KSO YODYA ADHISTYA No. Form : QHS-FK-HSE-01.

14
ENGINEERING CONSULTANT No. Revisi :-
LAPORAN PENGUKURAN KINERJA K3L Tgl. Revisi :-

Lokasi : Kabupaten Sidoarjo Dept/Area : Cab.Surabaya

Aktifitas/Kegiatan : Pengaliran Lumpur ke Kali Porong Tanggal Inspeksi : Bulan 3 ( Oktober)

Statistik Pengukuran Kinerja

Jumlah Peristiwa Kejadian/Kecelakaan Hari yang di Laporkan Tingkat kekerapan kecelakaan
Waktu
Jumlah Jumlah Hari Jumlah Jam Total Man Total Tingkat
No. Bulan Lokasi/Jenis pekerjaan Fatal/ Cacat Jam Kerja Dilarang Pertolongan Dilarang Total
Pekerja Kerja Kerja Hours Cacat Total Total Cidera Kecelakaan Jam Hari Total Jam Cidera Keparahan
Meninggal Sebagian Hilang bekerja pertama Bekerja Kecelakaan
kerja
1 2 3 4 5 6 7=4 x 6 8 9 10 11 12 13 14=+8+9+10+11 15=14+12+13 15 16 16 17 18 19
1 Bulan Ke-1 114 30 240 27.360 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Bulan Ke-2 154 27 216 32.960 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Bulan Ke-3 171 26 208 35.568 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengaliran Lumpur

439 83 664 95888 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*Menghitung Cedera(Kolom 17) = Kolom 13 /kolom 6 x 1.000.000

* Menghitung Tingkat kekerapan total kecelakaan(Kolom 18) = kolom 14/kolom 6 x 1.000.000
* Tingkat Keparahan(kolom 19) = Kolom 16 (satuan Hari) / Kolom 6 * 1000.000

Bula Ke
No Uraian Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah Cidera 0 0 0
*Fatal
*Hampir fatal (cacat total & cacat sebagian)
2 Jumlah Kasus Kecelakaan 0 0 0
*Jam Kerja Hilang
*Luka Kecil
*Kejadian hampir tidak ada efek
3 Jumlah Hari Kerja Hilang 0 0 0
4 Tingkat kekerapan 0 0 0
5 Tingkat Keparahan 0 0 0
6 Nilai Kerugian (dalam Rp) / Klain Kecelakaan 0 0 0
Jumlah 0 0 0

Disusun Oleh,

Hendra Budiarto,S.T
Health Safety Environment (HSE) Engineer