah 50511, Telp. 08562968181
Nomor : 001/Pan-KjcbIV/PC-N23/A-1/a-1/IX/2023 Kab.Semarang, 29 September 2023
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Undangan Kejuaraan Cabang IV
2023 Pagar Nusa Kab. Semarang

Kepada Yth.
1. Ketua PAC Pagar Nusa se-Kab. Semarang
2. Kepala Madrasah/Sekolah se-Kab. Semarang
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam Pendekar, teriring do’a semoga rahmat, taufiq, serta hidayah-
Nya selalu tercurahkan kepada kita semua, Aamiin.
Berhubungan dengan akan diadakannya Kejuaraan Cabang
(KEJURCAB) Ke IV PC Pagar Nusa Kab. Semarang tahun 2023, kami
mengundang Madrsah/Sekolah/PAC PN se-Kabupaten untuk berpartisipasi
mengikuti kejuaraan tersebut pada:

Hari : Sabtu-Ahad
Tanggal : 28 – 29 Oktober 2023
Waktu : 07:00 – 22:00
Tempat : GOR Rowosari Kec.Tuntang Kab.Semarang

Dengan hal itu PAC Pagar Nusa se-Kab. Semarang dapat

berkoordinasi dengan Lembaga yang didalamnya terdapat kegiatan Pencak
Silat NU Pagar Nusa agar tidak terjadi kesalahfahaman.
Demikian Surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Panitia Pelaksana Kejuaraan Cabang

PC Pagar Nusa Kab. Semarang tahun 2023

BAGUS A.F David Setiandre

Ketua Panitia Sekretaris Panitia
Mengetahui,
PC Pagar Nusa Kabupaten
Semarang

M.ROFANI M.ARIFIN
Ketua Sekretaris

2
 PETUNJUK TEKNIS
KEJUARAAN CABANG IV PAGAR NUSA KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2023

A. LATAR BELAKANG
Pencak Silat NU Pagar Nusa sebagai satu-satunya bela diri yang berada dalam
naungan dan lingkungan warga Nahdlatul Ulama. Sebagaimana yang telah diketahui
awal berdirinya Pencak Silat NU Pagar Nusa adalah upaya mempertahankan dan
melestarikan budaya bangsa Indonesia khususnya pada bidang seni bela diri pencak silat
yang dirasa mulai pudar dan menghilang, maka seyogyanya bila suatu budaya dijadikan
suatu simbol memorial dalam membangun identitas diri sebagai organisasi. Dengan
demikian merupakan hal yang bisa dikatakan wajib untuk mengembangkan budaya
bangsa dan Nahdlatul Ulama ini dalam berbagai macam bentuk, salah satunya yaitu
dengan acara kejuaraan pencak silat ini guna menggali potensi dan mengembangkan
prestasi anggota pagar nusa dalam bidang pencak silat.
Pencak silat kini mulai diterima oleh semua kalangan, baik dari anak kecil sampai
orang dewasa. Pencak silat kini juga mulai dipertandingan dalam berbagai kejuaraan
untuk meningkatkan prestasi anggotanya. Salah satunya ikhtiar dari PC Pagar Nusa
Kab. Semarang dalam melihat kondisi tersebut agar anggotanya tetap berprestasi dan
juga menambah jam terbang pertandingan adalah dengan mengadakan Kejuaraan
Cabang (KEJURCAB) IV PC Pagar Nusa Kabupaten Semarang tahun 2023.
Kejuaraan ini sangat penting karena selain sebagai persiapan menghadapi
kejuaraan kedepannya baik KEJURWIL, KEJURDA, maupun KEJURNAS juga
merupakan media komunikasi untuk mempererat silaturahim antar anggota Pagar Nusa.
Di samping itu juga untuk memperkokoh ekesistensi pagar nusa di lingkungan pagar
nusa pada khususnya dan masyarakat pada umumnya. Dengan demikian Kejuaraan
Cabang (KEJURCAB) IV PC Pagar Nusa Kabupaten Semarang tahun 2023 ini
merupakan salah satu agenda besar Pimpinan Cabang PSNU Pagar Nusa Kabupaten
Semarang.
Atas dasar pemikiran diatas, besar harapan kami untuk bisa melaksanakan
Kejuaraan Cabang (KEJURCAB) IV PC Pagar Nusa Kabupaten Semarang tahun 2023,
karena di samping sebagai pelaksanaan program kerja, juga merupakan acara besar di
lingkungan Pagar Nusa Kabupaten Semarang khususnya dan seluruh masyarakat
umumnya. Kami juga mengharapkan dukungan dari pihak-pihak yang terkait baik
instansi pemerintah maupun non-pemerintah, lembaga pendidikan dan masyarakat
untuk turut peduli dan mendukung program ini sehingga terdapat kemajuan yang
posistif untuk masa yang akan datang dalam dunia olahraga di Indonesia. Sehingga
pencak silat dapat mengharumkan bangsa dan negara dalam dunia Internasional.

3
 Dengan adanya partisipasi dan kerja samanya untuk mensuksueskan acara
tersebut. Semoga acara ini membawa perkembangan terhadap Pimpinan Cabang PSNU
Pagar Nusa Kabupaten Semarang Khsususnya dan seluruh anggota Pagar Nusa pada
umumnya, kearah yang lebih baik dan sempurna.

B. DASAR KEGIATAN
1. PD/PRT Pencak Silat NU pagar Nusa.
2. Pentunjuk Pelaksanaan Kejuaraan dan Festival Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa
Tengah.
3. Peraturan Pertandingan IPSI tahun 2022.
4. Program kerja Pimpinan Cabang PSNU Pagar Nusa Pati masa Khidmat 2022/2027
5. Hasil Rapat Internal Kepanitiaan tahap 1,2 dan 3.

C. NAMA DAN TEMA KEGIATAN

Nama kegiatan ini adalah
“KEJUARAAN CABANG (KEJURCAB) IV PC PAGAR NUSA KABUPATEN
SEMARANG TAHUN 2023”, dengan tema “Mandiri Bersinergi Mengukir Prestasi”

D. TUJUAN KEGIATAN
1. Memberikan sarana kegatan yang positif bagi generasi muda dan mendukung
program pemerintah dalam memerangi narkoba serta faham radikalisme.
2. Media untuk berkompetensi secara sportif sebagai ajang pembibitan prestasi
olahraga Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa Se-Kabupten Semarang.
3. Memacu dan memotivasi perguruan silat yang bergabung di Pencak Silat NU Pagar
Nusa dalam rangka pengembangan potensi atlit pencak silat.
4. Sebagai sarana evaluasi pembinaan olahraga pencak silat di lingkungan Pencak
Silat NU Pagar Nusa Se-Kabupaten Semarang.
5. Menjaring pesilat-pesilat berpotensi meraih prestasi optimal.
6. Memupuk rasa persatuan dan kesatuan dilingkungan keluarga Pencak Silat NU
Pagar Nusa.
7. Sebagai sarana untuk syiar dan eksistensi keberadaan Pagar Nusa.

E. PEMBERKASAN DAN TEHNICAL MEETING

Hari : Minggu
Tanggal : 22 Oktober 2023
Tempat : Ds.Klero Kec.Tengaran
Ndalem Gus Rofani ( Ketua PC Pagar Nusa Kab.Semarang )
Waktu : 15.00 – 20.00 WIB

4
 Catatan:
1. Official wajib hadir, Bagi tim official yang tidak dapat mengikuti tehnical
meeting dianggap menerima hasil dari tehnical meeting yang dipimpin panitia
2. Membawa timbangan untuk kalibrasi bobot
3. Setiap PAC Pagar Nusa wajib menugaskan 1 orang anggotanya untuk dimasukkan
kedalam panitia kegiatan dengan menyetorkan Nama dan Nomor WA yang
bersangkutan kepada ketua panitia (Kang bagus).

F. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Hari : Sabtu s/d Ahad
Tanggal : 28 Oktober s/d 29 Oktober 2023
Tempat : GOR, Ds. Rowosari, Kecamatan Tuntang
(https://maps.app.goo.gl/VUo9psDHhXVDxV4E6)
Waktu : 07.00 – 22.00 WIB

G. PESERTA KEGIATAN
1. Peserta Kejurcab adalah semua pesilat/atlit anggota Pagar Nusa Kab.Semarang baik
datang dari utusan Ranting, dan Rayon yang direkomendasikan oleh PAC setempat
atau PC jika PAC belum terbentuk.

Catatan :
Peserta Kejurcab diharapkan tidak hanya diprestasi keatlitan, juga wajib mengikuti
UKT yang diselenggarakan di PAC masing –masing. Apabila dalam kurun waktu 6
bulan tidak ada komunikasi maka pelatih/kepengurusan terebut mendapat sanksi
teguran, peringatan, pembekukan.

H. PERSYARATAN KONTINGEN
1. Menyerahkan formulir kontingen berisikan kategori yang di ikuti
2. Membawa surat rekomendasi dari pengurus PAC Pagar Nusa

I. PERSYARATAN ATLET/PESERTA
1. Pimpinan Ranting dan Rayon hanya diperbolehkan mengirimkan 1 (satu) kontingen
untuk 1 (satu) nomor kelas/kategori yang dipertandingkan.
2. Peserta harus didaftarkan oleh Manager Team dengan menyertakan:

5
 a. Surat rekomendasi dari Pimpinan Anak Cabang atau Pimpinan Cabang bagi
yang belum terbentuk PAC.
b. Formulir pendaftaran.
c. Biodata diri.
d. Fc. Ijazah atau akta kelahiran.
e. Fc. KK
f. Surat ijin orang tua, sekolah/pondok pesantren/Lembaga Pendidikan lain (bagi
yang masih sekolah) dan ijin dari instansi atau perusahaan bagi yang sudah
bekerja.
g. Surat keterangan sehat dari rumah sakit/puskesmas.
h. Foto berwarna 3x 4 sebanyak 4 (empat) lembar back ground merah , putra
berpeci hitam, putri berjilbab pesilat hitam dengan berseragam silat terlihat
badge PSNU Pagar Nusa.
i. Surat Pernyataan
j. Usia Peserta:
 Kategori usia dini berusia minimal 10 tahun maksimal 12 tahun per 1
Januari 2014.
 Kateogori pra remaja berusia minimal 12 tahun dan maksimal 14 tahun per
1 Januari 2012
 Kategori remaja berusia 14 tahun dan maksimal 17 per 1 Januari 2010.
 Kategori dewasa berusia minimal 17 tahun maksimal 25 tahun per 1
Januari 2007.
 Semua kategori dibuktikan dengan akta kelahiran/ijazah asli saat technical
meeting/TM.
3. Setiap peserta harus mengenakan seragam silat standar IPSI dengan bedge PSNU
Pagar Nusa.
4. Setiap peserta harus melakukan timbang badan sebanyak 2 kali sebelum
pertandingan dan babak final dengan menunjukkan kartu tanda peserta.
5. Setiap peserta harus memperagakan salam PSNU Pagar Nusa setiap akan
bertanding (jika tidak mampu peserta dinyatakan diskualifikasi).
6. Perlengkapan dan pengamanan peserta/atlet disiapkan oleh masing-masing
kontingen, terkecuali matras akan disiapkan oleh panitia.
7. Setiap peserta (atlet) putra harus didampingi official putra dan peserta (atlit) putri
harus didampingi official putri.
8. Penilaian pencak silat seni meliputi Wiraga, Wirama, Wirasa dan Wirupa.
9. Setiap Peserta harus menaati tata tertib yang ditetapkan oleh panitia.

6
J. KATEGORI PERTANDINGAN
1. SENI
a. Usia Dini Putra dan Putri
1. Seni Tunggal persilat
2. Jurus Paket SD A dan SD B berpasangan
b. Pra Remaja Putra dan Putri
1. Seni Tunggal persilat
2. Seni Ganda persilat
3. Jurus Paket SMP A dan B berpasangan
c. Remaja Putra dan Putri
1. Seni Tunggal persilat
2. Seni Ganda persilat
3. Seni Regu persilat
4. Jurus Paket SMA A dab B berpasangan
d. Dewasa Putra dan Putri
1. Seni Tunggal persilat
2. Seni Ganda persilat
3. Seni Regu persilat
Wajib memperagakan salam Pagar Nusa terlebih dahulu tetapi tidak
masuk dalam hitungan waktu.

2. TANDING
a. Usia Dini Putra
No Kelas Berat Badan
1 A Diatas 26 kg s/d 28 kg
2 B Diatas 28 kg s/d 30 kg
3 C Diatas 30 kg s/d 32 kg
4 D Diatas 32 kg s/d 34 kg
5 E Diatas 34 kg s/d 36 kg
6 F Diatas 36 kg s/d 38 kg
7 G Diatas 38 kg s/d 40 kg

7
b. Usia Dini Putri
No Kelas Berat Badan
1 A Diatas 26 kg s/d 28 kg
2 B Diatas 28 kg s/d 30 kg
3 C Diatas 30 kg s/d 32 kg
4 D Diatas 32 kg s/d 34 kg
5 E Diatas 34 kg s/d 36 kg
6 F Diatas 36 kg s/d 38 kg
7 G Diatas 38 kg s/d 40 kg

c. Pra Remaja Putra

No Kelas Berat Badan
1 A Diatas 30 kg s/d 33 kg
2 B Diatas 33 kg s/d 36 kg
3 C Diatas 36 kg s/d 39 kg
4 D Diatas 39 kg s/d 42 kg
5 E Diatas 42 kg s/d 45 kg
6 F Diatas 45 kg s/d 48 kg

d. Pra Remaja Putri

No Kelas Berat Badan
1 A Diatas 30 kg s/d 33 kg
2 B Diatas 33 kg s/d 36 kg
3 C Diatas 36 kg s/d 39 kg
4 D Diatas 39 kg s/d 42 kg
5 E Diatas 42 kg s/d 45 kg
6 F Diatas 45 kg s/d 48 kg

e. Remaja Putra
No Kelas Berat Badan
1 A Diatas 39 kg s/d 43 kg
2 B Diatas 43 kg s/d 47 kg
3 C Diatas 47 kg s/d 51 kg
4 D Diatas 51 kg s/d 55 kg
5 E Diatas 55 kg s/d 59 kg
6 F Diatas 59 kg s/d 63 kg
7 G Diatas 63 kg s/d 67 kg

8
8 H Diatas 67 kg s/d 71 kg

f. Remaja Putri
No Kelas Berat Badan
1 A Diatas 39 kg s/d 43 kg
2 B Diatas 43 kg s/d 47 kg
3 C Diatas 47 kg s/d 51 kg
4 D Diatas 51 kg s/d 55 kg
5 E Diatas 55 kg s/d 59 kg
6 F Diatas 59 kg s/d 63 kg
7 G Diatas 63 kg s/d 67 kg
8 H Diatas 67 kg s/d 71 kg

g. Dewasa Putra
No Kelas Berat Badan
1 A Diatas 45 kg s/d 50 kg
2 B Diatas 50 kg s/d 55 kg
3 C Diatas 55 kg s/d 60 kg
4 D Diatas 60 kg s/d 65 kg
5 E Diatas 65 kg s/d 70 kg
6 F Diatas 70 kg s/d 75 kg
7 G Diatas 75 kg s/d 80 kg
8 H Diatas 80 kg s/d 85 kg
9 I Diatas 85 kg s/d 90 kg

h. Dewasa Putri
No Kelas Berat Badan
1 A Diatas 45 kg s/d 50 kg
2 B Diatas 50 kg s/d 55 kg
3 C Diatas 55 kg s/d 60 kg
4 D Diatas 60 kg s/d 65 kg
5 E Diatas 65 kg s/d 70 kg
6 F Diatas 70 kg s/d 75 kg
7 G Diatas 75 kg s/d 80 kg

9
K. SISTEM PERTANDINGAN
1. Kategori Tanding menggunakan sistem gugur.
2. Kategori Seni menggunkan sistem final.
3. Waktu pertandingan:
a. Tanding
1) Tanding Usia Dini: 1 menit dalam 2 babak.
2) Tanding Pra Remaja: 1 menit 30 detik dalam 2 babak
3) Tanding Remaja: 2 menit dalam 2 babak
4) Tanding dewasa: 2 menit dalam 2 babak
b. Seni IPSI TGR mulai Usia Dini sampai Dewasa 3 menit
c. Seni Jurus Paket Pagar Nusa SD berpasangan 3 menit
d. Seni Jurus Pagar Nusa SMP dan SMA berpasangan 3 menit
4. Timbang badan dilaksanakan satu kali pada tanggal 28 Oktober 2023 dengan
ketentuan waktu:
Kelas Usia Dini II dan pra remaja: jam 08.00 – 11.00 WIB
Kelas remaja dan dewasa: jam 13.00 – 17.00 WIB
5. Kejuaraan ini bersifat berjenjang sampai ke Kejuaraan Nasional (KEJURNAS).
Setiap yang juara 1 berhak mewakili Kebupaten Semarang untuk berlaga di
Kejuaraan Wilayah (KEJURWIL)
6. Pertandingan menggunkan peraturan pertandingan IPSI 2022 Revisi. Dengan acuan
gambar dibawah:

7. Panitia hanya menyediakan P3K, dan tim medis ringan, apabila terjadi cedera
maka menjadi tanggung jawab ke kontingen masing masing

10
L. PENDAFTARAN
1. Pendaftran lewat Online dengan mengisi link dibwah ini:
(Link meyusul)
Pendaftaran offline ketika TM
2. Pendaftaran dan pembayaran dimulai dari keluarnya juknis ini sampai
tanggal 21 Oktober 2023 pukul 22.00 WIB (lebih dari batas waktu yang
ditentukan pendaftran ditolak)
Kuata akan ditutup apabila sudah penuh
3. a. Pembayaran Semua Kategori tanding, Rp. 100.000
b. Pembayaran Kategori Jurus Tunggal IPSI, Rp. 100.000
c. Pembayaran Kategori Jurus Ganda IPSI, Rp. 150.000
d. Pembayaran Kategori Jurus beregu IPSI, Rp. 200.000
e. Pembayaran Kategori jurus paket pagar nusa Rp. 150.000
c. Biaya Kontingen, Rp. 50.000
dibayarkan melalui rekening BRI dengan no. 6091 0103 0942 530 A. N
Agung Nugroho, konfirmasi pembayaran ke 081548908494,
Mohon kirim bukti pembayaran. Dan ditunjukkan sebelum penutupan pendaftaran

4. Narahubung
Kang Bagus : 085923232638
Kang Umri : 088220103419
Kang Agung : 081548908494

M. PENENTUAN JUARA
1. Kategori tanding
Setiap kelas yang dipertandingan akan ditetapkan juaranya terdiri atas: juara 1, 2
dan juara 3 bersama.
2. Kategori seni
Kategori juara seni terdiri atas: juara 1, 2, dan juara 3.

N. PENGAJUAN KEBERATAN
Pengajuan keberatan (protes) dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata cara
yang diatur dalam peraturan pertandingan pencak silat hasil keputusan MUNAS IPSI
tahun 2022 pasal 13 tentang keberatan pertandingan dengan dikenakan biaya sebesar
Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) yang harus diserahkan melalui sekretaris pertandingan
bersamaan dengan waktu penyerahan formulir pengaduan masalah pertandingan.

11
O. TATA TERTIB KEJUARAAN
Tata Tertib Kejuaraan Cabang (KEJURCAB) IV Pagar Nusa Kabupaten Semarang
adalah sebagai berikut:
1. Setiap peserta kontingen (manager, official, atlet dan supporter dilarang membawa
segala bentuk senjata tajam, minuman kelas, narkoba dan barang-barang terlarang
lainnya di dalam dan diluar Gedung/gelanggang pertandingan.
2. Setiap peserta kontingen wajib datang 30 menit sebelum pertandingan dimulai.
3. Setiap peserta membawa sendiri perlengkapan pertandingan
4. Setiap peserta kontingen dan supporter dilarang membuat kegaduhan/keributan
didalam dan diluar Gedung/gelanggang pertandingan yang dapat menggangu
jalannya pertandingan dan halayak umum.
5. Setiap peserta harus timbang badan 10 menit sebelum pesilat bertanding dengan
timbangan elektrik merk CAMRY yang ditentukan panitia.
6. Setiap pesilat harus hadir di gelanggang pada saat dipanggil oleh nouser atau
sekretaris pertandingan, apabila dipanggil 3 kali belum hadir maka akan dipanggil
kedua dengan 10 kali hitungan, dan apabila stelah dipanggil dengan 10 kali
hitungan belum hadir maka pesilat dinyatakan gugur atau undur diri.
7. Pesilat sudah menyiapkan diri serta memakai perlengkapan pertandingan sebelum
pertandingan babak 3 berakhir/selesai.
8. Official pada saat pertandingan berlangsung dilarang memprovoskasi pesilat
membuat kegaduhan.

P. SANKSI-SANKSI
Pelanggaran terhadap tatatertib diatas akan dikenakan sanksi berupa:
a. Untuk Pesilat
1. Peringatan keras
2. Dinyatakan diskualifikasi
b. Untuk official
1. Peringatan keras
2. Tidak diakui haknya sebagai official
3. Diskors
c. Untuk supporter
1. Peringatan keras
2. Dikeluarkan dari arena pertandingan
3. Pelanggaran tata tertib yang berkaitan dengan hukum akan diproses sesuai
hukum yang berlaku dan menjadi tanggung jawab kontingen masing-masing.

12
Q. ROUNDOWN KEGIATAN
NO WAKTU KEGIATAN PENANGGUNG
JAWAB
Sabtu, 28 Oktober 2023
1 07.00 – 07.10 Pembukaaan MC
07.10 – 07.25 Menyanyikan Lagu Panitia
Indonesia Raya, Mars Pagar
Nusa, Mars Syubbanul
Wathan
07.25 – 07.35 Sambutan Ketua Panitia Ketua Panitia
07. 35 – 07.50 Sambutan Ketua PSNU Ketua PSNU Pagar
Pagar Nusa Kab. Semarang Nusa Kab. Semarang
07.50 – 08.00 Penutup
2 08.00 – 08.30 Pra Pertandingan Panitia
3 08.30 – 12.00 Pertandingan sesi 1 (Kelas Panitia
Seni)
4 13.00 – 17.00 Pertandingan sesi 2 Panitia
5 19.30 – 22.30 Pertandingan sesi 3 Panitia
Minggu, 29 Oktober 2023
6 08.00 – 08.30 Pra Pertandingan Panitia
7 08.30 – 12.00 Pertandingan sesi 1 Panitia
8 13.00 – 17.00 Pertandingan sesi 2 Panitia
9 19.30 – 21.30 Peertandingan sesi 3 & Panitia
Permbagian Medali
10 21.30 – 22.00 Closing Acara Panitia
*waktu akan berubah, menyesuaikan kondisi, harap memperhatikan

R. SUSUNAN PANITIA

Penasehat : PCNU Kabupaten Semarang

Pembina : Dewan Khos PC Pagar Nusa Kabupaten Semarang
Penanggung Jawab : PC PSNU Pagar Nusa Kabupaten Semarang

Ketua : Bagus Alida Furihananto

Sekretaris I : David Setiandre
: Muhammad Khoirul Anam
Bendahara : Agung

13
1. Sie. Acara
Koordinator : M. Umri Jauhari
Anggota : 1. Herfi Alfian

2. Sie. Pertandingan
Koordinator : Gian Rama
Anggota : 1. Aldi
2. Anam
3. Hana

3. Sie. Korlap
Koordinator : Iqbal
Anggota : 1. Hasyim
2. Ghofar

4. Sie. Perkap
Koordinator : Yosep
Anggota : 1. Fadly
2. Aziz

5. Sie Humas : Saiful Huda

: Shihap
6. Tim Medis : Tim Medis Pagar Nusa Kab.Semarang
: Palang Merah Indonesia (PMI)
7. Keamanan : KoPasCab Pasukan Inti PagarNusa
: Agus Ahmadi
8. Dokumentasi : Tim Editor Pagar Nusa
9. Kebersihan : Seluruh

14
S. PENUTUP
Segala sesuatu yang terdapat dalam petunjuk teknis ini akan ditetapkan
kemudian, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Selebihnya petunjuk Teknik ini
dapat digunakan sebagai rujukan dalam pelaksanaan Kejuaraan selanjutnya

Panitia Pelaksana Kejuaran Cabang IV

PC Pagar Nusa Kabupaten Semarang

BAGUS A.F David Setiandre

Ketua Panitia Sekretaris Panitia
Mengetahui,
PC Pagar Nusa Kabupaten
Semarang

M.ROFANI M.ARIFIN
Ketua Sekretaris

15
 SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Lahir :
Alamat :

Nama Ayah/Ibu :
Asal PAC/Rayon/Ranting :
Jenis Kelamin : L / P
No HP :

Dengan mengisi surat peryataan ini maka saya menyetujui segala peraturan yang
telah ditetapkan oleh panitia dan siap melaksanakan. Apabila terjadi perihal yang
diluar dugaan maka akan diselesaikan secara kekeluargaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, selanjutnya surat ini dapat digunakan sebagaimana semestinya.

…………..,…………2023

(Orang tua/Wali Santri (Pembuat Surat)

Materiai

Rp 10.000

*diperbanyak sesuai kebutuhan

16
 BIODATA PESILAT

Nama Lengkap : ................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ................................................ 3X4

......................................
Alamat : ................................................

Kontingen : ..............................................

Didaftarkan untuk mengikuti “Kejuaraan Cabang IV Pagar Nusa

Kab.Semarang ” pada tanggal 28-29 Oktober 2023 sebagai atlet:

1. Golongan umur dan gender

Usia Dini Pra Remaja Remaja Dewasa

Putra Putri

2. Kategori Tanding* kelas berdasarkan BB

B C E

H I

3. Kategori Seni

IPSI Tunggal IPSI Ganda IPSI Beregu

PAKET SD AB PAKET SMA AB

PAKET SMP AB

*Lingkari yang diikuti

Satu peserta satu kategori

17
 DAFTAR PESILAT/FORM KONTINGEN

Kejuaraan Cabang IV Pagar Nusa Kab.Semarang 28-29

Oktober Tahun 2023

KONTINGEN :
No WA :

NO Nama Kelas PA / PI Kategori

10

11

12

13

14

15

*kolom kelas diisi sesuai kelas yang ditentukan BB dan umur

*kategori di isi seni ipsi /paket pagar nusa/tanding
Manager

TOTAL :

18
No : 002/Pan-KjcbIV/PC-N23/A-1/a-1/IX/2023
Perihal : Permohonan Izin Dispensasi Sekolah

Bapak/Ibu Wali Kelas /Pengampu Mata Kuliah

Di tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Salam silaturahim, teriring doa kami sampaikan, semoga kita semua senantiasa
dalam lindungan Allah Swt. Serta diberikan kemudahan dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari – hari. Amin. Berkaitan dengan diadakannya, Kejurcab IV Pagar Nusa
Kab.Semarang tahun 2023 yang akan diselenggarakan besok pada :

Hari : Sabtu - Minggu

Tanggal : 28-29 Oktober 2023
Jam : 07:00 -22:00 WIB
Tempat : GOR Rowosari Kec.Tuntang Kab.Semarang

Atas nama,
Nama : ………………….
Asal Sekolah : ………………….
Kelas/Prodi/NIM : …………………...

Keperluan : Mengikuti kegiatan Kejurcab IV Pagar Nusa Kab.Semarang

tahun 2023

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon diberikan ijin, mendapatkan kerirnganan

belum dapat mengikuti pembelajaran dihari tersebut.
Demikian surat perijinan ini, kami sampaikan atas perhatiannya, kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Panitia Pelaksana Kejuaran Cabang IV

PC Pagar Nusa Kabupaten Semarang

BAGUS A.F David Setiandre

Ketua Panitia Sekretaris Panitia
Mengetahui,
PC Pagar Nusa Kabupaten
Semarang

M.ROFANI M.ARIFIN
Ketua Sekretaris

19
No : 003/Pan-KjcbIV/PC-N23/A-1/a-1/IX/2023
Perihal : Permohonan Izin Dispensasi Kerja
Bapak/Ibu Pimpinan/Staff………….
Di tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Salam silaturahim, teriring doa kami sampaikan, semoga kita semua senantiasa
dalam lindungan Allah Swt. Serta diberikan kemudahan dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari – hari. Amin. Berkaitan dengan diadakannya, Kejurcab IV Pagar Nusa
Kab.Semarang tahun 2023 yang akan diselenggarakan besok pada :

Hari : Sabtu - Minggu

Tanggal : 28-29 Oktober 2023
Jam : 07:00 -22:00 WIB
Tempat : GOR Rowosari Kec.Tuntang Kab.Semarang

Atas nama,
Nama : ………………….
Alamat : ………………….
Bagian / Line : …………………...

Keperluan : Mengikuti kegiatan Kejurcab IV Pagar Nusa Kab.Semarang

tahun 2023

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon diberikan ijin, mendapatkan keringanan

belum dapat bekerja dihari tersebut.
Demikian surat perijinan ini, kami sampaikan atas perhatiannya, kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Panitia Pelaksana Kejuaran Cabang IV

PC Pagar Nusa Kabupaten Semarang

BAGUS A.F David Setiandre

Ketua Panitia Sekretaris Panitia
Mengetahui,
PC Pagar Nusa Kabupaten
Semarang

M.ROFANI M.ARIFIN
Ketua Sekretaris

20