KSO YODYA ADHISTYA No. Form : QHS-FK-HSE-01.

12
ENGINEERING CONSULTANT No. Revisi :-
REKAPITULASI EVALUASI LAPORAN K3L TAHUNAN Tgl. Revisi :-

Lokasi : Kabupaten Sidoarjo Dept/Area : Cab.Surabaya

Aktifitas/Kegiatan : Pengaliran Lumpur ke Kali Porong Tanggal Inspeksi : Bulan 3 ( Oktober)

1. Statistik Pengukuran Kinerja

2023
No. Item Keterangan
Bulan Ke-1 Bulan Ke-2 Bulan Ke-3
A Jumlah pekerja rata - rata per hari 114 154 171
Kecelakaan Kerja (yang mengakibatkan hilangnya jam
B 0 0 0
kerja)
1 Meninggal dunia
2 Cacat Permanen
3 Cacat Permanen Sebagian
4 Tidak Mampu bekerja sementara
Jumlah B 0 0 0

Kecelakaan Kerja (yang tidak mengakibatkan hilangnya

C 0 0 0
jam kerja)

1 Kondisi lingkungan kerja hujan/lembab

2 Terkena paku
3 Kejatuhan batu
4 Tergelincir
5 Terpeleset
6 Terkena aliran listrik
7 Terkena palu
8 Tumpahan oli bekas
9 Kayu Bekisting/papan/balok berserakan
10 Dll
Jumlah C 0 0 0
Jumlah B + C 0 0 0

Kab. Sidaorjo, Oktober 2023

Disusun Oleh,

Hendra Budiarto,S.T
Health Safety Environmental(HSE) Engineer