Tata Naskah Dinas Indramayu

BUPATI INDRAMAYU
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN BUPATI INDRAMAYU

NOMOR TAHUN 2023
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI INDRAMAYU,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan

efektivitas administrasi penyelenggaraan
pemerintahan untuk mewujudkan tata kelola
pemerintahan yang baik (good governance) perlu
didukung dengan adanya pedoman tata naskah dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu;
b. bahwa Peraturan Bupati Indramayu Nomor 29.B
Tahun 2014 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu
(Lembaran Berita Daerah Kabupaten Indramayu
Nomor 29.B Tahun 2014) sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Peraturan Bupati
Indramayu Nomor 31.2 Tahun 2018 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Indramayu
Nomor 29.B Tahun 2014 Tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu
(Lembaran Berita Daerah Kabupaten Indramayu
Nomor 31.2 Tahun 2018) sudah tidak sesuai dengan
perkembangan organisasi, peraturan perundang-
undangan, dan perkembangan teknologi informasi
dan informasi, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Bupati Indramayu tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Indramayu.
Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
-2-
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5071);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 238,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6841);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
Perangkat Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18
Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;
Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6400);
8. Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2018 tentang
Sistem Pemerintahan Berbasis Elektronik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 182);
9. Peraturan Presiden Nomor 114 Tahun 2021 tentang
Kementerian Dalam Negeri (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 286);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 157);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun
2020 tentang Tata Cara Kerja Sama Daerah dengan
Daerah Lain dan Kerja Sama Daerah dengan Pihak
Ketiga;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2023
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2023 Nomor 144);
13. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2021 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 758);
-3-
14. Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Jawa Barat

Nomor 11 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 108 Tahun
2020 Tentang Peraturan Pelaksanaan Tata Naskah
Dinas Elektronik Di Lingkungan Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 9
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Indramayu (Lembaran
Daerah Kabupaten Indramayu Tahun 2016 Nomor 9)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu
Nomor 8 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 9
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Sususan
Perangkat Daerah Kabupaten Indramayu (Lembaran
Daerah Kabupaten Indramayu (Lembaran Daerah
Kabupaten Indramayu Tahun 2021 Nomor 8);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU TENTANG TATA

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN INDRAMAYU.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Kepala
Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalam
penyelenggaraan urusan Pemerintahan Daerah yang
menjadi kewenangan daerah.
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah menurut Asas Otonomi dan
Tugas Pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-
luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan
Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai
unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang
memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang
menjadi daerah otonom.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya
disingkat DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat
Daerah yang berkedudukan sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah.
-4-
5. Peraturan Daerah yang selanjutnya disebut Perda atau

yang disebut pula dengan nama lain adalah Peraturan
Daerah Kabupaten Indramayu.
6. Peraturan Kepala Daerah yang disebut Perkada adalah
Peraturan Bupati Indramayu.
7. Kepala Daerah adalah Bupati Indramayu.
8. Wakil Kepala Daerah adalah Wakil Bupati Indramayu.
9. Pimpinan DPRD adalah ketua dan wakil ketua DPRD
10. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah
11. Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah
Kabupaten Indramayu terdiri atas sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, inspektorat, dinas, dan badan.
12. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis,
susunan dan bentuk, pembuatan, pengamanan,
pejabat penandatanganan, dan pengendalian yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
13. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu.
14. Naskah Dinas yang diselenggarakan secara elektronik
adalah informasi yang direkam dalam media elektronik
sebagai alat komunikasi kedinasan, yang dibuat
dan/atau diterima oleh pejabat/pimpinan yang
berwenang di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Indramayu.
15. Tanda Tangan Elektronik adalah tanda tangan yang
terdiri atas informasi elektronik yang dilekatkan,
terasosiasi, atau terkait dengan informasi elektronik
lainnya yang digunakan sebagai alat verifikasi dan
autentivikasi.
16. Sistem Informasi Kearsipan Dinamis Terintegrasi yang
selanjutnya disebut SRIKANDI merupakan aplikasi
umum bidang kearsipan dinamis.
Pasal 2
Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Indramayu disusun dengan tujuan:
a. sebagai bentuk pembinaan dan pedoman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu; dan
b. memperlancar tata komunikasi kedinasan baik antara
pemerintah daerah dengan pemerintah pusat atau
provinsi, antar pemerintah daerah dan antar perangkat
daerah.
-5-
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 3
Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
terdiri atas:
a. jenis, susunan, dan bentuk naskah dinas;
b. penyelenggaraan naskah dinas;
c. pengamanan naskah dinas;
d. pejabat penandatanganan naskah dinas;
e. pengendalian naskah dinas; dan
f. pembinaan dan pengawasan.
Pasal 4
Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB III
JENIS, SUSUNAN, DAN BENTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 5
Jenis Naskah Dinas terdiri atas:
a. Naskah Dinas Arahan;
b. Naskah Dinas Korespondensi; dan
c. Naskah Dinas Khusus.
Bagian Kedua
Naskah Dinas Arahan
Pasal 6
Naskah Dinas arahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
5 huruf a terdiri atas:
a. Naskah Dinas Pengaturan;
b. Naskah Dinas Penetapan; dan
c. Naskah Dinas Penugasan.
Pasal 7
Naskah Dinas pengaturan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 huruf a terdiri atas:
a. Perda;
b. Perkada; dan
c. Peraturan DPRD.
-6-
Pasal 8
Naskah Dinas penetapan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 huruf b terdiri atas:
a. Keputusan Kepala Daerah;
b. Keputusan DPRD;
c. Keputusan Pimpinan DPRD; dan
d. Keputusan Badan Kehormatan DPRD.
Pasal 9
Susunan dan bentuk Naskah Dinas Pengaturan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 dan Naskah Dinas
Penetapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
Pasal 10
(1) Naskah Dinas Penugasan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 huruf c terdiri atas:
a. surat perintah;
b. surat tugas; dan
c. surat perjalanan dinas.
(2) Surat perintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a berisi perintah dari atasan kepada bawahan
untuk melaksanakan pekerjaan tertentu di luar tugas
dan fungsi.
(3) Surat tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b berisi tugas dari atasan kepada bawahan
untuk melaksanakan perintah pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
(4) Surat perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf c merupakan dokumen yang diterbitkan
oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
dalam rangka pelaksanaan perjalanan dinas pejabat
negara, pejabat daerah, Aparatur Sipil Negara (ASN),
pegawai tidak tetap, dan pihak lain.
Pasal 11
Susunan dan bentuk Naskah Dinas Penugasan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati ini.
Bagian Ketiga
Naskah Dinas Korespondensi
Pasal 12
Naskah Dinas Korespondensi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 huruf b, terdiri atas:
-7-
a. korespondensi internal; dan

b. korespondensi eksternal.
Pasal 13
Naskah Dinas Korespondensi Internal sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 huruf a, terdiri atas:
a. nota dinas;
b. memo; dan
c. disposisi.
Pasal 14
(1) Nota Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13
huruf a merupakan sarana komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan atau
dari bawahan kepada atasan di lingkungan internal
Perangkat Daerah.
(2) Memo sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf b
berisi informasi kedinasan yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan
arahan, peringatan, atau pendapat yang dibuat oleh
atasan kepada bawahannya.
(3) Disposisi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13
huruf c merupakan petunjuk tertulis singkat dari
atasan kepada bawahan mengenai tindak
lanjut/tanggapan terhadap Naskah Dinas masuk.
Pasal 15
Susunan dan bentuk Naskah Dinas Korespondensi Internal
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Pasal 16
(1) Naskah Dinas Korespondensi Eksternal sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 huruf b disusun dalam
bentuk surat dinas.
(2) Susunan dan bentuk Naskah Dinas Korespondensi
Eksternal tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
Bagian Keempat
Naskah Dinas Khusus
Pasal 17
Naskah Dinas khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal
5 huruf c, terdiri atas:
-8-
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat kuasa;
d. berita acara;
e. surat keterangan;
f. surat pengantar;
g. pengumuman;
h. laporan;
i. telaahan staf;
j. notula;
k. surat undangan;
l. surat pernyataan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. surat izin;
o. lembaran daerah;
p. berita daerah;
q. rekomendasi;
r. radiogram;
s. surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan;
t. sertifikat;
u. piagam;
v. daftar hadir; dan
w. surat perjanjian.
Pasal 18
(1) Instruksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
huruf a berisi perintah/arahan Kepala Daerah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Surat edaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
huruf b berisi pemberitahuan, penjelasan, dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
(3) Surat kuasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
huruf c berisi pemberian kuasa kepada pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(4) Berita acara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
huruf d berisi pernyataan pelaksanaan kegiatan pada
waktu dan tempat tertentu yang ditandatangani oleh
para pihak.
(5) Surat keterangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
17 huruf e berisi penjelasan subjek dan objek untuk
kepentingan kedinasan/tertentu.
(6) Surat pengantar sebagaimana dimaksud dalam Pasal
17 huruf f berisi informasi yang digunakan untuk
menyampaikan barang atau naskah.
-9-
(7) Pengumuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17

huruf g berisi pemberitahuan yang bersifat umum dari
pejabat yang berwenang.
(8) Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 huruf
h berisi pemberitahuan tentang pelaksanaan kegiatan
atau kejadian tertentu.
(9) Telaahan staf sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
huruf I berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan
saran secara sistematis terhadap sesuatu
permasalahan yang perlu penjelasan dari bawahan
kepada atasan.
(10) Notula sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 huruf
j merupakan catatan yang berisi proses sidang atau
rapat.
(11) Surat undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
17 huruf k berisi undangan kepada pejabat/pegawai
baik di lingkup internal Pemerintah Daerah, maupun
pihak eksternal yang tertera pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
(12) Surat pernyataan melaksanakan tugas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 17 huruf l berisi pernyataan
dari pejabat yang berwenang bahwa seorang pegawai
telah melaksanakan tugas.
(13) Surat panggilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
17 huruf m berisi pemanggilan dari pejabat yang
berwenang kepada pegawai untuk menghadap.
(14) Surat izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
huruf n berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(15) Lembaran daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 17 huruf o berisi penerbitan resmi Pemerintah
Daerah untuk mengundangkan Perda.
(16) Berita daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
huruf p berisi penerbitan resmi Pemerintah Daerah
untuk mengundangkan Perkada dan Peraturan
DPRD.
(17) Rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
huruf q merupakan naskah dinas berisi keterangan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal yang untuk dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
(18) Radiogram sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
huruf r merupakan pesan tertulis resmi yang dikirim
melalui radio naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi informasi hal tertentu yang dikirim
melalui telekomunikasi elektronik.
(19) Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 huruf s
- 10 -
merupakan naskah dinas sebagai tanda bukti berisi

keterangan seseorang telah lulus/mengikuti
pendidikan dan pelatihan tertentu.
(20) Sertifkat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
huruf t merupakan naskah dinas sebagai berisi
keterangan tanda bukti seseorang telah mengikuti
program/kegiatan tertentu, antara lain: penataran,
kursus, orientasi, bimbingan teknis, workshop,
seminar, dan yang sejenis.
(21) Piagam sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 huruf
u merupakan naskah dinas berisi keterangan
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau
keteladanan yang telah diwujudkan oleh perorangan
atau instansi/lembaga dari pejabat berwenang.
(22) Daftar hadir sebagaimana dimaksud dalam pasal 17
huruf v berisi mengetahui frekuensi kehadiran peserta
disuatu kegiatan atau acara.
Pasal 19
(1) Surat perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal
17 huruf w berisi kesepakatan bersama tentang objek
yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang disepakati bersama.
(2) Susunan dan bentuk surat perjanjian sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 20
Format Naskah Dinas khusus sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 17 huruf a sampai dengan huruf v tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
BAB IV
PEMBUATAN NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 21
Pembuatan Naskah Dinas perlu memperhatikan prinsip
sebagai berikut:
a. diciptakan atau dibuat dan dikirim oleh pihak yang
berwenang;
b. bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan kaidah
bahasa menggunakan bahasa yang formal, logis,
- 11 -
efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah

dipahami;
c. dilaksanakan pengamanan terhadap Naskah Dinas
sesuai dengan klasifikasi keamanan dan akses Naskah
Dinas; dan
d. proses pembuatan Naskah Dinas didokumentasikan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Pasal 22
Pembuatan Naskah Dinas dapat menggunakan:
a. media rekam kertas; atau
b. media rekam eletronik.
Pasal 23
Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam kertas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf a dicetak
menggunakan kertas dan dibubuhi tandatangan basah.
Pasal 24
Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam elektronik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf b
menggunakan:
a. aplikasi umum bidang kearsipan dinamis;
b. aplikasi pengolah kata atau data; atau
c. aplikasi lain yang telah mendukung Tanda Tangan
Elektronik.
Pasal 25
Pembuatan Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 22 berisi unsur:
a. kop;
b. penomoran;
c. penggunaan kertas;
d. penggunaan tinta;
e. jarak spasi, jenis, dan ukuran huruf, serta kata
penyambung;
f. penentuan batas atau ruang tepi;
g. nomor halaman;
h. tembusan;
i. lampiran;
j. paraf, tanda tangan, dan stempel;
k. amplop dan map;
l. naskah dinas bahasa asing; dan
m. perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat
Naskah Dinas.
- 12 -
Pasal 26
(1) Dalam hal kondisi penerbitan atau pembubuhan
Tanda Tangan Elektronik tidak dapat dilakukan,
maka proses dikembalikan ke media rekam kertas.
(2) Kondisi penerbitan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi:
a. gangguan jaringan ataupun gangguan pada
aplikasi;
b. hal-hal yang diakibatkan oleh kejadian yang di
luar dugaan atau di luar kemampuan yang wajar;
c. pihak lain belum memenuhi syarat administrasi
untuk penandatanganan pada aplikasi; dan
d. aplikasi dimaksud dalam huruf a dan c
merupakan aplikasi untuk pembuatan naskah
dinas dengan media rekam elektronik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24.
Pasal 27
Pembuatan Naskah Dinas dengan aplikasi umum bidang
kearsipan dinamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24
huruf a dilaksanakan untuk Naskah Dinas yang ditujukan
kepada pihak eksternal Pemerintah Daerah Kabupaten
Indramayu.
Bagian Kedua
Kop
Pasal 28
Kop sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 huruf a terdiri
atas:
a. Kop Naskah Dinas Jabatan Kepala Daerah; atau
b. Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah.
Pasal 29
(1) Kop Naskah Dinas Jabatan Kepala Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 huruf a,
digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani
oleh Kepala Daerah.
(2) Kop Naskah Dinas Jabatan Kepala Daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
digunakan oleh penjabat, penjabat sementara,
pelaksana tugas, dan pelaksana harian Kepala
Daerah.
Pasal 30
Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 28 huruf b digunakan untuk
- 13 -
Naskah Dinas yang ditandatangani oleh pejabat berwenang

selain Kepala Daerah.
Pasal 31
Bentuk dan ukuran kop Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 28 tercantum dalam lampiran yang
Bupati ini.
Bagian Ketiga
Penomoran
Pasal 32
Ketentuan mengenai penomoran dan contoh penomoran
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 huruf b tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati ini.
Bagian Keempat
Penggunaan Kertas
Pasal 33
(1) Kertas yang digunakan dalam pembuatan Naskah
Dinas pengaturan dan Naskah Dinas penetapan harus
memenuhi syarat sebagai berikut:
a. kertas jenis Houtvrij Schrijfpapier (HVS);
b. ukuran F4; dan
c. standar kertas permanen.
(2) Ketentuan standar kertas permanen sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 huruf c sesuai dengan
Pasal 34
Kertas yang digunakan dalam penyusunan Naskah Dinas
Penugasan, Naskah Dinas Korespondensi, dan Naskah
Dinas Khusus merupakan jenis kertas Houtvrij
Schrijfpapier (HVS), ukuran A4 dengan gramatur paling
sedikit 70 (tujuh puluh) gram/m2 kecuali pada lembaran
daerah dan berita daerah.
Pasal 35
Jenis, ukuran, dan gramatur kertas yang digunakan dalam
pembuatan Naskah Dinas Khusus disesuaikan kebutuhan
dengan memperhatikan ketahanan kertas.
- 14 -
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta
Pasal 36
(1) Warna tinta yang digunakan dalam penyusunan
Naskah Dinas sebagaiman dimaksud dalam Pasal 25
huruf d sebagai berikut:
a. tinta yang digunakan untuk pengetikan berwarna
hitam;
b. tinta yang digunakan untuk penandatanganan
dan paraf berwarna biru tua;
c. tinta stempel yang digunakan untuk Naskah
Dinas, berwarna ungu; dan
d. tinta stempel yang digunakan untuk Naskah
Dinas bersifat rahasia, berwarna merah.
(2) Jenis tinta yang digunakan pada Naskah Dinas
merupakan tinta yang tidak larut oleh air/tidak luntur
atau pigment durabrite.
Bagian Keenam
Jarak Spasi, Jenis, dan Ukuran Huruf, serta Kata Penyambung.
Pasal 37
(1) Jarak spasi pada Naskah Dinas Pengaturan dan
Naskah Dinas Penetapan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 huruf a dan b sesuai dengan ketentuan
(2) Jarak spasi pada Naskah Dinas selain Naskah Dinas
Pengaturan dan Naskah Dinas Penetapan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
Pasal 38
(1) Jenis huruf dan ukuran pada Naskah Dinas Arahan
yaitu Bookman Old Style dengan ukuran 12 (dua
belas).
(2) Jenis huruf dan ukuran pada Naskah Dinas
Korespondensi dan Naskah Dinas Khusus yaitu Arial
dengan ukuran 12 (dua belas).
Pasal 39
(1) Kata penyambung merupakan kata yang digunakan
sebagai tanda bahwa teks masih berlanjut pada
halaman berikutnya.
(2) Kata penyambung sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditulis pada:
a. akhir setiap halaman;
- 15 -
b. baris terakhir teks di sudut kanan bawah

halaman; dan
c. kata yang diambil persis sama dari kata pertama
halaman berikutnya.
(3) Dalam pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam
elektronik tidak mencantumkan kata penyambung.
Bagian Ketujuh
Penentuan Batas atau Ruang Tepi
Pasal 40
(1) Penentuan batas atau ruang tepi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 25 huruf f pada kertas
bertujuan untuk keserasian dan kerapian dalam
penyusunan Naskah Dinas.
(2) Penentuan batas atau ruang tepi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. ruang tepi atas:
1) apabila menggunakan kop Naskah Dinas, 2
(dua) spasi dibawah kop; dan
2) apabila tanpa kop Naskah Dinas, paling sedikit
2 (dua) cm dari tepi atas kertas.
b. ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 (dua koma
lima) cm dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri paling sedikit 3 (tiga) cm dari tepi
kiri kertas; dan
d. ruang tepi kanan paling sedikit 2 (dua) cm dari tepi
kanan kertas.
Bagian Kedelapan
Nomor Halaman
Pasal 41
(1) Nomor halaman sebagaimana dimaksud dalam Pasal
25 huruf g pada Naskah Dinas menggunakan angka
arab/biasa.
(2) Nomor halaman sebagaimana dimaksud pada Ayat (1)
dalam Naskah Dinas Korespondensi dan Naskah
Dinas Khusus ditempatkan pada bagian tengah atas
secara simetris.
Bagian Kesembilan
Tembusan
Pasal 42
(1) Tembusan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25
huruf h disampaikan kepada pihak yang
- 16 -
bersangkutan dan pihak yang dianggap perlu

mengetahui isi surat tersebut.
(2) Tembusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang
naskah dinasnya ditandatangani oleh pejabat yang
mengatasnamakan disampaikan kepada pejabat yang
diatasnamakan.
naskah dinasnya ditandatangani oleh Jabatan
Pimpinan Tinggi atas nama Kepala Daerah,
disampaikan kepada Kepala Daerah dan Sekretaris
Daerah.
naskah dinasnya ditandatangani oleh Jabatan
Pimpinan Tinggi atas nama Kepala Daerah berupa
surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan,
sertifikat, dan piagam tidak memerlukan tembusan.
(5) Tembusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berada pada posisi bagian kiri bawah pada Naskah
Dinas dan diikuti tanda baca titik dua (:), tidak diberi
garis bawah, serta tidak perlu menambahkan kata
sebagai laporan, arsip, atau istilah sejenisnya.
Bagian Kesepuluh
Lampiran
Pasal 43
(1) Lampiran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25
huruf i ditandatangani oleh pejabat yang sama dengan
yang menandatangani Naskah Dinas.
(2) Dalam hal lampiran Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) memiliki lebih dari satu
halaman, halaman berikutnya diberi nomor
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1).
(3) Lampiran pada Naskah Dinas dengan media rekam
kertas elektronik yang terpisah dari Naskah Dinas
pengantar harus ditandatangani oleh Pejabat yang
berwenang.
Bagian Kesebelas
Paraf, Tanda Tangan, dan Stempel
Pasal 44
Paraf, tanda tangan, dan stempel sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 25 huruf j merupakan bentuk pengabsahan
Naskah Dinas.
- 17 -
Pasal 45
(1) Paraf sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44
merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi,
redaksi, dan pengetikan.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
(3) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat
dibawah pejabat penandatangan, terlebih dahulu
diparaf sebelum ditandatangani.
(4) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat
yang akan menandatangani Naskah Dinas tersebut
tidak memerlukan paraf.
(5) Fitur paraf dalam media rekam elektronik, berbentuk
catatan Riwayat Naskah Dinas dalam basis data
sebelum dilakukan penandatanganan oleh pejabat
yang berwenang.
(6) Pembubuhan paraf pada Naskah Dinas Penugasan
berupa surat perjalanan dinas dibubuhkan pada
lembar pertama.
Pasal 46
(1) Paraf hierarki sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45
ayat (2) huruf a merupakan paraf pejabat sesuai
jenjang jabatan yang dibubuhkan dalam bentuk
maktriks.
(2) Pembubuhan paraf hierarki pada Naskah Dinas yang
ditandatangani oleh Kepala Daerah, Wakil Kepala
Daerah, Sekretaris Daerah, asisten, sekretaris DPRD,
kepala dinas, kepala badan, inspektur, dan direktur
rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang.
(3) Paraf hierarki pada Naskah Dinas Penugasan, Naskah
Dinas Korespondensi, dan Naskah Dinas khusus
ditempatkan pada lembar terakhir.
Pasal 47
(1) Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal
45 ayat (2) huruf b merupakan paraf pejabat sesuai
substansi tugasnya atau pejabat lain yang terlibat
pada masing-masing unit kerja yang berbentuk
matriks.
(2) Naskah Dinas yang materinya saling berkaitan antar
unit kerja, diparaf oleh unit pengolah dan unit lain
yang terkait sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang pada lembar terakhir.
- 18 -
Pasal 48
Bentuk paraf hierarki sebagaimana dimaksud dalam Pasal
46 ayat (1) dan paraf koordinasi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 47 ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang
Bupati ini.
Pasal 49
(1) Pemberian tanda tangan pada Naskah Dinas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 berfungsi
sebagai alat autentikasi dan verifikasi atas identitas
penandatanganan serta keautentikan,
keterpercayaan, dan keutuhan informasi.
(2) Tanda tangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Tanda Tangan Basah; atau
b. Tanda Tangan Elektronik.
(3) Pemberian tanda tangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat yang
berwenang.
Pasal 50
(1) Tanda Tangan Basah digunakan pada Naskah Dinas
dengan media rekam kertas.
(2) Tanda Tangan Elektronik digunakan pada Naskah
Dinas dengan media rekam elektronik.
Pasal 51
(1) Penulisan nama pejabat yang menandatangani
Naskah Dinas Pengaturan dan Naskah Dinas
Penetapan tidak menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat yang menandatangani
Naskah Dinas Penugasan, Naskah Dinas
Korespondensi, dan Naskah Dinas Khusus
menggunakan gelar, kecuali piagam, sertifikat, dan
surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan.
(3) Penulisan nama penanda tangan untuk pejabat selain
Kepala Daerah, Wakil Kepala Daerah, dan Sekretaris
Daerah menggunakan gelar, nomor induk pegawai
dan pangkat/golongan.
(4) Penulisan nama penanda tangan untuk penjabat,
penjabat sementara, pelaksana tugas, dan pelaksana
harian Kepala Daerah tidak menggunakan gelar,
nomor induk pegawai, dan pangkat/golongan.
(5) Penulisan nama penanda tangan untuk penjabat dan
pelaksana harian Sekretaris Daerah tidak
menggunakan gelar, nomor induk pegawai, dan
pangkat/golongan.
- 19 -
Pasal 52
Pemberian Tanda Tangan Elektronik pada Naskah Dinas
berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. Tanda Tangan Elektronik harus ditandai dalam
susunan dan bentuk kode quick response yang
disertai nama pejabat penandatangan dan nama
jabatan atau metode lain yang lain keabsahannya
dapat dibuktikan;
b. Naskah Dinas dengan Tanda Tangan Elektronik
didistribusikan kepada pihak yang berhak tanpa
harus dicetak;
c. pendistribusian sebagaimana dimaksud dalam huruf
b dapat melalui aplikasi umum bidang kearsipan
dinamis, media daring atau media luring;
d. menggunakan sertifikat elektronik yang dibuat oleh
penyelenggara sertifikat elektronik Indonesia;
e. Jangka waktu Tanda Tangan Elektronik pada media
rekam elektronik sebagai berikut:
1. Naskah Dinas untuk surat perintah perjalanan
dinas dibuat dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari
kerja sebelum pelaksanaan tugas/kegiatan dan
paling lambat pada hari pelaksanaan
tugas/kegiatan; dan
2. Naskah Dinas yang memerlukan Tanda Tangan
Elektronik yang karena suatu hal mengalami
keterlambatan, ditandatangan secara elektronik
paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja dari tanggal
surat.
f. penomoran Naskah Dinas dengan media rekam
elektronik dilakukan sebelum proses
penandatanganan.
Pasal 53
(1) Stempel digunakan pada Naskah Dinas dengan media
rekam kertas.
(2) Stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
digunakan pada Naskah Dinas dengan media rekam
elektronik.
Pasal 54
Stempel terdiri atas:
a. Stempel Jabatan Kepala Daerah;
b. Stempel Perangkat Daerah;
c. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah dan/atau
Badan Layanan Umum Daerah; dan
d. Stempel Pengamanan Naskah Dinas.
- 20 -
Pasal 55
Bentuk dan ukuran stempel tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
Pasal 56
Stempel yang digunakan untuk Naskah Dinas sangat
rahasia dan rahasia dapat menggunakan cap yang dicetak
timbul (emboss) tanpa menggunakan tinta dengan maksud
untuk menghindari pemalsuan.
Bagian Keduabelas
Amplop dan Map
Pasal 57
(1) Amplop Naskah Dinas terdiri atas:
a. Amplop Naskah Dinas Jabatan Kepala Daerah; dan
b. Amplop Naskah Dinas Perangkat Daerah.
(2) Bentuk Amplop Naskah Dinas yang digunakan untuk
pendistribusian Naskah Dinas dengan media rekam
kertas berbentuk persegi panjang.
(3) Ukuran amplop yang digunakan untuk
pendistribusian Naskah Dinas dengan media rekam
kertas dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
(4) Amplop Naskah Dinas Jabatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a menggunakan kertas
warna putih.
(5) Amplop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b menggunakan kertas
warna coklat.
Pasal 58
(1) Pada Amplop Naskah Dinas harus dicantumkan
alamat pengirim dan alamat tujuan.
(2) Alamat pengirim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memuat:
a. lambang negara berwarna kuning emas dan nama
jabatan, alamat yang dilengkapi dengan nama
kabupaten/kota dan nama provinsi, nomor
telepon, faksimile, pos-el, laman, dan kode pos di
bagian tengah atas untuk amplop Naskah Dinas
Jabatan Kepala Daerah.
b. logo daerah berwarna dan nama Pemerintah
Daerah, nama Perangkat Daerah yang
bersangkutan, alamat yang dilengkapi dengan
nama kabupaten/kota dan nama provinsi, nomor
telepon, faksimile, pos-el, laman, dan kode pos di
- 21 -
bagian tengah atas untuk amplop Naskah Dinas

Perangkat Daerah.
(3) Perbandingan huruf pada amplop Naskah Dinas
Perangkat Daerah antara tulisan nama Pemerintah
Daerah dan tulisan nama Perangkat Daerah adalah
3:4 dengan menggunakan huruf Arial.
(4) Bentuk dan susunan amplop Naskah Dinas
sebagaimana dimaksud pada Pasal 57 tercantum
Pasal 59
(1) Map sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 huruf k
terdiri atas:
a. Map Naskah Dinas Jabatan; dan
b. Map Naskah Dinas Perangkat Daerah.
(2) Ukuran, bentuk, dan warna map naskah dinas dapat
disesuaikan dengan kebutuhan.
Pasal 60
(1) Map Naskah Dinas Jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 52 ayat (1) huruf a terdiri atas:
a. Map Naskah Dinas Kepala Daerah;
b. Map Naskah Dinas Kepala Perangkat Daerah.
(2) Map Naskah Dinas Kepala Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a memuat lambang
negara berwarna kuning emas dan tulisan Kepala
Daerah menggunakan huruf Arial dengan ukuran
disesuaikan dan ditempatkan pada bagian tengah
atas secara simetris.
(3) Bentuk dan susunan Map Naskah Dinas Kepala
Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dan Map Naskah Dinas Kepala Perangkat Daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Bagian Ketigabelas
Naskah Dinas Bahasa Asing
Pasal 61
(1) Naskah Dinas dapat disusun dalam bahasa asing
dengan mengacu pada format Naskah Dinas
sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati ini.
(2) Penyebutan nama daerah tidak diterjemahkan ke
dalam bahasa asing.
- 22 -
Bagian Keempatbelas
Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat Naskah Dinas
Pasal 62
Perubahan Naskah Dinas merupakan mengubah bagian
tertentu dari Naskah Dinas yang dinyatakan dengan
lembar perubahan.
Pasal 63
Pencabutan Naskah Dinas dapat dilakukan karena Naskah
Dinas tersebut bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi,
sederajat, atau kebijakan yang baru ditetapkan.
Pasal 64
Pembatalan Naskah Dinas merupakan pernyataan bahwa
seluruh materi Naskah Dinas tidak diberlakukan lagi
melalui suatu pernyataan pembatalan dalam Naskah
Dinas yang baru.
Pasal 65
Ralat Naskah Dinas merupakan perbaikan yang dilakukan
terhadap sebagian materi Naskah Dinas melalui
pernyataan ralat dalam Naskah Dinas yang baru.
Pasal 66
(1) Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah,
dicabut, atau dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau
dibatalkan dengan Naskah Dinas yang setingkat atau
lebih tinggi.
(2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan,
pencabutan, dan pembatalan adalah pejabat yang
menandatangani Naskah Dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
(3) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani
Naskah Dinas.
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS
Pasal 67
Pengamanan Naskah Dinas paling sedikit memuat:
a. penentuan kategori klasifikasi keamanan dan akses
Naskah Dinas;
b. perlakuan terhadap Naskah Dinas berdasarkan
klasifikasi keamanan dan akses yang meliputi:
1. pemberian kode derajat klasifikasi keamanan
dan akses; dan
2. pemberian nomor seri pengaman atau security
printing.
- 23 -
3. pembuatan dan pengawasan Naskah Dinas yang

bersifat rahasia.
Pasal 68
Dalam rangka pengamanan Naskah Dinas pada media
rekam elektronik, aplikasi umum bidang kearsipan
dinamis memuat fitur pengamanan Naskah Dinas.
Pasal 69
Kategori klasifikasi keamanan untuk Naskah Dinas terdiri
atas:
a. sangat rahasia;
b. rahasia;
c. terbatas; dan
d. biasa/terbuka.
Pasal 70
Penentuan tingkat klasifikasi keamanan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 69 disesuaikan dengan kepentingan
dan substansi Naskah Dinas.
Pasal 71
(1) Hak akses terhadap Naskah Dinas yang berklasifikasi
sangat rahasia, rahasia, dan terbatas hanya diberikan
kepada pihak yang berwenang.
(2) Hak akses terhadap Naskah Dinas yang berklasifikasi
biasa/terbuka diberikan kepada pihak terkait.
Pasal 72
(1) Naskah Dinas dengan media rekam kertas diberikan
kode derajat pengamanan pada amplop dengan posisi
pada sebelah kiri atas Naskah Dinas.
(2) Dalam hal Naskah Dinas yang memiliki klasifikasi
keamanan sangat rahasia dan rahasia, menggunakan
amplop rangkap dua.
Pasal 73
Naskah Dinas dengan media rekam elektronik yang
memiliki klasifikasi keamanan sangat rahasia, rahasia,
dan terbatas dapat menggunakan sandi tertentu sesuai
dengan perkembangan teknologi.
Pasal 74
Kode derajat klasifikasi keamanan dan akses sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 67 huruf b angka 1 diberikan
dengan ketentuan sebagai berikut:
- 24 -
a. Naskah Dinas sangat rahasia diberikan kode ‘SR’

dengan menggunakan tinta warna merah;
b. Naskah Dinas rahasia diberikan kode ‘R’ dengan
menggunakan tinta warna merah;
c. Naskah Dinas terbatas diberikan kode ‘T’ dengan
menggunakan tinta hitam; dan
d. Naskah Dinas biasa diberikan kode ‘B’ dengan
menggunakan tinta hitam.
Pasal 75
(1) Pemberian nomor seri pengamanan pada Naskah Dinas
atau security printing sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 67 huruf b angka 2 memiliki tujuan untuk
menjamin keautentikan dan keterpercayaan informasi
pada Naskah Dinas.
(2) Pemberian nomor seri pengaman sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan
perkembangan teknologi.
Pasal 76
Penggunaan security printing pada Naskah Dinas dapat
dilakukan dengan metode sebagai berikut:
a. watermarks;
b. rosettes;
c. guilloche;
d. filter image;
e. anticopy;
f. microtext;
g. line width modulation;
h. relief motif;
i. invisible ink;
j. metode lain sesuai dengan perkembangan teknologi.
Pasal 77
Ketentuan mengenai metode security printing pada Naskah
Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 tercantum
Pasal 78
Pembuatan dan pengawasan Naskah Dinas yang bersifat
rahasia dilakukan oleh unit kerja yang mempunyai tugas
dan fungsi bidang ketatausahaan.
- 25 -
Pasal 79
Pembuatan nomor seri pengaman dan pencetakan
pengamanan dapat dikoordinasikan dengan lembaga
teknis terkait.
BAB V
PEJABAT PENANDATANGAN NASKAH DINAS
Pasal 80
(1) Kewenangan penandatanganan Naskah Dinas
merupakan hak, kewajiban, dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
Naskah Dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
(2) Kewenangan penandatanganan Naskah Dinas oleh
Kepala Daerah berlaku mutatis mutandis bagi
penjabat, penjabat sementara, pelaksana tugas, dan
pelaksana harian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Ketentuan mengenai kewenangan penandatanganan
Naskah Dinas tercantum dalam Lampiran yang
merupajan bagian tidak terpisahkan pada Peraturan
Bupati ini.
Pasal 81
(1) Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu
dapat melimpahkan kewenangan penandatanganan
Naskah Dinas kepada pejabat dibawahnya.
(2) Ketentuan mengenai pelimpahan kewenangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 82
Pengendalian Naskah Dinas meliputi kegiatan:
a. pengendalian Naskah Dinas masuk; dan
b. pengendalian Naskah Dinas keluar.
- 26 -
Bagian Kedua
Pengendalian Naskah Dinas Masuk
Pasal 83
Pengendalian Naskah Dinas masuk sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 82 huruf a dilaksanakan melalui
tahapan sebagai berikut:
a. unit penerima menindaklanjuti Naskah Dinas yang
diterima dengan cara mengagendakan,
mengklasifikasikan sesuai dengan sifat surat, dan
mendistribusikan ke unit pengelola.
b. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi Naskah Dinas dan arahan pimpinan; dan
c. unit tata usaha mengarsipkan Naskah Dinas masuk.
Pasal 84
Pengendalian Naskah Dinas masuk dengan media rekam
kertas dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. penerimaan;
b. pencatatan;
c. pengarahan; dan
d. penyampaian.
Pasal 85
Pada tahap penerimaan, Naskah Dinas masuk yang
diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan: sangat
rahasia (SR), rahasia (R), terbatas (T), dan biasa (B).
Pasal 86
(1) Pada tahap pencatatan, Naskah Dinas masuk yang
diterima dari petugas penerimaan yang telah
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi
keamanan.
(2) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan registrasi Naskah Dinas pada
sarana pengendalian Naskah Dinas.
(3) Sarana pengendalian Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dapat berupa:
a. buku agenda Naskah Dinas masuk;
b. kartu kendali; atau
c. takah.
(4) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling
sedikit memuat:
a. nomor urut;
b. tanggal penerimaan;
c. tanggal dan nomor Naskah Dinas;
d. asal Naskah Dinas;
- 27 -
e. isi ringkas Naskah Dinas;

f. unit kerja yang dituju; dan
g. keterangan.
Pasal 87
(1) Pengarahan Naskah Dinas masuk dengan klasifikasi
keamanan sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
disampaikan langsung kepada Unit Pengolah yang
dituju.
(2) Pengarahan Naskah Dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka,
membaca dan memahami keseluruhan isi dan
maksud Naskah Dinas untuk mengetahui Unit
Pengolah yang akan menindaklanjuti Naskah Dinas
tersebut.
Pasal 88
(1) Naskah Dinas masuk disampaikan kepada Unit
Pengolah sesuai dengan arahan dengan bukti
penyampaian Naskah Dinas.
(2) Bukti penyampaian sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) memuat informasi tentang:
a. nomor urut pencatatan;
b. tanggal dan nomor Naskah Dinas;
c. asal Naskah Dinas;
d. isi ringkas Naskah Dinas;
e. unit kerja yang dituju;
f. waktu penerimaan; dan
g. tandatangan dan nama penerima di Unit Pengolah.
(3) Bentuk bukti sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa:
a. bukti ekspedisi; atau
b. lembar tanda terima penyampaian.
Pasal 89
(1) Pengendalian Naskah Dinas masuk dengan media
rekam elektronik menggunakan Aplikasi Umum
Bidang Kearsipan Dinamis.
(2) Dalam rangka pengendalian Naskah Dinas masuk,
Aplikasi Umum Bidang Kearsipan Dinamis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
memuat fitur pencatatan riwayat, pengarahan
sesuai klasifikasi keamanan, dan penyampaian.
Pasal 90
(1) Dalam hal terdapat komunikasi kedinasan atau
Naskah Dinas dengan media rekam elektronik yang
diterima dari luar lingkungan instansi yang
- 28 -
ditujukan kepada pejabat tertentu di lingkungan

internal melalui akun media komunikasi dalam
jaringan pribadi atau kedinasan pegawai, harus
disampaikan kepada Unit Kearsipan untuk
dilakukan registrasi ke dalam Aplikasi Umum
Bidang Kearsipan Dinamis.
(2) Penyampaian komunikasi kedinasan atau Naskah
Dinas dengan media rekam elektronik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dapat dalam bentuk
tangkapan layar (capturing) atau salinan digital
(softfile).
Bagian Ketiga
Pengendalian Naskah Dinas Keluar
Pasal 91
(1) Pengendalian Naskah Dinas keluar sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 82 huruf b dilaksanakan
melalui tahapan sebagai berikut:
a. Naskah Dinas keluar yang telah ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal, dan stempel oleh unit tata usaha pada
masing-masing unit kerja; dan
b. Naskah Dinas keluar yang telah selesai diproses
diarsipkan pada unit tata usaha dan unit
pengelola.
(2) Pengendalian Naskah Dinas keluar lintas instansi
pemerintah atau pihak luar dilakukan satu pintu
melalui Sekretariat Daerah.
(3) Untuk mempercepat penyampaian tujuan surat, dapat
menambahkan tanda untuk perhatian yang disingkat
u.p. diikuti nama jabatan yang menindaklanjuti
dibawah nama jabatan yang dituju.
Pasal 92
Pengendalian Naskah Dinas keluar dengan media rekam
kertas dilaksanakan melaui tahapan sebagai berikut:
a. pencatatan;
b. penggandaan;
c. pengiriman; dan
d. penyimpanan.
Pasal 93
(1) Pada tahap pencatatan, Naskah Dinas keluar yang
dikirim harus diregistrasi pada sarana pengendalian
Naskah Dinas keluar.
(2) Sarana pengendalian Naskah Dinas keluar
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:
- 29 -
a. buku agenda Naskah Dinas keluar;

b. kartu kendali; dan
c. takah.
(3) Sarana pengendalian Naskah Dinas keluar
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
memuat:
a. nomor urut;
b. tanggal pengiriman;
c. tanggal dan nomor Naskah Dinas;
d. tujuan Naskah Dinas;
e. isi ringkas Naskah Dinas; dan
f. keterangan.
Pasal 94
(1) Penggandaan Naskah Dinas keluar dilakukan setelah
Naskah Dinas keluar ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang.
(2) Penggandaan Naskah Dinas keluar sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) yang memiliki kategori
klasifikasi keamanannya Sangat Rahasia (SR), Rahasia
(R), dan Terbatas (T) harus diawasi secara khusus oleh
petugas.
Pasal 95
(1) Naskah Dinas keluar yang akan dikirimkan oleh Unit
Pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan
mencantumkan alamat lengkap dan nomor Naskah
Dinas sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan.
(2) Khusus untuk Naskah Dinas dengan kategori
klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R),
dan Terbatas (T), Naskah Dinas dapat dimasukkan ke
dalam amplop kedua dengan hanya mencantumkan
alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas.
Pasal 96
(1) Penyimpanan Naskah Dinas keluar dilakukan oleh Unit
Pengolah melalui sarana pengendalian Naskah Dinas
dan pertinggal Naskah Dinas keluar.
(2) Pertinggal Naskah Dinas keluar sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diberkaskan menjadi satu
kesatuan dengan Naskah Dinas masuk sesuai dengan
klasifikasi arsip.
Pasal 97
(1) Pengendalian Naskah Dinas keluar dengan media
rekam elektronik menggunakan Aplikasi Umum Bidang
Kearsipan Dinamis.
- 30 -
(2) Dalam rangka pengendalian Naskah Dinas keluar,

Aplikasi Umum Bidang Kearsipan Dinamis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memuat
fitur pencatatan riwayat, pengiriman, dan
penyimpanan.
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 98
(1) Bupati melalui Sekretaris Daerah, Kepala Dinas
Perpustakaan dan Arsip Kabupaten Indramayu, Kepala
Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten
Indramayu bersama Kepala Bagian Organisasi
Sekretariat Daerah Kabupaten Indramayu melakukan
pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan
Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
(2) Kepala Perangkat Daerah melakukan pembinaan dan
pengawasan penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di
lingkungan kerjanya.
(3) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dimaksudkan membantu Bupati dalam melakukan
pembinaan Tata Naskah Dinas dengan mengacu
kepada Peraturan Bupati ini.
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 99
Dengan ditetapkannya Peraturan Bupati ini, maka
Peraturan Bupati Nomor 29.B Tahun 2014 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Indramayu sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Bupati Nomor 31.2 Tahun 2018
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati
Indramayu Nomor 29.B tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 100
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Indramayu.
- 31 -
Ditetapkan di Indramayu
Pada tanggal
Bupati Indramayu,
NINA AGUSTINA
Diundangkan di Indramayu
Pada tanggal
Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
AEP SURAHMAN
BERITA DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN NOMOR
- 32 -
LAMPIRAN
NOMOR TAHUN 2023
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS, KOP, STEMPEL, AMPLOP, MAP,

PARAF, KEWENANGAN PENANDATANGANAN DAN PELIMPAHAN
KEWENANGAN NASKAH DINAS
I. Susunan dan Bentuk Naskah Dinas

A. Naskah Dinas Pengaturan
1. Peraturan Daerah
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala peraturan daerah kabupaten terdiri dari:
a. Frasa Bupati Indramayu yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
b. Frasa Provinsi Jawa Barat yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
c. Frasa Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
d. Kata nomor dan tahun peraturan daerah, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.
e. Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf
kapital.
f. Nama peraturan daerah, yang ditulis dengan huruf kapital.
2. Pembukaan peraturan daerah, terdiri atas :

a. Frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, yang ditulis
b. Frasa Bupati Indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
c. Konsiderans
Bagian konsiderans peraturan daerah terdiri dari :
1. Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang
perlu ditetapkannya Peraturan Daerah;
2. Kata mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
peraturan perundang-undangan sebagai dasar
pembentukan Peraturan Daerah.
d. Frasa dengan persetujuan bersama, yang ditulis dengan
huruf awal kapital secara simetris.
e. Frasa DPRD Kabupaten Indramayu, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris.
f. Kata dan, yang ditulis secara simetris.
g. Frasa Bupati Indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
h. Kata memutuskan, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
i. Kata menetapkan ditepi kiri dengan huruf awal kapital
dikuti tanda baca titik dua, dan Frasa Peraturan Daerah
- 33 -
tentang dilanjut nama Peraturan Daerah, yang ditulis

dengan huruf kapital.
3. Isi peraturan daerah terdiri atas :

a. Pasal-pasal dan ayat-ayat;
b. Apabila materinya luas dapat dibagi dalam bab-bab,
bagian-bagian dan paragraf.
4. Kaki
Bagian kaki peraturan daerah terdiri atas :
a. Penyebutan tempat ditetapkan;
b. Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
c. Nama jabatan;
d. Tanda tangan bupati;
e. Nama jelas bupati tanpa gelar;
f. Stempel Jabatan.
5. Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis :

a. Diundangkan di … ;
b. Pada tanggal … ;
c. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
d. Tanda tangan sekretaris daerah;
e. Nama sekretaris daerah, tanpa gelar, pangkat dan NIP;
f. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
g. TAHUN … NOMOR …
6. Untuk salinan ditulis :

a. Salinan sesuai dengan aslinya;
b. KEPALA BAGIAN HUKUM;
c. Tanda tangan kepala bagian hukum
d. Nama pejabat, pangkat dan NIP.
7. Penandatanganan
a. Peraturan Daerah ditanda tangani oleh Bupati dengan
menggunakan kop naskah dinas dengan lambang negara
berwarna kuning emas;
b. Keabsahan salinan peraturan daerah dilakukan oleh
Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten
Indramayu.
8. Diakhir ditulis :
a. NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN
INDRAMAYU, PROVINSI JAWA BARAT : …
b. (NOMOR URUT PERDA) / ( TAHUN )
b) Bentuk/model naskah dinas peraturan daerah, sebagaimana

tertera pada halaman berikut:
- 34 -
Peraturan Daerah.
BUPATI INDRAMAYU
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN...
TENTANG
………………………………………………..
BUPATI INDRAMAYU,
Menimbang : a. bahwa …;
b. bahwa …;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
dan
BUPATI INDRAMAYU
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ……………………………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
(dan seterusnya)
Pasal ...
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Indramayu.
- 35 -
Pada tanggal ...
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA
Diundangkan di .......
pada tanggal ............
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
NAMA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN ... NOMOR...

NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU, PROVINSI
JAWA BARAT: …………..
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,
TTD
NAMA
Pangkat / Golongan
NIP.
- 36 -
2. Peraturan Bupati
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala peraturan bupati terdiri dari:
secara simetris.
c. Frasa Peraturan Bupati Indramayu, yang ditulis dengan
d. Kata nomor dan tahun peraturan daerah, yang ditulis
f. Judul Peraturan Bupati, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
2. Pembukaan peraturan bupati, terdiri atas :

b. Frasa Bupati Indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital,
c. Konsiderans
perlu ditetapkannya peraturan bupati;
pembentukan peraturan bupati.
d. Kata memutuskan, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
e. Kata menetapkan ditepi kiri dengan huruf awal kapital
dikuti tanda baca titik dua, dan Frasa Peraturan Bupati
tentang dilanjut nama Peraturan Bupati, yang ditulis
3. Isi peraturan bupati terdiri atas:

a. Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat;
4. Kaki
Bagian kaki peraturan bupati terdiri atas :
c. Nama jabatan;
d. Tanda tangan bupati;
e. Nama jelas bupati tanpa gelar;
f. Stempel Jabatan.

- 37 -
b. Pada tanggal …;
f. BERITA DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
6. Untuk salinan ditulis:

a. Salinan sesuai dengan aslinya;
b. KEPALA BAGIAN HUKUM;
c. Tanda tangan kepala bagian hukum
d. Nama pejabat, pangkat dan NIP.
7. Penandatanganan
a. Peraturan Bupati ditanda tangani oleh Bupati dengan
b. Keabsahan salinan Peraturan Bupati dilakukan oleh
Indramayu.
b) Bentuk/model naskah dinas peraturan bupati, sebagaimana
- 38 -
Peraturan Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
…………………………………………………..
BUPATI INDRAMAYU,
Menimbang : a. bahwa … ;
b. bahwa ... ;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. … ;
2. … ;
3. dan seterusnya
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG …………………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
Bagian Kesatu
…..
Paragraf 1
Pasal ...
BAB ...
Pasal ...
BAB ...
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
Pasal …
- 39 -
BAB ...
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Indramayu.
pada tanggal ...
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA
Diundangkan di ...
pada tanggal ...
NAMA

TAHUN ... NOMOR ...

TTD
NAMA
Pangkat/Golongan
NIP.
- 40 -
3. Peraturan DPRD
a) Susunan
1. Bagian kepala Peraturan DPRD terdiri dari:
a. Frasa Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten Indramayu yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
c. Frasa Peraturan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten Indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
d. Kata nomor dan tahun peraturan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
f. Judul Peraturan DPRD, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
2. Pembukaan peraturan DPRD, terdiri atas :

b. Frasa Pimpinan DPRD Kabupaten Indramayu, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
koma secara simetris.
c. Konsiderans
perlu ditetapkannya Peraturan DPRD;
pengeluaran Peraturan DPRD.
d. Kata memutuskan, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
e. Kata menetapkan ditepi kiri dengan huruf awal kapital
dikuti tanda baca titik dua, dan Frasa Peraturan DPRD
tentang dilanjut nama Peraturan DPRD, yang ditulis
3. Isi Peraturan DPRD terdiri atas :

a. Dirumusakan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat;
4. Kaki
Bagian kaki Peraturan DPRD terdiri atas :
c. Nama jabatan;
d. Tanda tangan Ketua atau Wakil Ketua;
e. Nama Ketua atau Wakil Ketua tanpa gelar;
f. Stempel DPRD.
- 41 -

b. Pada tanggal … ;
f. BERITA DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
6. Penandatanganan
a. Peraturan DPRD ditandatangani oleh ketua atau wakil
ketua dengan menggunakan kop naskah dinas dengan
lambang negara berwarna kuning emas;
b. Keabsahan salinan Peraturan DPRD dilakukan oleh
sekretaris DPRD.
b) Bentuk/model naskah dinas peraturan DPRD, sebagaimana

- 42 -
Peraturan DPRD.
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
…………………………………………………………………..
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU,
Menimbang : a. bahwa ...;

b. bahwa ...;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. ... ;
2. ... ;
3. dan seterusnya
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DPRD TENTANG...............................
BAB
KETENTUAN UMUM
Pasal
BAB II
...
Pasal ...
BAB...
(dan seterusnya)
Pasal...
BAB...
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
- 43 -
BAB ...
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan DPRD ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

DPRD ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Indramayu.
pada tanggal ...
KETUA DPRD (ATAU WAKIL KETUA

DPRD) KABUPATEN INDRAMAYU
NAMA
pada tanggal ...
NAMA
BERITA DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN ... NOMOR ...

SEKRETARIS DPRD
KABUPATEN INDRAMAYU,
TTD
NAMA
Pangkat/Golongan
NIP.
- 44 -
B. Naskah Dinas Penetapan

1. Keputusan Bupati
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala Keputusan Bupati terdiri dari:
secara simetris.
c. Frasa Keputusan Bupati Indramayu, yang ditulis dengan
d. Kata nomor dan tahun Keputusan Bupati, yang ditulis
f. Judul Keputusan Bupati, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
2. Pembukaan Keputusan Bupati, terdiri atas :

a. Frasa Bupati Indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital
b. Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan Bupati terdiri dari :
perlu ditetapkannya Keputusan Bupati;
penetapan Keputusan Bupati.
c. Kata memutuskan, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
d. Kata menetapkan ditepi kiri dengan huruf awal kapital
dikuti tanda baca titik dua.
3. Isi Keputusan Bupati terdiri atas :

a. Diktum KESATU, KEDUA, KETIGA dan seterusnya;
b. Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah
kata menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital.
4. Kaki
Bagian kaki Keputusan Bupati terdiri atas :
a. Nama tempat ditetapkan;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama jelas Bupati tanpa gelar;
e. Stempel Jabatan Kepala Daerah.
5. Penandatanganan
a. Keputusan Bupati ditanda tangani oleh Bupati dengan
- 45 -
b. Keabsahan salinan Keputusan Bupati dilakukan oleh

Indramayu.
b) Bentuk/model naskah dinas Keputusan Bupati, sebagaimana

- 46 -
Keputusan Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN BUPATI INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
………………………………………………..
BUPATI INDRAMAYU,
b. bahwa …;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
Memperhatikan : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …;
(dan seterusnya) : …;
KE…….. : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
pada tanggal ...
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA
TTD
NAMA
Pangkat/Golongan
NIP.
- 47 -
2. Keputusan DPRD
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala Keputusan DPRD terdiri dari:
a. Frasa Provinsi Jawa Barat yang ditulis dengan huruf
b. Frasa Keputusan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
c. Kata nomor dan tahun Keputusan Dewan Perwakilan
simetris.
d. Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf
e. Judul Keputusan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang
2. Pembukaan Keputusan DPRD, terdiri atas :

b. Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan DPRD terdiri dari :
perlu ditetapkannya Keputusan DPRD;
penetapan Keputusan DPRD.
secara simetris.
3. Isi Keputusan DPRD terdiri atas :

4. Kaki
Bagian kaki Keputusan DPRD terdiri atas :
c. Nama jabatan;
d. Tanda tangan Ketua atau Wakil Ketua tanpa menggunakan
gelar atau pangkat;
e. Stempel DPRD;
5. Penandatanganan
a. Keputusan DPRD ditanda tangani oleh Ketua DPRD atau
Wakil Ketua dengan menggunakan kop naskah dinas
dengan lambang negara berwarna kuning emas;
- 48 -
b. Keabsahan salinan Keputusan DPRD dilakukan oleh

Sekretaris DPRD.
b) Bentuk/model naskah dinas Keputusan DPRD, sebagaimana
- 49 -
Keputusan DPRD.

PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
………………………………………………………………………
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU,

b. bahwa …;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
2. …;
3. dan seterusnya
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …;
KE……. : Keputusan DPRD ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
pada tanggal ...
KETUA DPRD (ATAU WAKIL KETUA
DPRD) KABUPATEN INDRAMAYU,
NAMA
SEKRETARIS DPRD KABUPATEN INDRAMAYU,
NAMA
Pangkat/Golongan
NIP.
- 50 -
3. Keputusan Pimpinan DPRD

a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala Keputusan Pimpinan DPRD terdiri dari:
Kabupaten Indramayu yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
c. Frasa Keputusan Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
d. Kata nomor dan tahun Keputusan Pimpinan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, yang ditulis dengan huruf
f. Judul Keputusan Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
2. Pembukaan Keputusan Pimpinan DPRD, terdiri atas :

b. Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan Pimpinan DPRD terdiri
dari:
perlu ditetapkannya Keputusan Pimpinan DPRD;
2. Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
penetapan Keputusan Pimpinan DPRD.
3. Kata Memperhatikan jika diperlukan.
secara simetris.
3. Isi Keputusan Pimpinan DPRD terdiri atas :

4. Kaki
Bagian kaki Keputusan Pimpinan DPRD terdiri atas :
c. Nama jabatan;
d. Tanda tangan;
e. Stempel;
- 51 -
5. Penandatanganan
a. Keputusan Pimpinan DPRD ditanda tangani oleh Pimpinan
DPRD dengan menggunakan kop naskah dinas dengan
lambang negara berwarna kuning emas;
b. Keabsahan salinan Keputusan Pimpinan DPRD dilakukan
oleh Sekretaris DPRD.
b) Bentuk/model naskah dinas Keputusan Pimpinan DPRD,
sebagaimana tertera pada halaman berikut:
- 52 -
Keputusan Pimpinan DPRD.

PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
…………………………………………………………………
PIMPINAN DPRD KABUPATEN INDRAMAYU,

b. bahwa …;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
2. …;
3. dan seterusnya
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …;
KE……. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ...
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN

RAKYAT DAERAH KABUPATEN
INDRAMAYU,
Ketua,
NAMA
NAMA
Pangkat/Golongan
NIP.
- 53 -
4. Keputusan Badan Kehormatan DPRD

a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala Keputusan Badan Kehormatan DPRD terdiri
dari:
a. Frasa Ketua Badan Kehormatan DPRD Kabupaten
Indramayu yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
c. Frasa Keputusan Badan Kehormatan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Indramayu, yang ditulis dengan huruf
d. Kata nomor dan tahun Keputusan Badan Kehormatan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang ditulis dengan
f. Judul Keputusan Badan Kehormatan Dewan Perwakilan
simetris.
2. Pembukaan Keputusan Badan Kehormatan DPRD, terdiri atas:

a. Frasa Ketua Badan Kehormatan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kabupaten Indramayu, yang ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma secara
simetris.
b. Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan Badan Kehormatan DPRD
terdiri dari:
perlu ditetapkannya Keputusan Pimpinan DPRD;
2. Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
penetapan Keputusan Pimpinan DPRD.
3. Kata Memperhatikan jika diperlukan.
secara simetris.
3. Isi Keputusan Badan Kehormatan DPRD terdiri atas :

4. Kaki
Bagian kaki Keputusan Badan Kehormatan DPRD terdiri atas:
c. Nama jabatan;
- 54 -
d. Tanda tangan Ketua Badan Kehormatan DPRD tanpa

gelar dan pangkat;
e. Stempel;
5. Penandatanganan
a. Keputusan Badan Kehormatan DPRD ditanda tangani oleh
Ketua Badan Kehormatan DPRD dengan menggunakan kop
naskah dinas dengan lambang negara berwarna kuning
emas;
b. Keabsahan salinan Keputusan Badan Kehormatan DPRD
dilakukan oleh Sekretaris DPRD.
b) Bentuk/model naskah dinas Keputusan Badan Kehormatan
DPRD, sebagaimana tertera pada halaman berikut:
- 55 -
Keputusan Badan Kehormatan DPRD.
KETUA BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN INDRAMAYU
PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR .... TAHUN ....
TENTANG
……………………………………………….
KETUA BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN INDRAMAYU,
b. bahwa …;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
2. …;
3. dan seterusnya
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : …;
KEDUA : …;
(dan seterusnya) : ….
pada tanggal ...
KETUA BADAN KEHORMATAN

DPRD KABUPATEN INDRAMAYU,
NAMA

TTD
NAMA
Pangkat/Golongan
NIP.
- 56 -
C. Naskah Dinas Penugasan

1. Surat Perintah
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari:
a. kop surat perintah berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau
Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah, dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) surat perintah yang ditandatangani oleh bupati, wakil
bupati, sekretaris daerah atas nama bupati
menggunakan kop naskah dinas jabatan.
2) surat perintah yang ditandatangani oleh kepala
perangkat daerah atas nama bupati menggunakan kop
naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
3) surat perintah yang ditandatangani oleh kepala
perangkat daerah atau atas nama kepala perangkat
daerah atau pejabat dalam lingkup perangkat daerah
yang diberi pelimpahan atas wewenang jabatannya
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah
yang bersangkutan.
b. kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
c. nomor, berada di bawah surat perintah.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a. Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
perintah; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat perintah tersebut;
b. Diktum dimulai dengan kata memberi perintah, secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri disertai nama dan
jabatan pagawai yang mendapat tugas;
c. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk yang berisi
tentang tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian kaki surat perintah ditempatkan di sebelah kanan
bawah yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal surat perintah;
b. nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal kata, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menugasi, apabila
menggunakan tanda tangan elektronik maka penempatan
tanda tangan elektronik disesuaikan dengan peletakan
tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk surat
perintah;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
perintah, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal kata; dan
- 57 -
e. stempel jabatan atau stempel perangkat daerah.

b) Bentuk/model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera
pada halaman berikut:
A. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT PERINTAH
NOMOR ……………………………….
Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………………;
b bahwa………………………………………………………………………;
Dasar : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
Memberi Perintah
Kepada : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
3. …………………………………………………………………………...…;
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
3. …………………………………………………………………………...…;
4. dan seterusnya.
Indramayu, Tanggal
Bupati Indramayu,
Nama
Jl. Mayjen Sutoyo Nomor 1/E Indramayu 45212, Jawa Barat

Telepon (0234) 272205, 272327, Faksimile (0234) 272797, Laman indramayukab.go.id
- 58 -
B. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Wakil Bupati.
WAKIL BUPATI INDRAMAYU
SURAT PERINTAH
NOMOR ……………………………….
b bahwa………………………………………………………………………;
Dasar : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
Memberi Perintah
Kepada : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
3. …………………………………………………………………………...…;
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
3. …………………………………………………………………………...…;
4. dan seterusnya.
Indramayu, Tanggal
Wakil Bupati Indramayu,
Nama

- 59 -
C. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama

Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
SURAT PERINTAH
NOMOR ……………………………….
b bahwa………………………………………………………………………;
Dasar : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
Memberi Perintah
Kepada : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
3. …………………………………………………………………………...…;
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
3. …………………………………………………………………………...…;
4. dan seterusnya.
Indramayu, Tanggal
a.n. Bupati Indramayu,

Sekretaris Daerah,
Nama

Telepon (0234) 272205, 272327, Faksimile (0234) 272797 Laman indramayukab.go.id
- 60 -
D. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas nama
Bupati.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ……………………………….
b bahwa………………………………………………………………………;
Dasar : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
Memberi Perintah
Kepada : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
3. …………………………………………………………………………...…;
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
3. …………………………………………………………………………...…;
4. dan seterusnya.
Indramayu, Tanggal
Kepala Perangkat Daerah,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 61 -
E. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
SURAT PERINTAH
NOMOR ……………………………….
b bahwa………………………………………………………………………;
Dasar : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
Memberi Perintah
Kepada : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
3. …………………………………………………………………………...…;
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. …………………………………………………………………………...…;
2. …………………………………………………………………………...…;
3. …………………………………………………………………………...…;
4. dan seterusnya.
Indramayu, Tanggal
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 62 -
2. Surat Tugas
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat tugas terdiri dari:
a. kop surat tugas berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau
sebagai berikut:
1) surat tugas yang ditandatangani oleh bupati, wakil
2) surat tugas yang ditandatangani oleh kepala perangkat
daerah atas nama bupati menggunakan kop naskah
dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
3) surat tugas yang ditandatangani oleh kepala perangkat
daerah atau atas nama kepala perangkat daerah atau
pejabat dalam lingkup perangkat daerah yang diberi
pelimpahan atas wewenang jabatannya menggunakan
kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan.
b. kata surat tugas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
c. nomor, berada di bawah surat tugas.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a. Konsiderans meliputi dasar yang memuat ketentuan yang
dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah tersebut;
b. Diktum dimulai dengan kata memberi tugas, secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri disertai nama,
pangkat/golongan, NIP dan jabatan pagawai yang
mendapat tugas;
c. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk yang berisi
tentang tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian kaki surat tugas ditempatkan di sebelah kanan bawah
yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal surat tugas;
tugas;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
kata; dan
- 63 -
b) Bentuk/model naskah dinas surat tugas, sebagaimana tertera

A. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT TUGAS
NOMOR ……………………………….
Dasar : ....................................................................................................... ;
....................................................................................................... ;
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ..........................................................................

Pangkal/Gol : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
2. Nama : ..........................................................................
Pangkal/Gol : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Untuk : 1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
Indramayu, Tanggal
Bupati Indramayu,
Nama

- 64 -
B. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Wakil Bupati.
SURAT TUGAS
NOMOR ……………………………….
Dasar : ....................................................................................................... ;
....................................................................................................... ;
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ..........................................................................

Pangkal/Gol : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
2. Nama : ..........................................................................
Pangkal/Gol : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Untuk : 1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
Indramayu, Tanggal
Nama

- 65 -
C. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
SURAT TUGAS
NOMOR ……………………………….
Dasar : ....................................................................................................... ;
....................................................................................................... ;
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ..........................................................................

Pangkal/Gol : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
2. Nama : ..........................................................................
Pangkal/Gol : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Untuk : 1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
Indramayu, Tanggal

Sekretaris Daerah,
Nama

Telepon (0234) 272205, 272327, Faksimile (0234) 272797, Laman Laman indramayukab.go.id
- 66 -
D. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas nama
Bupati.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
SURAT TUGAS
NOMOR ……………………………….
Dasar : ....................................................................................................... ;
....................................................................................................... ;
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ..........................................................................

Pangkal/Gol : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
2. Nama : ..........................................................................
Pangkal/Gol : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Untuk : 1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
Indramayu, Tanggal
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 67 -
E. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
SURAT TUGAS
NOMOR ……………………………….
Dasar : ....................................................................................................... ;
....................................................................................................... ;
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ..........................................................................

Pangkal/Gol : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
2. Nama : ..........................................................................
Pangkal/Gol : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Untuk : 1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
Indramayu, Tanggal
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 68 -
3. Surat Perjalanan Dinas
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Lembar ke : .......................
Kode No. : .......................
Nomor : .......................
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran
2 Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkut yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di c.
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Kode Rekening b.
10 Keterangan lain-lain
* coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Indramayu

Tanggal ………………………
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran
(…………………………)
NIP
- 69 -
Belakang.
I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala…
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(………………..)
NIP.
II Tiba : ………….. Tiba : …………..
Pada Tanggal : ………….. Pada Tanggal : …………..
Kepala : ………….. Kepala : …………..
(……………..) (……………..)
NIP. NIP.
III Tiba : ………….. Tiba : …………..
Kepala : ………….. Kepala : …………..
(……………..) (……………..)
NIP. NIP.
IV Tiba : ………….. Tiba : …………..
Kepala : ………….. Kepala : …………..
(……………..) (……………..)
NIP. NIP.
V Tiba : ………….. Tiba : …………..
Kepala : ………….. Kepala : …………..
(……………..) (……………..)
NIP. NIP.
VI Tiba : ………….. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : ………….. perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
Kepala : ………….. perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
(……………..)
NIP.
VII Catatan Lain-lain
VIII PERHATIAN:
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD,
pejabat/pegawai/pihak lain yang melakukan perjalan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
- 70 -
D. Naskah Dinas Korespondensi Internal

1. Nota Dinas
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari:
a. kop nota dinas berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah, dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) nota dinas yang ditandatangani oleh Bupati, Wakil
Bupati, dan Sekretaris Daerah atas nama Bupati
2) nota dinas yang ditandatangani oleh kepala perangkat
bersangkutan.
b. kata nota dinas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c. kata Yth., yang ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik;
d. kata Dari, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
e. kata Tembusan, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
f. kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
g. kata Nomor, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
h. kata Sifat, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
i. kata Lampiran, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
j. kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka,
isi, dan penutup yang singkat, padat, dan jelas.
3. Kaki
a. Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat, dan tembusan (jika perlu). Apabila menggunakan
tanda tangan elektronik maka penempatan tanda tangan
elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda tangan
pada contoh susunan dan bentuk nota dinas;
b. Nota Dinas tidak perlu dibubuhi stempel.
b) Bentuk/model naskah dinas nota dinas, sebagaimana tertera

- 71 -
1) Nota Dinas yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
NOTA DINAS
Yth. : .................................................................................
Dari : .................................................................................
Tembusan : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Nomor : .................................................................................
Sifat : .................................................................................
Lampiran : .................................................................................
Hal : .................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
Indramayu, Tanggal
Bupati Indramayu,
Nama

- 72 -
2) Nota Dinas yang ditandatangani oleh Wakil Bupati.
NOTA DINAS
Yth. : .................................................................................
Dari : .................................................................................
Tembusan : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Nomor : .................................................................................
Sifat : .................................................................................
Lampiran : .................................................................................
Hal : .................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
Indramayu, Tanggal
Nama

- 73 -
3) Nota Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
NOTA DINAS
Yth. : .................................................................................
Dari : .................................................................................
Tembusan : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Nomor : .................................................................................
Sifat : .................................................................................
Lampiran : .................................................................................
Hal : .................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
Indramayu, Tanggal

Sekretaris Daerah,
Nama

- 74 -
4) Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas nama
Bupati.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
NOTA DINAS
Yth. : .................................................................................
Dari : .................................................................................
Tembusan : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Nomor : .................................................................................
Sifat : .................................................................................
Lampiran : .................................................................................
Hal : .................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
Indramayu, Tanggal
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 75 -
5) Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
NOTA DINAS
Yth. : .................................................................................
Dari : .................................................................................
Tembusan : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Nomor : .................................................................................
Sifat : .................................................................................
Lampiran : .................................................................................
Hal : .................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................
Indramayu, Tanggal
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 76 -
2. Memo
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala memo terdiri dari:
a. kop memo berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau Kop
sebagai berikut:
1) memo yang ditandatangani oleh Bupati atau Wakil
Bupati, menggunakan kop naskah dinas jabatan.
2) memo yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan
perangkat daerah menggunakan kop naskah dinas
perangkat daerah yang bersangkutan.
b. kata memo, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c. kata Yth., yang ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik dua (:);
d. kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan
tanda baca titik dua (:).
2. Batang Tubuh
a. Bagian batang tubuh memo terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup yang singkat, padat, dan jelas; dan
b. Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan.
3. Kaki
a. nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun dibuatnya memo;
b. nama jabatan pejabat yang menandatangani memo ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal kata dan
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
c. tanda tangan pejabat, apabila menggunakan tanda tangan
elektronik maka penempatan tanda tangan elektronik
disesuaikan dengan peletakan tanda tangan pada contoh
susunan dan bentuk memo;
d. tembusan (jika perlu), berada pada sisi kiri bawah margin
dan diikuti dengan tanda baca titik dua (:); dan
e. memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat memo.
b) Bentuk/model naskah dinas memo, sebagaimana tertera pada

halaman berikut:
- 77 -
A. Memo yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
MEMO
Yth. : ...........................................................................................................
Hal : ...........................................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................
Indramayu, Tanggal, Bulan

dan Tahun
Bupati Indramayu,
Nama

- 78 -
B. Memo yang ditandatangani oleh Wakil Bupati.
MEMO
Yth. : ...........................................................................................................
Hal : ...........................................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................
Indramayu, Tanggal,
Bulan dan Tahun
Nama

- 79 -
C. Memo yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
MEMO
Yth. : ...........................................................................................................
Hal : ...........................................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................
Indramayu, Tanggal,
Bulan dan Tahun
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 80 -
3. Disposisi
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala disposisi terdiri dari:
a. kop disposisi berupa kop naskah dinas jabatan atau kop
naskah dinas perangkat daerah;
b. kata lembar disposisi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
c. surat dari;
d. nomor surat;
e. tanggal surat;
f. diterima tanggal;
g. nomor Agenda;
h. sifat;
i. hal;
j. diteruskan kepada;
k. catatan.
2. Batang Tubuh
a. Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar
lembar naskah;
b. Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. Kaki
Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf beserta nama
yang memberi disposisi beserta tanggalnya.
b) Bentuk/model naskah dinas disposisi, sebagaimana tertera pada

halaman berikut:
- 81 -
A. Lembar Disposisi oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
.L E M B A R DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
…………………......….... Tanggapan dan Saran

....................................... Proses lebih lanjut
....................................... Koordinasi/konfirmasi
Dan seterusnya ...................... ...........................................
...........................................
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Jelas
- 82 -
B. Lembar Disposisi di Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
.L E M B A R DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
…………………......….... Tanggapan dan Saran

....................................... Proses lebih lanjut
....................................... Koordinasi/konfirmasi
Dan seterusnya ...................... ...........................................
...........................................
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Jelas
- 83 -
E. Naskah Dinas Korepondensi Eksternal

Surat Dinas
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari:
a. kop surat dinas berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau
sebagai berikut:
1) surat dinas yang ditandatangani oleh Bupati, Wakil
2) surat dinas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah atas nama Bupati menggunakan kop naskah
dinas perangkat daerah bersangkutan.
3) surat dinas yang ditandatangani oleh kepala perangkat
bersangkutan.
b. tempat dan tanggal pembuatan surat dinas, yang diketik
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
c. nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
d. kata Yth., yang ditulis di bawah Hal, diikuti dengan nama
jabatan yang dikirimi surat; dan
e. kata di yang diikuti alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka,
isi, dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari:
a. nama jabatan, yang ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri tanda baca koma;
b. tanda tangan pejabat, apabila menggunakan tanda tangan
susunan dan bentuk surat dinas;
c. nama lengkap pejabat/penanda tangan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital;
d. stempel jabatan atau stempel perangkat daerah, yang
digunakan sesuai dengan ketentuan; dan
e. tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima
(jika ada).
b) Bentuk/model naskah dinas surat dinas, sebagaimana tertera

- 84 -
A. Surat Dinas yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
Indramayu, Tanggal, Bulan dan Tahun
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth. .................................
..........................................
di
..........................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Bupati Indramayu,
Nama

- 85 -
B. Surat Dinas yang ditandatangani oleh Wakil Bupati.
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth. .................................
..........................................
di
..........................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Nama

- 86 -
C. Surat Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth. .................................
..........................................
di
..........................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Sekretaris Daerah,
Nama

- 87 -
D. Surat Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas nama
Bupati.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth. .................................
..........................................
di
..........................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 88 -
E. Surat Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth. .................................
..........................................
di
..........................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 89 -
F. Naskah Dinas Khusus

1. Instruksi
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari:
a. kop instruksi berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah;
b. kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c. nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d. kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
e. judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
f. nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
2. Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
a. kata Menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi; dan
b. kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
3. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi instruksi.
4. Kaki
Bagian kaki instruksi ditempatkan di sebelah kiri bawah, yang
terdiri dari:
a. tempat (kota sesuai dengan alamat lembaga) dan tanggal
penetapan instruksi;
b. nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi, apabila
menggunakan tanda tangan elektronik disesuaikan dengan
peletakan tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk
instruksi;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar; dan
b) Bentuk/model naskah dinas instruksi, sebagaimana tertera pada

halaman berikut:
- 90 -
Instruksi.
BUPATI INDRAMAYU
INSTRUKSI BUPATI INDRAMAYU
NOMOR …………………………….
TENTANG
……………………………………….
BUPATI INDRAMAYU
Dalam rangka ..........................................................................................................
...............................................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ................................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ................................................................................................................
4. ................................................................................................................
Untuk :
KESATU : ...................................................................................................................
KEDUA : ...................................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ...........................
Bupati Indramayu
Nama

- 91 -
2. Surat Edaran
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari:
a. kop surat edaran berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau
Kop Naskah dinas Perangkat Daerah, dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) surat edaran yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil
2) surat edaran yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
3) surat edaran yang ditandatangani oleh kepala perangkat
daerah atau atas nama kepala perangkat daerah
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan.
b. kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi
surat edaran;
c. tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah kop
surat edaran, ditulis dengan huruf kapital serta nomor
surat edaran di bawahnya secara simetris;
d. kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat
edaran ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
e. rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah kata tentang.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran dituangkan/dirumuskan
dalam bentuk uraian yang terdiri dari:
a. Latar belakang tentang perlunya dibuat surat edaran;
b. Maksud dan tujuan dibuatnya surat edaran;
c. Ruang lingkup diberlakukannya surat edaran;
d. Peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain
yang menjadi dasar pembuatan surat edaran; dan
e. Isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak;
f. Penutup.
3. Kaki
Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan yang
terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat penanda tangan, apabila
edaran;
d. nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital; dan
- 92 -
b) Bentuk/model naskah dinas surat edaran, sebagaimana tertera

A. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
Yth. 1. ..............................................
2. ..............................................
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN
NOMOR ……. TAHUN …….
TENTANG
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
pada tanggal ..................
Bupati Indramayu
Nama

- 93 -
B. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Wakil Bupati atas nama Bupati.
Yth. 1. ..............................................
2. ..............................................
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN
TENTANG
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
pada tanggal ..................
a.n. Bupati Indramayu
Wakil Bupati Indramayu
Nama

- 94 -
C. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
Yth. 1. ..............................................
2. ..............................................
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN
TENTANG
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
pada tanggal ..................
Sekretaris Daerah
Nama

- 95 -
D. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas nama
Bupati.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Yth. 1. ..............................................
2. ..............................................
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN
TENTANG
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
pada tanggal ..................
Kepala Perangkat Daerah
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 96 -
3. Surat Kuasa
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
a. kop surat kuasa berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau
sebagai berikut:
1) surat kuasa yang ditandatangani oleh bupati
2) surat kuasa yang ditandatangani oleh kepala perangkat
daerah menggunakan kop naskah dinas perangkat
daerah yang bersangkutan.
b. judul surat kuasa; dan
c. nomor surat kuasa.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3. Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan
para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai sesuai
dengan peraturan perundang-undagan. Apabila menggunakan
tanda tangan elektronik maka penempatan tanda tangan
elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda tangan pada
contoh susunan dan bentuk surat kuasa.
b) Bentuk/model naskah dinas surat kuasa, sebagaimana tertera

- 97 -
Surat Kuasa.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT KUASA
NOMOR ……………………
Yang bertandatangan dibawah ini :

nama : ....................................................................................................
jabatan : ....................................................................................................
alamat : ....................................................................................................
memberi kuasa kepada
nama : ....................................................................................................
jabatan : ....................................................................................................
alamat : ....................................................................................................
untuk ................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Nama Jabatan, Bupati Indramayu,
Materai
Nama Nama
Pangkat
NIP

- 98 -
4. Berita Acara
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a. kop berita acara berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau
sebagai berikut:
1) berita acara yang ditandatangani oleh bupati/wakil
bupati menggunakan kop naskah dinas jabatan.
2) berita acara yang ditandatangani oleh kepala perangkat
bersangkutan.
b. judul berita acara; dan
c. nomor berita acara.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a. tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
b. substansi berita acara;
c. keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d. penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat
dengan sebenar-benarnya.
3. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi.
b) Bentuk/model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera

- 99 -
A. Berita Acara yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
BERITA ACARA
NOMOR : …………………
Pada hari ini, ………..., tanggal ……….…, bulan …..…, tahun ……, kami masing-masing:
1. ……………………………………………………… yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama (memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan alamat)
2. ……………………………………………., selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah
melaksanakan
3. …………………………………………………………………………………………………….
4. dan seterusnya.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……. untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di Indramayu
Pihak Kedua Pihak Pertama
Bupati Indramayu,
Nama Nama
Pangkat/Golongan
NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP

- 100 -
B. Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
BERITA ACARA
NOMOR : …………………
Pada hari ini, ………..., tanggal ……….…, bulan …..…, tahun ……, kami masing-masing:
1. ……………………………………………………… yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama (memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan alamat)
2. ……………………………………………., selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah
melaksanakan
3. …………………………………………………………………………………………………….
4. dan seterusnya.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……. untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di Indramayu
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Perangkat
Daerah,
Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 101 -
5. Surat Keterangan
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a. kop berita acara berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau
sebagai berikut:
1) surat keterangan yang ditandatangani oleh bupati,
wakil bupati, sekretaris daerah atas nama bupati
2) surat keterangan yang ditandatangani oleh kepala
3) surat keterangan yang ditandatangani oleh kepala
yang bersangkutan.
b. judul surat keterangan; dan
c. nomor surat keterangan.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang
seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi
bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah. Apabila
tanda tangan elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda
tangan pada contoh susunan dan bentuk surat keterangan.
b) Bentuk/model naskah dinas surat keterangan, sebagaimana

- 102 -
A. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………

nama : ....................................................................................................
jabatan : Bupati Indramayu
dengan ini menerangkan bahwa:

nama : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
pangkat/golongan : ....................................................................................................
jabatan : ....................................................................................................
dan seterusnya
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Bupati Indramayu,
Nama

- 103 -
B. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Wakil Bupati.
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………

nama : ....................................................................................................
jabatan : Wakil Bupati Indramayu

nama : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
jabatan : ....................................................................................................
dan seterusnya
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Nama

- 104 -
C. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama

Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………

nama : ....................................................................................................
jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Indramayu

nama : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
jabatan : ....................................................................................................
dan seterusnya
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Sekretaris Daerah,
Nama

- 105 -
D. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas

nama Bupati.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………

nama : ....................................................................................................
jabatan : Kepala ........................................................................................

nama : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
jabatan : ....................................................................................................
dan seterusnya
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 106 -
E. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………

nama : ....................................................................................................
jabatan : Kepala ........................................................................................

nama : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
jabatan : ....................................................................................................
dan seterusnya
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 107 -
6. Surat Pengantar
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a. kop surat pengantar berupa Kop Naskah Dinas Perangkat
Daerah;
b. nomor;
c. tanggal;
d. nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e. tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
a. nomor urut;
b. jenis yang dikirim;
c. banyaknya naskah/barang; dan
d. keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a. pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
1) nama jabatan pembuat pengantar;
2) tanda tangan;
3) nama dan NIP; dan
4) stempel jabatan atau stempel perangkat daerah.
b. penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:

1) nama jabatan penerima;
2) tanda tangan;
3) nama dan NIP;
4) stempel jabatan atau stempel perangkat daerah;
5) nomor telepon/faksimile; dan
6) tanggal penerimaan.
Apabila menggunakan tanda tangan elektronik maka
penempatan tanda tangan elektronik disesuaikan dengan
surat pengantar.
b) Bentuk/model naskah dinas surat pengantar, sebagaimana tertera

- 108 -
Surat Pengantar.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Yth. ..........................................
..........................................
di
..........................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………………
Naskah Dinas/Barang yang

No. Banyaknya Keterangan
dikirimkan
Diterima tanggal ………….

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP NIP
Nomor telepon …………….

- 109 -
7. Pengumuman
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a. kop pengumuman berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau
sebagai berikut:
1) pengumuman yang ditandatangani oleh bupati, wakil
2) pengumuman yang ditandatangani oleh kepala
3) pengumuman yang ditandatangani oleh kepala
yang bersangkutan.
b. tulisan pengumuman dicantumkan di bawah kop
pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
c. kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
d. rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pengumuman terdiri dari:
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
dan
c. pemberitahuan tentang hal tertentu.
3. Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang
terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan, apabila
tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk
pengumuman;
d. nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital; dan
- 110 -
b) Bentuk/model naskah dinas pengumuman, sebagaimana tertera

A. Pengumuman yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
PENGUMUMAN
NOMOR ……………………
TENTANG
…………………………………………
…………………………………………
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................
Dikeluarkan di Indramayu
Pada Tanggal……………
Bupati Indramayu,
Nama

- 111 -
B. Pengumuman yang ditandatangani oleh Wakil Bupati.
PENGUMUMAN
NOMOR ……………………
TENTANG
…………………………………………
…………………………………………
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................
Pada Tanggal ...................
Nama

- 112 -
C. Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
PENGUMUMAN
NOMOR ……………………
TENTANG
…………………………………………
…………………………………………
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................
Pada Tanggal ...................
Sekretaris Daerah,
Nama

- 113 -
D. Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas nama

Bupati.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
PENGUMUMAN
NOMOR ……………………
TENTANG
…………………………………………
…………………………………………
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................
Pada Tanggal ...................
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 114 -
E. Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
PENGUMUMAN
NOMOR ……………………
TENTANG
…………………………………………
…………………………………………
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................
Pada Tanggal ...................
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 115 -
8. Laporan
a) Susunan
1. Kepala
a. Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b. Kop laporan berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah, dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) laporan yang ditandatangani oleh bupati/wakil bupati
2) laporan yang ditandatangani oleh kepala perangkat
kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
a. Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud
dan tujuan, serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
b. Materi laporan, yang terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dah hal
lain yang perlu dilaporkan;
c. Kesimpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan
pertimbangan; dan
d. Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat
harapan/permintaan arahan/ucapan terima kasih.
3. Kaki
Bagian kaki laporan ditempatkan di sebelah kanan, yang
terdiri dari:
a. tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b. nama jabatan pejabat pembuat laporan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan, apabila
tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk laporan;
d. nama lengkap, yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
b) Bentuk/model naskah dinas laporan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut:
- 116 -
A. Laporan yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
LAPORAN
TENTANG
……………………………….
……………………………….
A. Pendahuluan
1. Umum/latar belakang
2. Landasan Hukum
3. Maksud dan Tujuan
B. Kegiatan yang dilaksanakan
C. Hasil yang dicapai
D. Kesimpulan dan Saran
E. Penutup
Dibuat di Indramayu
Pada tanggal ....................
Bupati Indramayu,
Nama

- 117 -
B. Laporan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
LAPORAN
TENTANG
……………………………….
……………………………….
A. Pendahuluan
1. Umum/latar belakang
2. Landasan Hukum
3. Maksud dan Tujuan
B. Kegiatan yang dilaksanakan
C. Hasil yang dicapai
D. Kesimpulan dan Saran
E. Penutup
Dibuat di Indramayu
Pada tanggal ....................
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 118 -
9. Telaahan Staf
a) Susunan
1. Kepala
a. Kop telaahan staf menggunakan kop naskah dinas
perangkat daerah.
b. Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
1. judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
2. Yth., di isi pejabat yang menerima telaahan staf;
3. Dari, di isi nama jabatan pembuat telaahan staf;
4. Tanggal, di isi tanggal pembuatan telaahan staf;
5. Lampiran, di isi jumlah lampiran dalam telaahan staf;
6. Hal, di isi perihal mengenai telaahan staf.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
a. Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b. Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
c. Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan persoalan;
d. Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
e. Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
f. Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
3. Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:
a. nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
b. tanda tangan, apabila menggunakan tanda tangan
susunan dan bentuk telaahan staf;
c. nama lengkap; dan
d. daftar lampiran (jika diperlukan).
b) Bentuk/model naskah dinas telaahan staf, sebagaimana tertera

- 119 -
Telaahan Staf.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
TELAAHAN STAF
Yth. : ...........................................................................................................
Dari : ...........................................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................................
Nomor : ...........................................................................................................
Lampiran : ...........................................................................................................
Hal : ...........................................................................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 120 -
10. Notula
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala notula terdiri dari:
a. judul notula ditulis menggunakan huruf kapital dan
diletakkan secara simetris di tengah atas;
b. Sidang/Rapat, diisi dengan agenda kegiatan sidang/rapat;
c. Hari/Tanggal, diisi hari dan tanggal penyelenggaraan
kegiatan sidang/rapat;
d. Surat Undangan, diisi dengan nomor, perihal, dan tanggal
surat undangan sidang/rapat;
e. Waktu Sidang/Rapat, diisi dengan waktu penyelenggaraan
siding/rapat;
f. Acara, diisi dengan agenda-agenda kegiatan dalam
sidang/rapat;
g. Pimpinan Sidang/Rapat, diisi dengan Ketua, Sekretaris,
dan Pencatat dalam Sidang/Rapat;
h. Peserta sidang/rapat, diisi dengan peserta yang menghadiri
sidang/rapat;
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh notula terdiri dari:
a. Frasa pembukaan;
b. Pembahasan;
c. Peraturan.
3. Kaki
Bagian kaki notula ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang
terdiri dari:
a. pimpinan sidang/rapat;
b. tanda tangan, apabila menggunakan tanda tangan
susunan dan bentuk notula;
c. nama lengkap pimpinan sidang/rapat.
b) Bentuk/model naskah dinas notula, sebagaimana tertera pada

halaman berikut:
- 121 -
Notula.
KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH
NOTULA
Sidang/Rapat : .........................................................................................
Hari/Tanggal : .........................................................................................
Surat Undangan : .........................................................................................
Waktu Sidang/Rapat : .........................................................................................
Acara : 1. .....................................................................................
2. dan seterusnya
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : .........................................................................................
Sekretaris : .........................................................................................
Pencatat : .........................................................................................
Peserta siding/rapat : 1. ......................................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat: (Disesuaikan dengan kondisi kegiatan sidang/rapat) .............

.........................................................................................................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 122 -
11. Surat Undangan

a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
a. kop surat undangan berupa Kop Naskah Dinas Jabatan
atau Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) surat undangan yang ditandatangani oleh bupati,
wakil bupati, sekretaris daerah atas nama bupati
2) surat undangan yang ditandatangani oleh kepala
3) surat undangan yang ditandatangani oleh kepala
yang bersangkutan.
b. nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah kiri
di bawah kop surat undangan;
c. tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik di
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor; dan
d. kata Yth., yang ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan
nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan
(jika diperlukan).
2. Batang Tubuh
Bagian batang surat undangan terdiri dari:
a. alinea pembuka;
b. isi surat undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu,
tempat, dan acara; dan
c. alinea penutup.
3. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan yang
ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama
pejabat yang ditulis dengan huruf awal kapital. Apabila
tanda tangan elektronik disesuai dengan peletakan tanda
tangan pada contoh susunan dan bentuk surat undangan.
b) Bentuk/model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera

- 123 -
A. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
Nomor : ...........................
Sifat : ...........................
Lampiran : ...........................
Hal : Undangan
Yth. ................................................
................................................
di
................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
hari/tanggal : .................................................................................................................
waktu : .................................................................................................................
tempat : .................................................................................................................
acara : .................................................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Bupati Indramayu,
Nama

- 124 -
B. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama

Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
Nomor : ...........................
Sifat : ...........................
Lampiran : ...........................
Hal : Undangan
Yth. ................................................
................................................
di
................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
hari/tanggal : .................................................................................................................
waktu : .................................................................................................................
tempat : .................................................................................................................
acara : .................................................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Sekretaris Daerah,
Nama

- 125 -
C. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas

nama Bupati.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Nomor : ...........................
Sifat : ...........................
Lampiran : ...........................
Hal : Undangan
Yth. ................................................
................................................
di
................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
hari/tanggal : .................................................................................................................
waktu : .................................................................................................................
tempat : .................................................................................................................
acara : .................................................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 126 -
D. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Nomor : ...........................
Sifat : ...........................
Lampiran : ...........................
Hal : Undangan
Yth. ................................................
................................................
di
................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
hari/tanggal : .................................................................................................................
waktu : .................................................................................................................
tempat : .................................................................................................................
acara : .................................................................................................................
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 127 -
12. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala Surat Penyataan Melaksanakan Tugas terdiri
dari:
a. kop Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas berupa Kop
Naskah Dinas Jabatan atau Kop Naskah Dinas Perangkat
Daerah, dengan ketentuan sebagai berikut:
1) surat pernyataan melaksanakan tugas yang
ditandatangani oleh bupati, wakil bupati, sekretaris
dinas jabatan.
2) surat pernyataan melaksanakan tugas yang
ditandatangani oleh kepala perangkat daerah atas
wewenang jabatannya menggunakan kop naskah dinas
perangkat daerah yang bersangkutan.
b. frasa Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, yang ditulis

dengan huruf kapital secara simetris;
c. kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
2. Batang Tubuh
Bagian batang Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri
dari:
a. Nama, NIP, pangkat/golongan, ruang, dan jabatan pejabat
/ pegawai yang memberi Keterangan;
b. Nama, NIP, pangkat, golongan, dan jabatan
pejabat/pegawai yang di beri keterangan;
c. Nomor, tanggal, dasar surat peraturan pengangkatan dan
mulai melaksanakan tugas.
3. Kaki
Bagian kaki Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari
nama jabatan yang ditulis dengan huruf awal kapital, tanda
tangan, dan nama pejabat yang ditulis dengan huruf awal
kapital. Apabila menggunakan tanda tangan elektronik maka
penempatan tanda tangan elektronik disesuai dengan
surat undangan
b) Bentuk/model naskah dinas Surat Pernyataan Melaksanakan

Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut:
- 128 -
A. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Pangkat/Golongan : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………………..……………….. Nomor

……………. Tahun ………………….. tentang ………………………………………., terhitung
………………………………………………………… telah nyata menjalankan tugas sebagai
…………………. di …………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bupati Indramayu,
Nama

- 129 -
B. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Wakil

Bupati.

NOMOR …………………………..

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................

…………………. di …………………………………………………………………………………

Nama

- 130 -
C. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Sekretaris

Daerah atas nama Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU

NOMOR …………………………..

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................

…………………. di …………………………………………………………………………………
Indramayu, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Sekretaris Daerah,
Nama

- 131 -
D. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala

Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

NOMOR …………………………..

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................

Nama : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................

…………………. di …………………………………………………………………………………

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 132 -
13. Surat Panggilan

a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat panggilan terdiri dari:
a. kop surat panggilan berupa Kop Naskah Dinas Jabatan
atau Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) surat panggilan yang ditandatangani oleh bupati,
sekretaris daerah atas nama bupati menggunakan kop
naskah dinas jabatan.
2) surat panggilan yang ditandatangani oleh kepala
perangkat daerah atas wewenang jabatannya
yang bersangkutan.
b. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditulis

dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
ditempatkan disebelah kanan atas;
c. Nama instansi pemerintah/badan hukum/swasta/
perorangan yang dipanggil;
d. Nomor, sifat, lampiran dan hal.
2. Batang Tubuh
Bagian batang surat panggilan terdiri dari:
a. Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
b. Maksud surat panggilan tersebut.
3. Kaki
Bagian kaki surat panggilan terdiri dari nama jabatan yang
ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama
pejabat yang ditulis dengan huruf awal kapital. Apabila
tanda tangan elektronik disesuai dengan peletakan tanda
tangan pada contoh susunan dan bentuk surat panggilan.
b) Bentuk/model naskah surat panggilan tertera pada halaman

berikut:
- 133 -
A. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
Nomor : ......................................
Sifat : ......................................
Lampiran : ......................................
Hal : Panggilan
Yth. ...........................................................
...........................................................
di
...........................................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

……………………………………………………………...…………….., pada:
hari : .......................................................................................
tanggal : .......................................................................................
pukul : .......................................................................................
tempat : .......................................................................................
menghadap
kepada : .......................................................................................
alamat : .......................................................................................
untuk : .......................................................................................
.....................................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Bupati Indramayu,
Nama

- 134 -
B. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama

Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
Nomor : ......................................
Sifat : ......................................
Lampiran : ......................................
Hal : Panggilan
Yth. ...........................................................
...........................................................
di
...........................................................

……………………………………………………………...…………….., pada:
hari : .......................................................................................
tanggal : .......................................................................................
pukul : .......................................................................................
tempat : .......................................................................................
menghadap
kepada : .......................................................................................
alamat : .......................................................................................
untuk : .......................................................................................
.....................................................................................................................

Sekretaris Daerah,
Nama

- 135 -
C. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Nomor : ......................................
Sifat : ......................................
Lampiran : ......................................
Hal : Panggilan
Yth. ...........................................................
...........................................................
di
...........................................................

……………………………………………………………...…………….., pada:
hari : .......................................................................................
tanggal : .......................................................................................
pukul : .......................................................................................
tempat : .......................................................................................
menghadap
kepada : .......................................................................................
alamat : .......................................................................................
untuk : .......................................................................................
.....................................................................................................................
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 136 -
14. Surat Izin

a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat izin terdiri dari:
a. kop surat izin berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau Kop
sebagai berikut:
1) surat izin yang ditandatangani oleh bupati, wakil bupati,
sekretaris daerah atas nama bupati menggunakan kop
2) surat izin yang ditandatangani oleh kepala perangkat
daerah atas wewenang jabatannya menggunakan kop
b. kata surat izin yang ditulis dengan huruf kapital secara

simetris;
c. nomor surat izin, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d. kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; dan
e. judul surat izin, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
2. Batang Tubuh
Bagian batang surat izin terdiri dari:
a. konsiderans dasar, memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat izin;
b. kata memberi izin yang ditulis dengan huruf kapital dan
diikuti tanda titik dua;
c. nama, jabatan, alamat dan keperluan izin.
3. Kaki
Bagian kaki surat izin terdiri dari:
a. nama tempat dikeluarkan;
b. tanggal, bulan dan tahun;
c. nama jabatan;
d. tanda tangan, apabila menggunakan tanda tangan
disesuai dengan peletakan tanda tangan pada contoh
susunan dan bentuk surat izin;
e. nama jelas pejabat penandatangan;
f. stempel jabatan atau stempel perangkat daerah.
b) Bentuk/model naskah surat izin tertera pada halaman berikut:

- 137 -
A. Surat Izin yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT IZIN
NOMOR………………….
TENTANG
…………………………………………..
Dasar : a. .................................................................................................................
.................................................................................................................
b. .................................................................................................................
.................................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : .......................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
Untuk : .......................................................................................................................
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ...........................
Bupati Indramayu,
Nama

- 138 -
B. Surat Izin yang ditandatangani oleh Wakil Bupati.
SURAT IZIN
NOMOR………………….
TENTANG
…………………………………………..
Dasar : a. .................................................................................................................
.................................................................................................................
b. .................................................................................................................
.................................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : .......................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
Untuk : .......................................................................................................................
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ...........................
Nama

- 139 -
C. Surat Izin yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
SURAT IZIN
NOMOR………………….
TENTANG
…………………………………………..
Dasar : a. .................................................................................................................
.................................................................................................................
b. .................................................................................................................
.................................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : .......................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
Untuk : .......................................................................................................................
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ...........................

Sekretaris Daerah,
Nama

- 140 -
D. Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
SURAT IZIN
NOMOR………………….
TENTANG
…………………………………………..
Dasar : a. .................................................................................................................
b. .................................................................................................................
c. dan seterusnya
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : .......................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
Untuk : .......................................................................................................................
Nama Jabatan........................ ,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 141 -
15. Lembaran Daerah

a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala lembaran daerah terdiri dari:
a. kop lembaran daerah menggunakan kop naskah dinas
perangkat daerah sekretariat daerah;
b. kata lembaran daerah … yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
c. frasa nomor … tahun … yang ditulis dengan huruf awal
kapital dan ditempatkan disebelah kiri; dan
d. frasa seri … nomor … yang ditulis dengan huruf awal
kapital dan ditempatkan disebelah kanan sejajar dengan
frasa nomor … tahun …
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh lembaran daerah terdiri atas uraian
peraturan daerah.
3. Kaki
a. frasa diundangkan dalam lembaran daerah Kabupaten
Indramayu ditempatkan disebelah kiri;
b. frasa nomor … tahun … yang ditulis dengan huruf awal
kapital dan ditempatkan disebelah kiri dibawah frasa
diundangkan dalam lembaran daerah Kabupaten
Indramayu;
c. kata seri dan tanggal;
d. nama jabatan, penandatangan lembaran daerah
ditandatangani oleh sekretaris daerah atas wewenang
jabatannya;
e. tanda tangan pejabat;
f. nama jelas pejabat;
g. stempel perangkat daerah.
b) Bentuk/model naskah lembaran daerah tertera pada halaman

berikut:
- 142 -
Lembaran Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
LEMBARAN DAERAH
……………….
Nomor ………. Tahun ………… Seri …… Nomor ……………
PERATURAN DAERAH
……………..
Nomor: …………….
TENTANG
………………………………………
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Diundangkan dalam lembaran daerah

………………………….....
Nomor ……. Tahun …….
Seri ………………………
Tanggal …………………
Sekretaris Daerah Kabupaten Indramayu,
Nama
- 143 -
16. Berita Daerah

a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala berita daerah terdiri dari:
a. kop berita daerah merupakan kop naskah dinas perangkat
daerah sekretariat daerah;
b. kata berita daerah … yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
c. frasa nomor … tahun … yang ditulis dengan huruf awal
kapital dan ditempatkan disebelah kiri; dan
d. frasa seri … nomor … yang ditulis dengan huruf awal
kapital dan ditempatkan disebelah kanan sejajar dengan
frasa nomor … tahun …
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita daerah terdiri atas uraian
peraturan bupati atau keputusan bupati.
3. Kaki
a. frasa diundangkan dalam berita daerah Kabupaten
Indramayu ditempatkan disebelah kiri;
b. frasa nomor … tahun … yang ditulis dengan huruf awal
kapital dan ditempatkan disebelah kiri dibawah frasa
diundangkan dalam berita daerah Kabupaten Indramayu;
c. kata seri dan tanggal;
d. nama jabatan, penandatangan berita daerah
ditandatangani oleh sekretaris daerah atas wewenang
jabatannya;
e. tanda tangan pejabat;
f. nama jelas pejabat;
g. stempel perangkat daerah.
b) Bentuk/model naskah dinas berita daerah tertera pada halaman

berikut:
- 144 -
Berita Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
BERITA DAERAH …………………
Nomor ………. Tahun ………… Seri …… Nomor ……………
PERATURAN BUPATI INDRAMAYU / KEPUTUSAN BUPATI INDRAMAYU
Nomor: …………….
TENTANG
………………………………………
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Diundangkan dalam lembaran daerah .................................................................................
Nomor ……. Tahun …….

Seri ………………………
Tanggal …………………
Sekretaris Daerah Kabupaten Indramayu,
Nama
- 145 -
17. Rekomendasi
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala rekomendasi terdiri dari:
a. kop rekomendasi berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau
Kop Naskah dinas Perangkat Daerah, dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) rekomendasi yang ditandatangani oleh bupati
2) rekomendasi yang ditandatangani oleh kepala
perangkat daerah atas wewenang jabatannya
yang bersangkutan.
b. kata rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah,

diikuti dengan nama/judul rekomendasi;
c. nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan
rekomendasi.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh rekomendasi terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a. konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
perintah; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya rekomendasi tersebut;
b. diktum dimulai dengan nama pejabat memberikan
rekomendasi kepada, secara simetris, diikuti nama/objek
dan jabatan/tempat/identitas;
c. kata untuk yang diikuti isi rekomendasi yang dirumuskan
dalam bentuk uraian.
3. Kaki
Bagian kaki rekomendasi ditempatkan di sebelah kanan bawah
yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal rekomendasi;
tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk
rekomendasi;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani rekomendasi,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
kata; dan
b) Bentuk/model naskah dinas rekomendasi tertera pada halaman

berikut:
- 146 -
A. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
REKOMENDASI …………………….
NOMOR …………………….
a. Dasar : .....................................................................................
b. Menimbang : .....................................................................................
Bupati Indramayu, memberikan rekomendasi kepada :

a. Nama/Obyek : .......................................................
b. Jabatan/Tempat/Identitas : .......................................................
Untuk :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Bupati Indramayu,
Nama

- 147 -
B. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Wakil Bupati.

NOMOR …………………….
a. Dasar : .....................................................................................
b. Menimbang : .....................................................................................
Wakil Bupati Indramayu, memberikan rekomendasi kepada :

c. Nama/Obyek : .......................................................
d. Jabatan/Tempat/Identitas : .......................................................
Untuk :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Nama

- 148 -
C. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
NOMOR …………………….
a. Dasar : .....................................................................................
b. Menimbang : .....................................................................................
Kepala……………………………………., memberikan rekomendasi kepada :

c. Nama/Obyek : .......................................................
d. Jabatan/Tempat/Identitas : .......................................................
Untuk :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 149 -
18. Radiogram
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala radiogram terdiri dari:
a. kop radiogram berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau Kop
sebagai berikut:
1) radiogram yang ditandatangani oleh bupati, sekretaris
dinas jabatan.
2) radiogram yang ditandatangani oleh kepala perangkat
daerah atas wewenang jabatannya menggunakan kop
b. frasa fromulir berita ditulis dengan huruf kapital;

c. pejabat yang mengirim berita;
d. pejabat/alamat yang dituju; dan
e. tembusan.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh radiogram terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a. klasifikasi;
b. nomor;
c. uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan
jelas; dan
d. tanggal, bulan dan tahun.
3. Kaki
Bagian kaki radiogram terdiri dari:
a. nama pejabat yang mengirim;
b. nama jabatan yang mengirim; dan
c. tanda tangan pejabat yang mengirim, apabila
tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk radiogram.
b) Bentuk/model naskah dinas radiogram tertera pada halaman

berikut:
- 150 -
Radiogram.
BUPATI INDRAMAYU
FORMULIR BERITA
Registrasi No : .......................
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ……………………………………………………..
UNTUK : ……………………………………………………..
TEMBUSAN : ……………………………………………………..
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : .....................................
............................................................ KMA .................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................... TTK DUA
AAA TTK .............................................................................................
.............................................................. TTK KMA
BBB TTK .............................................................................................
................................................................ TTK KMA
CCC TTK DUM TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan…….

Waktu
Lalu Paraf
No. Kode Terima Kirim
Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Tanda tangan :
- 151 -
19. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala STTPP terdiri dari:
a. kop STTPP berupa Kop Naskah Dinas Jabatan atau Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah;
b. frasa surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
c. pejabat yang mengirim berita; dan
d. tulisan nomor yang ditulis dengan awal huruf kapital
ditempatkan di bawah frasa surat tanda tamat pendidikan
dan pelatihan.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh STTPP terdiri atas:
a. uraian berisikan pejabat yang memberikan STTPP;
b. nama, tempat/tanggal lahir, NIP, pangkat golongan ruang,
jabatan, instansi dan kualifikasi;
c. uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan
jelas; dan
d. tanggal, bulan dan tahun.
3. Akhir
Bagian akhir STTPP terdiri dari:
1) Dibagian sebelah kanan
a. tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b. nama jabatan dan instansi;
c. tanda tangan pejabat, apabila menggunakan tanda
tangan elektronik maka penempatan tanda tangan
elektronik disesuaikan dengan peletakan tanda tangan
pada contoh susunan dan bentuk surat tanda tamat
pendidikan dan pelatihan.
2) Dibagian sebelah kanan

Photo peserta diklat dengan cap instansi dibagian sebelah
kiri.
3) Dibagian belakang
a. Agenda pembelajaran;
b. TEMA : 1. Umum (ditentukan Badan Diklat).
2. Khusus (ditentukan penyelenggara dgn
mengacu pada tema umum dan issue
aktual setempat).
d. Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
e. Kepala instansi penyelenggara;
f. Tanda tangan;
g. Nama jelas dan NIP.
- 152 -
b) Bentuk/model naskah dinas surat tanda tamat pendidikan dan

pelatihan tertera pada halaman berikut:
- 153 -
A. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor …………………………………………
Bupati Indramayu Berdasarkan …………………………………………………………, dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ................................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................................................................
NIP/NRP : ................................................................................................................................
Pas Foto 4x6 Pangkat/Gol. Ruang : ................................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................................
Instansi : ................................................................................................................................
Kualifikasi : ................................................................................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………………… Kabupaten Indramayu yang diselenggarakan oleh
……………………………………… dari tanggal …………….. sampai dengan ……………………… yang meliputi …………………………..

Bupati Indramayu,
Nama
- 154 -
Bagian Belakang STTPP.

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat) .....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan isu actual setempat) ........................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Kepala……………………………………,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 155 -
B. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
Nomor …………………………………………

Nama : ................................................................................................................................
NIP/NRP : ................................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................................
Instansi : ................................................................................................................................
Kualifikasi : ................................................................................................................................

Sekretaris Daerah,
Nama
- 156 -

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Kepala……………………………………,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 157 -
C. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas nama Bupati.

Nomor …………………………………………

Nama : ................................................................................................................................
NIP/NRP : ................................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................................
Instansi : ................................................................................................................................
Kualifikasi : ................................................................................................................................

Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 158 -

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Kepala……………………………………,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 159 -
20. Sertifikat
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala sertifikat terdiri dari:
a. kop naskah dinas jabatan atau kop naskah dinas
perangkat daerah, dengan ketentuan sebagai berikut:
1) sertifikat yang ditandatangani oleh Bupati dan
Sekretaris Daerah atas nama Bupati menggunakan kop
2) sertifikat yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
3) sertifikat yang ditandatangani oleh kepala perangkat
bersangkutan.
b. kata sertifikat yang ditulis dengan huruf kapital secara

simetris; dan
c. nomor yang ditempatkan di bawah kata sertifikat;
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh sertifikat terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a. nama, nip, dan instansi; dan
b. uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu
kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah
dicapai atau diwujudkan.
3. Kaki
Bagian kaki sertifikat terdiri dari:
tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk sertifikat;
dan
d. nama jelas.
b) Bentuk/model naskah dinas sertifikat tertera pada halaman

berikut:
- 160 -
A. Sertifikat yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
SERTIFIKAT
NOMOR: …………………..
Diberikan kepada
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………………. yang

diselenggarakan………….oleh…………..dari tanggal ………….s.d. …………..
bertempat di ………………..

Bupati Indramayu,
Nama
- 161 -
B. Sertifikat yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
SERTIFIKAT
NOMOR: …………………..
Diberikan kepada
Nama :
NIP :
Instansi :


Sekretaris Daerah,
Nama
- 162 -
C. Sertifikat yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas nama

Bupati.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
NOMOR: …………………..
Diberikan kepada
Nama :
NIP :
Instansi :


Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 163 -
D. Sertifikat yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
NOMOR: …………………..
Diberikan kepada
Nama :
NIP :
Instansi :


Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 164 -
21. Piagam
a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala piagam terdiri dari:
a. kop naskah dinas jabatan atau kop naskah dinas
perangkat daerah, dengan ketentuan sebagai berikut:
1) piagam yang ditandatangani oleh Bupati dan Sekretaris
dinas jabatan.
2) piagam yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
3) piagam yang ditandatangani oleh kepala perangkat
bersangkutan.
b. kata piagam penghargaan yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
c. nomor yang ditempatkan di bawah kata piagam
penghargaan.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh piagam terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a. nama, tempat/tanggal lahir, nip, jabatan, dan instansi; dan
b. uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu
kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah
dicapai atau diwujudkan.
3. Kaki
Bagian kaki piagam terdiri dari:
tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk sertifikat;
dan
d. nama jelas.
b) Bentuk/model naskah dinas piagam tertera pada halaman

berikut:
- 165 -
A. Piagam Penghargaan yang ditandatangani oleh Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor:
BUPATI INDRAMAYU Dengan ini memberikan penghargaan kepada:

Nama : .........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
NIP/NRP : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Instansi : .........................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................

Bupati Indramayu,
Nama
- 166 -
B. Piagam Penghargaan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama

Bupati.
KABUPATEN INDRAMAYU
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor:

Nama : .........................................................................................
NIP/NRP : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Instansi : .........................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................

Sekretaris Daerah,
Nama
- 167 -
C. Piagam Penghargaan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas

nama Bupati.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor:

Nama : .........................................................................................
NIP/NRP : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Instansi : .........................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................

Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
- 168 -
22. Daftar Hadir

a) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala daftar hadir pertemuan rapat terdiri dari:
a. kop naskah dinas daftar hadir menggunakan kop naskah
dinas perangkat daerah bersangkutan;
b. frasa daftar hadir pertemuan rapat yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
c. hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah
tulisan daftar hadir sebelah kanan.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh daftar hadir terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a. Kolom Nomor Urut;
b. Kolom Nama;
c. Kolom Jabatan/Instansi;
d. Kolom Tandatangan/Paraf;
e. Kolom Keterangan;
f. Untuk daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
3. Kaki
Bagian kaki daftar hadir terdiri dari:
b. nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggung jawab atas kegiatan);
tanda tangan pada contoh susunan dan bentuk daftar
hadir; dan
d. nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
e. daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel.
b) Bentuk/model naskah dinas daftar hadir tertera pada halaman

berikut:
- 169 -
a. Daftar hadir pertemuan rapat
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ……………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………….
Waktu : ……………………………………………….
Tempat : ……………………………………………….
Acara : ……………………………………………….
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

1.
2.
3.
dst
Indramayu, ……………………..
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 170 -
b. Daftar hadir Harian
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR …………………

……………………………………….
BULAN : …………………………..
MINGGU : …………………………..
TANGGAL
PANGKAT/ Ke
NO NAMA 1 2 3 4 dst
GOL t
P S P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KEPALA
SUBAG/SEKRETARIS
Indramayu, ……………………..
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat/Gol
NIP.
- 171 -
II. KOP
A. KOP NASKAH DINAS JABATAN
Kop Naskah Dinas jabatan menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas ukuran 2,5 cm simteris di
bawahnya bertuliskan Kepala Daerah, dengan huruf 12, dan
ditempatkan di bagian tengah untuk Naskah Dinas Pengaturan dan
Penetapan.
b. lambang negara berwarna kuning emas ukuran 2,5 cm simetris di
bawahnya bertuliskan Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah,
dengan huruf 12, dan ditempatkan dibagian tengah atas, serta alamat
yang dilengkapi dengan nama kabupaten dan nama provinsi, nomor
telepon, nomor faksimile, laman, pos-el, dan kode pos dengan
menggunakan huruf arial berukuran 10 ditempatkan di bagian tengah
bawah untuk naskah dinas selain Naskah Dinas Pengaturan dan
Penetapan.
c. dalam hal naskah dinas ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Kepala Daerah, menggunakan Kop Naskah Dinas yang memuat
Lambang Negara berwarna kuning emas dan tulisan Nama Kabupaten
Indramayu yang ditempatkan pada bagian tengah atas secara simetris.
Contoh Kop Naskah Dinas Jabatan Kepala Daerah
BUPATI INDRAMAYU

Telepon (0234) 272205, 272327, Faksimile (0234) 272797, Laman www………..
Pos-el ………..@.................go.id
Contoh Kop Naskah Dinas yang ditandatangani Wakil Kepala Derah

Pos-el ………..@.................go.id
- 172 -
Contoh Kop Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Kepala Daerah
KABUPATEN INDRAMAYU

Pos-el ………..@.................go.id
B. KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

a. Perbandingan huruf pada kop Naskah Dinas antara tulisan nama
Pemerintah Daerah dan tulisan nama Perangkat Daerah adalah 3:4
menggunakan huruf Arial.
b. Penulisan nama Perangkat Daerah ditebalkan (bold).
Contoh Kop Naskah Dinas untuk Perangkat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Pos-el ………..@.................go.id

DINAS …………………………………
Jl. ………………………………………… kode pos, Jawa Barat
Telepon (0234) …………………., Faksimile (0234) …………..., Laman www………..
Pos-el ………..@.................go.id

BADAN …………………………………
Pos-el ………..@.................go.id

KECAMATAN………………..
Pos-el ………..@.................go.id
- 173 -
Contoh Kop Naskah Dinas untuk Unit Pelaksana Teknis (UPT) dan Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD)
DINAS …………………..
UPTD ……………..………………….
Pos-el ………..@.................go.id
Contoh Kop Naskah untuk Kelurahan

KECAMATAN………………..
KELURAHAN………………
Pos-el ………..@.................go.id
Contoh Kop Naskah Dinas untuk sekolah atau satuan pendidikan

SMP NEGERI……………… Logo
Jl. ………………………………………… kode pos, Jawa Barat Sekolah
Telepon (0234) ………., Faksimile (0234) ……..., Laman www………..
Pos-el ………..@.................sch.id

SD NEGERI……………… Logo
Jl. ………………………………………… kode pos, Jawa Barat Sekolah
Telepon (0234) ………., Faksimile (0234) ……..., Laman www………..
Pos-el ………..@.................sch.id
III. PENOMORAN NASKAH DINAS

1. Ketentuan Penomoran Naskah Dinas, sebagai berikut:
a) Penomoran Naskas Dinas dilaksanakan pada hari kerja;
b) Penomoran dapat dilaksanakan di luar hari kerja untuk Naskah Dinas
Surat Perintah, Surat Perjanjian, dan Surat Tugas yang bersifat
mendesak;
c) Penomoran Naskah Dinas berdasarkan jenis Naskah Dinas yang
berlaku pada Pemerintah Kabupaten Indramayu dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) Penomoran Naskah Dinas Pengaturan dan Penetapan dilakukan oleh
Bagian Hukum Sekretariat Daerah.
2) Penomoran Naskah Dinas Penugasan dilakukan oleh unit yang
membidangi urusan ketatausahaan atau unit kearsipan pada
Perangkat Daerah.
- 174 -
3) Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Internal dilakukan oleh

Unit Pengolah di lingkungan Perangkat Daerah.
4) Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Eksternal dilakukan oleh
unit yang membidangi urusan ketatausahaan atau unit kearsipan
pada Perangkat Daerah.
5) Penomoran Naskah Dinas Khusus dilakukan oleh Unit Pengolah dan
unit yang membidangi urusan ketatausahaan atau unit kearsipan
pada Perangkat Daerah.
d) Naskah Dinas selain Naskah Dinas Pengaturan dan Penetapan yang
ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati, Sekretaris Daerah dan
Kepala Perangkat Daerah atas nama Bupati, penomorannya dilakukan
oleh Bagian Umum Sekretariat Daerah.
2. Bentuk Penomoran Naskah Dinas sebagai berikut:
A. Contoh susunan dan bentuk penomoran Naskah Dinas Pengaturan:

PERATURAN ………….
NOMOR …. TAHUN ….
TENTANG
……………
B. Contoh susunan dan bentuk penomoran Naskah Dinas Penetapan:

KEPUTUSAN ……………
NOMOR …. TAHUN ….
TENTANG
…….
C. Contoh susunan dan bentuk penomoran Naskah Dinas Penugasan:

SURAT PERINTAH/SURAT TUGAS
NOMOR 800.1.11.1/215/Org
Keterangan:
800.1.11.1 : Nomor Kode Klasifikasi
235 : Nomor Urut Surat
Org : Unit Pengolah
D. Contoh susunan dan bentuk penomoran Naskah Dinas

Korespondensi Internal:
Nomor: 100.3.5.2/230/Kesra
Keterangan:
Kesra : Unit Pengolah
E. Contoh susunan dan bentuk penomoran Naskah Dinas

Korespondensi Eksternal:
Nomor: R/100.3.5.2/230/Kesra/2023
Keterangan:
R : Kategori klasifikasi keamanan yang bersifat
Rahasia
230 : Nomor Urut
Kesra : Unit Pengolah
- 175 -
2023 : Tahun Terbit
F. Contoh susunan penomoran Naskah Dinas Khusus:

Nomor: 800.1.11.1/234/Tapem
Keterangan
Tapem : Unit Pengolah
IV. PARAF
1. Paraf dibuat dalam bentuk matriks dan dicetak atau di print berwarna biru
dengan kode warna RGB sebagai berikut : R=10, G=112, B=192,
menggunakan huruf Bookman Old Style berukuran 12 dan terlihat jelas.
2. Bentuk/ukuran bentuk matris paraf, sebagai berikut:
3. Contoh pembubuhan paraf pada Naskah Dinas
A. Pembubuhan Paraf Hierarki
PARAF HIERARKI
JABATAN PARAF TANGGAL
JABATAN PIMPINAN TINGGI

PRATAMA
KABAG/ADMINISTRATOR/JF
KASUBAG/PENGAWAS/JF
PELAKSANA
B. Pembubuhan Paraf Koordinasi
PARAF KOORDINASI
JABATAN PARAF TANGGAL
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
Dst.
- 176 -
V. STEMPEL NASKAH DINAS

A. Bentuk/ukuran stempel.
1. Stempel jabatan Kepala Daerah berbentuk lingkaran berisi nama
jabatan, nama Pemerintah Daerah, dan menggunakan lambang negara
dengan pembatas tanda bintang, dengan ukuran:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan adalah 3,8
cm; dan
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan adalah 2,7
cm.
Contoh stempel jabatan Kepala Daerah
2. Stempel Perangkat Daerah berbentuk lingkaran berisi nama

Pemerintah Daerah Kabupaten, nama Pemerintah Daerah, nama
Perangkat Daerah yang bersangkutan dan menggunakan logo daerah
dengan pembatas tanda bintang, dengan ukuran:
1) ukuran garis tengah lingkaran luar stempel Perangkat Daerah
adalah 4 cm;
2) ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel Perangkat Daerah
adalah 3,8 cm; dan
3) ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel Perangkat Daerah
adalah 2,7 cm.
- 177 -
Contoh stempel Perangkat Daerah
3. Stempel unit pelaksana teknis dinas dan/atau badan layanan umum

daerah berbentuk lingkaran berisi nama Pemerintah Daerah, nama
Perangkat Daerah dan nama unit pelaksana teknis dinas dan/atau
badan layanan umum daerah yang bersangkutan dan menggunakan
logo daerah dengan pembatas tanda bintang, dengan ukuran:
1) ukuran garis tengah lingkaran luar stempel unit pelaksana teknis
dinas dan/atau badan layanan umum daerah adalah 4 cm;
2) ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel unit pelaksana
teknis dinas dan/atau badan layanan umum daerah adalah 3,8
cm; dan
3) ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel unit pelaksana
teknis dinas dan/atau badan layanan umum daerah adalah 2,7
cm.
Contoh stempel unit pelaksana teknis daerah dan badan layanan

umum daerah
- 178 -
Contoh stempel sekolah
4. Stempel Pengamanan Naskah Dinas.

Stempel Pengamanan Naskah Dinas digunakan sesuai dengan tingkat
keamanan surat dan dicap pada sebelah kanan Amplop naskah dinas.
Jika surat tersebut disalin, stempel tingkat keamanan pada salinan
harus dengan warna yang sama dengan warna stempel pada surat
asli. Stempel Pengamanan Naskah Dinas berbentuk persegi panjang,
berukuran Panjang 5 cm, lebar 1 cm. Berisi tulisan “Sangat Rahasi”
dan “Rahasia”.
SANGAT RAHASIA RAHASIA
5. Ketentuan Stempel.
a. Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah Kepala
Daerah.
b. Pejabat yang berhak menggunakan stempel Perangkat Daerah
adalah kepala Perangkat Daerah, kepala Lembaga lainnya, dan
kepala unit pelaksana teknis dinas.
c. Kewenangan penyimpangan dan tanggung jawab penggunaan
stempel jabatan dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan pada sekretariat daerah dan sekretariat dewan.
d. Kewenangan penyimpanan dan tanggung jawab penggunaan
stempel Perangkat Daerah dilakukan oleh unit yang membidangi
urusan ketatausahaan pada Sekretariat Perangkat Daerah.
e. Penunjukkan pejabat dan pemegang dan penyimpan stempel
ditetapkan dengan keputusan kepala Perangkat Daerah.
f. Bagian Umum Sekretariat Daerah bertanggung jawab atas
pengadaan stempel.
6. Pengamanan Stempel.
Pengamanan Stempel untuk Naskah Dinas dilakukan oleh masing-
masing Perangkat Daerah/Unit Kerja.
- 179 -
VI. AMPLOP
A. Bentuk dan susunan amplop Naskah Dinas jabatan
B. Bentuk dan susunan amplop Naskah Dinas Perangkat Daerah
VII. MAP
1) Bentuk dan Susunan Map Naskah Kepala Daerah.
BUPATI INDRAMAYU
- 180 -
2) Bentuk dan Susunan Map Naskah Dinas Pimpinan Perangkat

Daerah/Setara Jabatan Pimpinan Tinggi.
3) Bentuk dan Susunan Map Naskah Dinas Perangkat Daerah.
VIII. PENGAMANAN NASKAH DINAS

1. Watermark
Adalah gambar dikenali atau pola pada kertas yang mucul lebih terang
atau lebih gelap dari sekitar kertas yang harus dilihat dengan cahaya dari
belakang kertas, karena variasi kerapatan kertas.
Contoh:
- 181 -
2. Rosettes
Adalah suatu teknik security printing yang berbentuk garis-garis
melengkung tidak terputus dan menempati suatu area tertentu. Biasanya
menyerupai bunga.
Contoh:
3. Guilloche
Adalah suatu teknik security printing yang terdiri dari garis-garis
melengkung tidak terputus yang menempati suatu area terbatas yang
terbuat sedemikian rupa sehingga membentuk suatu ornamen border
yang indah.
Contoh:
4. Filter Image
Adalah suatu teknik security printing yang hanya dapat terlihat bila filter
viewer ini dipasang pada permukaan cetak, dan tanpa alat pembaca ini,
teks tidak dapat terbaca.
Contoh:
- 182 -
5. Anticopy
Adalah suatu teknik security printing dengan garis atau raster pada area
tertentu dan tersembunyi hanya akan nampak apabila dokumen ini
difotocopi.
Contoh:
6. Microtext
Adalah suatu teknik security printing yang memakai elemen pengaman
yang tersembunyi terdiri dari teks dengan ukuran sangat kecil sehingga
secara kasat mata akan tampak seperti suatu garis. Perlu bantuan lensa
pembesar untuk melihat teks ini.
Contoh:
7. Line Width Modulation

Adalah suatu teknik security printing yang terbentuk dari susunan garis
yang mengalami penebalan pada garis-garis desain lurus maupun
lengkungan pada area tertentu.
Contoh:
- 183 -
8. Relief Motif
Adalah suatu teknik security printing yang dibentuk dengan
pembengkokan pada areal tertentu sehingga akan menimbulkan image
seolah-olah desain relief (motif) terkesan timbul.
Contoh:
9. Invisible Ink
Adalah suatu teknik security printing yang berupa aplikasi teks, gambar
maupun logo yang dicetak dengan tinta sekuriti khusus untuk
pengamanan. Tinta tersebut hanya akan tampak apabila diamati dibawah
sinar ultra violet.
Contoh:
IX. KEWENANGAN PENANDATANGANAN DAN PELIMPAHAN KEWENANGAN

1. Kewenangan Penandatanganan
a. kewenangan untuk menandatangani Naskah Dinas antar/keluar
instansi Pemerintah Daerah yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada Kepala Daerah.
b. kewenangan untuk menandatangani Naskah Dinas yang tidak bersifat
kebijakan/keputusan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan kepada
Sekretaris Daerah atau jabatan pimpinan tinggi pratama di Perangkat
Daerah atau pejabat lain yang diberi kewenangan.
c. penyerahan/pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah Dinas
dalam susunan surat oleh atasan kepada pejabat dibawahnya
dilaksasnakan sebagai berikut.
1) Sekretaris Daerah dapat memperoleh pelimpahan kewenangan
dan penandatangan Naskah Dinas tentang rencana strategis dan
operasional, termasuk kegiatan lain yang dilaksanakan oleh
satuan kerja di instansi masing-masing.
- 184 -
2) Jabatan pimpinan tinggi pratama pada Perangkat Daerah dapat

memperoleh penyerahan/pelimpahan wewenang dan
penandatanganan Naskah Dinas yang berkaitan dengan
pelaksanaan tugas dan fungsi sesuai dengan bidang masing-
masing.
3) Kewenangan penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indramayu dapat dilihat pada tabel di
bawah ini:
JABATAN JENIS NASKAH DINAS YANG DAPAT DITANDATANGANI

BUPATI a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati;
c. keputusan bupati;
d. instruksi;
e. surat edaran;
f. surat dinas;
g. surat keterangan;
h. surat izin;
i. surat perjanjian;
j. surat perintah;
k. surat tugas;
l. surat kuasa;
m. surat undangan;
n. surat pernyataan melaksanakan tugas;
o. surat panggilan;
p. nota dinas;
q. lembar disposisi;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. radiogram;
v. berita acara;
w. memo;
x. piagam;
y. sertifikat; dan
z. surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan.
JABATAN DALAM JABATAN ATAS NAMA BUPATI

WAKIL BUPATI a. surat dinas; a. surat edaran;
b. surat keterangan; b. surat dinas;
c. surat perintah; c. surat keterangan;
d. surat izin; d. surat perintah;
e. surat tugas; e. surat izin;
f. surat pernyataan f. surat tugas;
melaksanakan tugas; g. surat pernyataan
g. nota dinas; melaksanakan
h. lembar disposisi; tugas;
i. laporan; h. nota dinas;
j. rekomendasi; dan i. lembar disposisi;
k. memo. j. pengumuman;
k. radiogram;
l. berita acara;
m. piagam; dan
n. sertifikat.
- 185 -
JABATAN DALAM JABATAN ATAS NAMA BUPATI

SEKRETARIS a. surat dinas; a. keputusan;
DAERAH b. surat keterangan; b. surat edaran;
c. surat izin; c. surat dinas;
d. surat perintah; d. surat keterangan;
e. surat tugas; e. surat izin;
f. surat perjanjian; f. surat perintah;
g. surat perjalanan dinas; g. surat tugas;
h. surat kuasa; h. surat perjanjian;
i. surat undangan; i. surat undangan;
j. surat pernyataan j. surat pernyataan
melaksanakan tugas; melaksanakan
k. surat panggilan; tugas;
l. nota dinas; k. surat panggilan;
m. lembar disposisi; l. nota dinas;
n. telaahan staf; m. pengumuman;
o. pengumuman; n. radiogram;
p. laporan; o. berita acara;
q. rekomendasi; p. piagam;
r. surat pengantar; q. sertifikat; dan
s. lembaran daerah; r. surat tanda tamat
t. berita daerah; pendidikan dan
u. berita acara; pelatihan.
v. notula;
w. memo;
x. daftar hadir; dan
y. sertifikat.
JABATAN DALAM JABATAN ATAS NAMA SEKRETARIS

DAERAH
ASISTEN a. nota dinas; a. surat dinas;
b. lembar disposisi; b. surat keterangan;
c. telaahan staf; c. surat perintah;
d. laporan; d. surat tugas;
e. surat pengantar; e. surat perjalanan dinas;
f. notula; dan f. surat undangan;
g. memo. g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. laporan;
j. surat pengantar; dan
k. daftar hadir.
JABATAN DALAM JABATAN ATAS NAMA KETERANGAN

BUPATI
KEPALA a. surat dinas; a. keputusan; ▪ Kepala
PERANGKAT b. surat b. surat edaran; Perangkat
DAERAH keterangan; c. surat dinas; Daerah atas
c. surat perintah; d. surat nama Bupati
d. surat izin; keterangan; menandatangani
e. surat e. surat Naskah Dinas
perjanjian; perintah; dalam bentuk
f. surat tugas; susunan produk
- 186 -
g. surat f. surat hukum

perjalanan undangan; Keputusan
dinas; g. sertifikat; dan Bupati berupa
h. surat kuasa; h. pengumuman. penetapan dan
i. surat pengaturan
undangan; teknis
j. surat operasional
pernyataan substansi
melaksanakan instansi.
tugas; ▪ Penandatangan
k. surat Naskah Dinas
panggilan; oleh Kepala
l. nota dinas; Perangkat
m. nota pengajuan Daerah atas
konsep naskah nama Bupati
dinas; berupa surat
n. lembar edaran hanya
disposisi; terkait
o. telaahan staf; pengaturan
p. pengumuman; teknis
q. laporan; operasional
r. rekomendasi; substansi
s. berita acara; instansi.
t. memo; ▪ Untuk Setwan
u. daftar hadir; dapat
dan mendatangani
v. sertifikat. semua naskah
dinas sesuai
dengan
kewenangan
Kepala
Perangkat
Daerah kecuali
sertifikat.
▪ Khusus untuk
Kepala
Perangkat
Daerah yang
membidangi
urusan
pendidikan dan
pelatihan juga
dapat
menandatangani
radiogram,
piagram, surat
tanda tamat
pendidikan dan
pelatihan atas
nama Bupati
- 187 -
JABATAN DALAM JABATAN ATAS NAMA SEKRETARIS

DAERAH
KEPALA BAGIAN a. surat dinas; a. surat dinas;
PADA b. surat keterangan; b. surat keterangan;
SEKRETARIAT c. surat perintah; c. surat perintah;
DAERAH d. surat izin; d. surat undangan;
e. surat perjanjian; e. sertifikat; dan
f. surat tugas; f. pengumuman.
g. surat perjalanan
dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat pernyataan
melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. lembar disposisi;
n. telaahan staf;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. berita acara;
s. memo;
t. daftar hadir; dan
u. sertifikat.
JABATAN DALAM JABATAN ATAS NAMA KEPALA

PERANGKAT DAERAH
SEKRETARIS a. surat dinas; a. surat dinas;
PERANGKAT b. surat keterangan; b. surat keterangan;
DAERAH c. surat perintah; c. surat perintah;
d. surat kuasa; d. surat undangan;
e. surat undangan; e. nota dinas;
f. nota dinas; f. laporan; dan
g. lembar disposisi; g. daftar hadir.
h. telaahan staf;
i. laporan;
j. memo; dan
k. daftar hadir.
JABATAN DALAM ATAS NAMA KETERANGAN

JABATAN KEPALA
PERANGKAT
DAERAH
KEPALA a. surat a. surat dinas; Penandatanganan
BIDANG perintah; b. surat surat dinas untuk
b. nota dinas; keterangan; komunikasi
c. lembar c. surat perintah; eksternal
disposisi; d. nota dinas; dan diutamakan untuk
d. telaahan e. daftar hadir. dilakukan oleh
staf; Sekretaris
e. laporan; dan Perangkat Daerah.
f. daftar hadir.
- 188 -

DINAS/BADAN
KEPALA UNIT a. surat dinas; a. surat dinas;
PELAKSANA b. surat perintah; b. surat keterangan;
TEKNIS DINAS c. surat tugas; c. surat perintah;
d. surat perjalanan d. nota dinas;
dinas; e. berita acara;
e. surat kuasa; f. daftar hadir;
f. surat undangan; g. instruksi; dan
g. surat pernyataan h. surat edaran.
melaksanakan tugas;
h. surat panggilan;
i. nota dinas;
j. lembar disposisi;
k. telaahan staf;
l. pengumuman;
m. laporan;
n. rekomendasi;
o. berita acara;
p. memo; dan
q. daftar hadir.
JABATAN DALAM JABATAN ATAS NAMA BUPATI KETERANGAN

CAMAT a. surat dinas; a. Keputusan; dan naskah dinas
b. surat b. surat edaran. keputusan yang
keterangan; ditanda tangani
c. surat camat atas nama
perintah; bupati hanya
d. surat izin; untuk keputusan
e. surat RT dan RW
perjanjian;
f. surat tugas;
g. surat
perjalanan
dinas;
h. surat kuasa;
i. surat
undangan;
j. surat
pernyataan
melaksanakan
tugas;
k. surat
panggilan;
l. notas dinas;
m. lembar
disposisi;
n. telaahan staf;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. berita acara;
s. memo; dan
t. daftar hadir.
- 189 -

BAGIAN/BIDANG
KEPALA a. nota dinas; a. surat perintah;
SUBBAGIAN/ b. telaahan staf; dan b. nota dinas; dan
KEPALA c. laporan. c. daftar hadir.
SUBBIDANG/KEPALA
SEKSI
JABATAN DALAM JABATAN ATAS NAMA CAMAT

LURAH a. nota dinas; a. surat dinas;
b. telaahan staf; dan b. surat keterangan;
c. laporan. c. surat perintah;
d. surat undangan;
dan
e. surat panggilan.
JABATAN DALAM JABATAN

PELAKSANA a. nota dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan.
2. Pelimpahan Kewenangan
a. Penggunaan Atas Nama (a.n.)
Atas nama, yang disingkat a.n., dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani surat/dokumen melimpahkan kepada pejabat di
bawahnya. Persyaratan yang harus dipenuhi sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis, khusus untuk
Naskah Dinas yang berupa kebijakan, kecuali naskah yang sifatnya
administrasi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan Naskah Dinas
berada pada pejabat yang diatasnamakan.
Contoh:
a.n. Bupati Indramayu a.n. Kepala Dinas/Badan …
Sekretaris Daerah, Sekretaris/Kabid,
Nama Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
b. Penggunaan Untuk Beliau (u.b.)

Untuk beliau, yang disingkat u.b., digunakan jika yang diberi kuasa
memberi kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya. Untuk
beliau (u.b.) digunakan setelah ada atas nama (a.n.). Pelimpahan
kewenanangan penandatanganan Naskah Dinas dengan bentuk untuk
- 190 -
beliau (u.b.) hanya sampai pada pejabat dua tingkat eselon di bawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain sebagai berikut:
1) Pelimpahan harus mengikuti urutan hanya sampai dua tingkat
struktural di bawahnya;
2) Materi yang ditandatangani merupakan tugas dan tanggung
jawabnya;
3) Dapat dipergunakan oleh pejabat yang ditunjuk sebagai pejabat
pengganti; dan
4) Tanggung jawab berada pada pejabat yang telah diberi kuasa.

Sekretaris Daerah
u.b.
Asisten Administrasi Umum,
(tanda tangan)
Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
c. Penggunaan Pelaksana Tugas (Plt.)

1) Plt. Kepala Daerah.
Contoh penulisan sebutan Plt. dalam penandatanganan naskah
dinas.
Plt. Bupati Indramayu,
(tanda tangan)
Nama
2) Plt. Jabatan Struktural

Plt. jabatan struktural memiliki kewenangan penandatanganan
Naskah Dinas sama dengan pejabat definitif dan bertanggung jawab
atas Naskah Dinas yang ditanda tangani olehnya.
Contoh penulisan sebutan Plt. dalam penandatanganan naskah
dinas.
Plt. Kepala Dinas/Badan ….
(tanda tangan)
Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
NIP.
- 191 -
d. Penggunaan Pelaksana Harian (Plh.)

1) Plh. Kepala Daerah
Contoh penulisan sebutan Plh. dalam penandatanganan naskah
dinas.
Plh. Bupati Indramayu,
(tanda tangan)
Nama
2) Plh. Jabatan Struktural

Plh. jabatan struktural memiliki kewenangan penandatanganan
Naskah Dinas sesuai dengan tugas yang diberikan oleh pejabat
definitif, bersifat rutinitas dan tidak berupa kebijakan yang bersifat
strategis yang berdamapak pada perubahan status hukum pada
aspek organisasi, kepegawaian, dan alokasi anggaran.
Contoh penulisan sebutan Plh. dalam penandatangan naskah dinas.
Plh. Kepala Dinas/Badan ….
(tanda tangan)
Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
NIP.
e. Penggunaan Penjabat
Contoh penulisan sebutan Pj. dalam penandatanganan naskah dinas.
Pj. Bupati Indramayu,
(tanda tangan)
Nama
Contoh penulisan sebutan Pj. Sekretaris Daerah dalam

penandatanganan naskah dinas.
Pj. Sekretaris Daerah,
(tanda tangan)
Nama
f. Penggunaan Penjabat Sementara (Pjs.)

Contoh penulisan sebutan Pjs. dalam penandatanganan naskah dinas
Pjs. Sekretaris Daerah,
(tanda tangan)
Nama
- 192 -
Pada tanggal
Bupati Indramayu,
NINA AGUSTINA
Pada tanggal
Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
AEP SURAHMAN
TAHUN NOMOR

Tata Naskah Dinas Indramayu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Dinas Indramayu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI INDRAMAYU

PROVINSI JAWA BARAT

PERATURAN BUPATI INDRAMAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan

Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara

Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara

14. Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Jawa Barat

Menetapkan : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU TENTANG TATA

5. Peraturan Daerah yang selanjutnya disebut Perda atau

a. korespondensi internal; dan

(7) Pengumuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17

merupakan naskah dinas sebagai tanda bukti berisi

efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah

Naskah Dinas yang ditandatangani oleh pejabat berwenang

b. baris terakhir teks di sudut kanan bawah

bersangkutan dan pihak yang dianggap perlu

bagian tengah atas untuk amplop Naskah Dinas

3. pembuatan dan pengawasan Naskah Dinas yang

a. Naskah Dinas sangat rahasia diberikan kode ‘SR’

e. isi ringkas Naskah Dinas;

ditujukan kepada pejabat tertentu di lingkungan

a. buku agenda Naskah Dinas keluar;

(2) Dalam rangka pengendalian Naskah Dinas keluar,

SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS, KOP, STEMPEL, AMPLOP, MAP,

I. Susunan dan Bentuk Naskah Dinas

2. Pembukaan peraturan daerah, terdiri atas :

tentang dilanjut nama Peraturan Daerah, yang ditulis

3. Isi peraturan daerah terdiri atas :

5. Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis :

6. Untuk salinan ditulis :

b) Bentuk/model naskah dinas peraturan daerah, sebagaimana

PERATURAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Dengan Persetujuan Bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ……………………………….

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN ... NOMOR...

Salinan sesuai dengan aslinya

2. Pembukaan peraturan bupati, terdiri atas :

3. Isi peraturan bupati terdiri atas:

5. Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis :

6. Untuk salinan ditulis:

PERATURAN BUPATI INDRAMAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG …………………….

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

BERITA DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

Salinan sesuai dengan aslinya

2. Pembukaan peraturan DPRD, terdiri atas :

3. Isi Peraturan DPRD terdiri atas :

5. Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis :

b) Bentuk/model naskah dinas peraturan DPRD, sebagaimana

PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

PERATURAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU,

Menimbang : a. bahwa ...;

Menetapkan : PERATURAN DPRD TENTANG...............................

Peraturan DPRD ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan