KSO YODYA ADHISTYA No. Form : QHS-FK-HSE-01.

10
ENGINEERING CONSULTANT No. Revisi :-
REKAPITULASI EVALUASI LAPORAN K3L BULANAN Tgl. Revisi : -

Lokasi : Kabupaten Sidoarjo Dept/Area : Cab.Surabaya

Aktifitas/Kegiatan : Pengaliran Lumpur ke Kali Porong Tanggal Inspeksi : Bulan 3 ( Oktober)

1. Statistik Pengukuran Kinerja

September Oktober
No. Item Keterangan
24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Jumlah pekerja rata - rata per hari 154 154 154 154 154 154 154 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171 171
Kecelakaan Kerja (yang mengakibatkan
B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hilangnya jam kerja)
1 Meninggal dunia
2 Cacat Permanen
3 Cacat Permanen Sebagian
4 Tidak Mampu bekerja sementara
Jumlah B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan Kerja (yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C
mengakibatkan hilangnya jam kerja)
1 Kondisi lingkungan kerja hujan/lembab
2 Terkena paku
3 Kejatuhan batu
4 Tergelincir
5 Terpeleset
6 Terkena aliran listrik
7 Terkena palu
8 Tumpahan oli bekas
9 Kayu Bekisting/papan/balok berserakan
10 Dll
Jumlah C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah B + C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kab. Sidaorjo, Oktober 2023

Disusun Oleh,

Hendra Budiarto,S.T
Health Safety Environmental(HSE) Engineer