KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG DAN BARANG/JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH. AGUS SUUDI FAZ, SH
No. KTP : 3525092012650001
Alamat rumah : Dusun Krajan 01 RT 002 RW 001 Pangkahwetan Ujungpangkah
Jabatan dalam organisasi : Kepala Sekolah
Yang bertindak untuk dan atas nama
SMAS AL MUNIROH
Menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana hibah BPOPP TA 2023 Tahap I yang
telah diterima sesuai NPHD : Nomor : 972/5109.73/101.1/2023 dan membuktikan
penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Gresik, 31 Oktober 2023

Hormat kami,
Penerima hibah,

MATRAI

MOH. AGUS SUUDI FAIZ,SH