1.

SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN

ASURANSI (SPPA) PRODUK KONTRA

A. DATA NASABAH / CALON NASABAH PERORANGAN

Status Tertanggung : Baru Perpanjangan

Tujuan Transaksi : Melindungi Posisi Finansial Lainnya : _________________________________________________________________

Nama Lengkap :______________________________________ No.Identitas :______________________________________

Tempat/Tanggal Lahir :______________________________________ NPWP :______________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Agama : Islam Kristen hindu Budha Lainnya : ________________________

Kewarganegaraan : WNI WNA

Status perkawinan : Kawin Tidak Kawin

Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI BUMN Swasta Wiraswasta Lainnya : ________________________

No. Kartu Keluarga :______________________________________ Hubungan Dalam keluarga : ______________________________________

No. Telp. / Hp :______________________________________ Email : ______________________________________
Alamat Lengkap :_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Kelurahan :_____________________________________ RT / RW :_______________________________________________________
Kecamatan :_____________________________________ Kode Pos:_______________________________________________________
Kota :_____________________________________ Provinsi : _______________________________________________________
Sumber Dana : Gaji Hasil Usaha Bantuan/Hibah Lainnya : __________________________________________

Rata-rata penghasilan: s/d 5 Juta 5 Juta – 10 juta 10 Juta – 50 Juta 50 Juta – 100 Juta > 100 Juta

Beneficial Owner :_________________________________________________________ (Jika ada dan dilengkapi copy KTP/Paspor yang berlaku)

B. DATA NASABAH / CALON NASABAH PERUSAHAAN

Status Tertanggung : Baru Perpanjangan

Tujuan Transaksi : Melindungi Posisi Finansial Lainnya : _________________________________________________________________

Jenis Badan Usaha : PT CV UD Joint Venture

Hirarki Badan Usaha : Perusahaan Holding Perusahaan Anak Perusahaan

Nama Perusahaan : CV. PRIMA NUSANTARA

No. Izin Usaha : 8/DPMPTSP/SIUP-PM/II/2018 No. NPWP : 02.076.054.2-213.000
Tempat & Tgl Pendirian : Rengat, 09 Februari 2006
Alamat Perusahaan : Jl. Lintas Timur Sumatera, Simpati Raya Belilas RT/RW 024/007, Kel. Pangkalan Kasai, Kec. Seberida, Kab. Indragiri Hulu, Riau
29371
Kota : Rengat / Indragiri Hulu Provinsi : Riau
Kode Pos : 29371 No. Telp Perusahaan : 0853 6321 8328
Bidang Usaha : Pertanian, Peternakan, Kehutanan & Perikanan Keuangan, Persewaan & jasa Perusahaan Pengangkutan & Komunikasi

Industri Pengolahan Perdagangan, Hotel & Restoran Konstruksi

Jasa Administrasi Pemerintah Pertambangan & Penggalian Jasa Pendidikan & Kesehatan

Listrik, Gas & Air Bersih Jasa Lainnya & Badan Internasional Kesenian, Hiburan & Rekreasi

Lainnya :

Sumber Dana : Hasil Investasi Hasil Usaha Pinjaman Lainnya : ___________________________________________

Nama PIC : SURATMAN

No. Telp. Pic : 0853 6321 8328 Email PIC : suratman_civil@yahoo.com
Beneficial Owner :_________________________________________________________ (Jika ada dan dilengkapi copy KTP/Paspor yang berlaku)

Page 1 of 4
 ****Isian Sesuai COB*****

C. Kontra Bank Garansi Baru Perpanjangan / Addendum

D. Tujuan Penggunaan Kontra Bank Garansi
Jaminan Penawaran (Bid Bond/Tender Bond)
Jaminan Uang Muka (Advance Payment Bond)
Jaminan Pelaksanaan (Performance Bond)
Jaminan Pemeliharaan (Retention Bond)
Jaminan Pembayaran Akhir Tahun (Jaminan SP2D)
E. Penerima Kontra Bank Garansi
1. Nama : CV. PRIMA NUSANTARA
2. Alamat : Jl. Lintas Timur Sumatera, Simpati Raya Belilas RT/RW 024/007,
Kel. Pangkalan Kasai, Kec. Seberida, Kab. Indragiri Hulu, Riau
29371
F. Transaksi Yang Dijamin (Wajib dilampirkan)
No Underlying Dokumen No Underlying Dokumen
1 Undangan Tender/ RKS/ Dokumen Tender
2 SKEP / Surat Penunjukan Pemenang / PO / Dokumen
Sejenis Lainnya
3 Kontrak / Agreement / PO / Dokumen Sejenis Lainnya
4 Berita Acara Serah Terima (BAST) / Dokumen Sejenis
Lainnya
5 Dokumen sesuai jenis Kontra Bank Garansi yang diminta
G. Rincian Kontra Bank Garansi
No Rincian Keterangan
1 Nominal Surety Bond IDR 337.794.500
2 Terbilang Tiga Ratus Tiga Buluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Sembilan
Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah
3 Jangka Waktu Terhitung Sejak Tanggal 31/10/2021 s.d 30/10/2022
4 Nilai Proyek IDR 6.755.890.000
5 Terbilang Enam Milyar Tujuh Ratus Lima Puluh Lima Juta Delapan
Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
6 Nama Proyek Pembangunan Perumahan Karyawan
7 Wording Standar Asuransi Jasindo / Obligee (wajib dilampirkan)
8 Masa Klaim minimal 14 hari dan maksimal 30 hari sejak Garansi Bank
berakhir

Page 2 of 4
H. PENERBITAN BANK GARANSI

No Bank Kantor Cabang Alamat PIC dan Alamat Email

1 Bank BNI

2 Bank Mandiri

7 Dst

I. Persyaratan & Ketentuan Penerbitan Kontra Bank Garansi

1. Setiap permohonan penerbitan Kontra Bank Garansi, Pemohon wajib menyerahkan kepada Asuransi
Jasindo salinan dokumen umum, underlying, serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan oleh
Asuransi Jasindo.
2. Pemohon sepakat untuk membayar biaya-biaya yang timbul yang berkaitan dengan penerbitan
Kontra Bank Garansi seperti biaya jasa Asuransi Jasindo, biaya administrasi atau biaya lainnya
secara cash and carry.
3. Pemohon menyetujui bahwa Kontra Bank Garansi yang diterbitkan merupakan perjanjian ikutan
(accessoir) dari perjanjian yang dibuat oleh Pemohon dengan Penerima Kontra Bank Garansi.
Dengan demikian, jangka waktu Kontra Bank Garansi disesuaikan dengan kebutuhan transaksinya
sebagaimana dinyatakan dalam undangan tender, SPPBJ, SPK, perjanjian/kontrak atau dokumen
lainnya. Jangka waktu dalam Kontra Bank Garansi tidak boleh melampaui/melebihi jangka waktu
perjanjian antara Pemohon dengan Penerima Kontra Bank Garansi.
4. Dalam hal obligee telah mengajukan klaim atas sertifikat Bank Garansi yang dikeluarkan oleh
Bank dengan menggunakan fasilitas dari PT. Asuransi Jasa Indonesia, maka Principal tidak akan
menyampaikan keberatan, sanggahan, ataupun gugatan apapun kepada PT. Asuransi Jasa
Indonesia terkait dengan pembayaran klaim yang dilakukan oleh PT. Asuransi Jasa Indonesia .
5. Principal setuju dan sepakat untuk melakukan pembayaran subrogasi/recovery klaim kepada PT.
Asuransi Jasa Indonesia, tanpa syarat (unconditional), secara penuh sebesar nilai yang dibayar oleh
PT. Asuransi Jasa Indonesia kepada Obligee berdasarkan pembayaran yang akan dilakukan
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah terdapat permintaan tertulis dari PT. Asuransi Jasa
Indonesia.
6. Dalam hal Principal tidak menepati janji sebagaimana butir-butir perjanjian diatas, maka Principal
bersedia untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku di PT. Asuransi Jasa Indonesia serta
dimasukan kedalam daftar hitam asuransi & perbankan, dan setuju untuk diproses melalui jalur
hokum.

J. Pernyataan Pemohon
Dengan ditandatanganinya Permohonan Penerbitan Surety Bond ini, maka Pemohon
menyatakan sebagai berikut :
1. Seluruh data dan informasi yang dicantumkan dalam Permohonan Penerbitan Kontra
Bank Garansi ini adalah benar, lengkap dan sah, dan Asuransi Jasindo diberi hak
untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan
keabsahan dari setiap data dan informasi yang tersebut
2. Pemohon benar-benar merupakan pihak yang melaksanakan pekerjaan dalam
kontrak / tidak merupakan proyek pinjam bendera.
3. Pemohon atau Group pemohon tidak sedang dalam proses penyelesaian klaim kepada
Asuransi Jasindo atau Asuransi lain.
Page 3 of 4
 4. Pemohon dengan ini telah membaca, memahami, setuju dan tunduk serta terikat pada syarat
dan ketentuan sebagaimana ditentukan dalam Permohonan Penerbitan Kontra Bank Garansi
ini.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan
sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui;
- menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya
pertanggungan dan ditolaknya setiap tuntutan ganti rugi oleh Penanggung;
- memahami bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari
Penanggung.

............................. , ............................ 20.......

Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

(………………………………………)
Tanda Tangan dan Stempel

Page 4 of 4