WALIKOTA PAYAKUMBUH

SURAT KETERANGAN
NOMOR: ${nomor_naskah}

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Walikota

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama/NIP : ………………………………….……………..……….………………
Pangkat/Golongan : ……………………………….…………………..….…………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
Maksud : …………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuatkan untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, ${tanggal_naskah}
Walikota payakumbuh
${ttd_pengirim}
NAMA

${ttd_
Jalan Veteran Nomor 70, Kapalo Koto Dibalai, Payakumbuh, Sumatera Barat 26211
Telpon(0752) 92201, 92601 & 92957 Faxsimile. 93279
www.payakumbuhkota.go.id