FORMULARIUM OBAT

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LEMDIKLAT

POLRI

i
 SAMBUTAN KARUMKIT
BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Salam sejahtera bagi kita semua,
Shalom,
Om swastyastu,
Namo budaya, Salam kebajikan

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas izinNya maka
Buku Formularium RS Bhayangkara Lemdiklat Polri edisi tahun 2022 dapat diterbitkan.
Sejak Akreditasi Madya oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) di tahun 2017
RS Bhayangkara telah menerbitkan Formularium Obat yang pertama. Tentunya perjalanan
formularium obat terus melakukan perbaikan dan peningkatan mutu sejak Akreditasi Paripurna
di tahun 2019. Akreditasi Paripurna memberikan dampak positif bagi perkembangan Rumah
Sakit secara umum dan terutama dalam peningkatan pelayanan yang berfokus kepada pasien
keselamatan pasien dan pelayanan yang bermutu. Salah satu standar penting untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dimulai dari aspek pengelolaan dan penggunaan obat mulai dari
organisasi dan tata laksanana, seleksi, pengadaan, penyimpanan, peresepan, penyiapan,
pemberian kepada pasien sampai dengan pemantauan.
Salah satu standar SNARS dalam pengelolaan obat adalah adanya formularium yang
diseleksi secara kolaboratif yang tergabung dalam Panitia Farmasi Terapi. Seleksi dilakukan
dengan mempertimbangkan khasiat, keamanan, mutu,harga dan ketersediaan di pasaran. Dalam
era BPJS ini pengadaan obat mengacu pada ketersediaan di e-catalogue guna mengefiensikan
pengelolaan obat dan menjaga kualitas pelayanan kepada pasien.
Selaras dengan misi Rumah Sakit Bhayangkara Lemdiklat Polri yaitu memberikan
pelayanan yang prima. Berharap Formularium dapat menjadi acuan dalam pengelolaan dan
penggunaan obat di RSB Lemdiklat. Selain itu pemantauan dan pelaporan efek samping obat
agar terus ditingkatkan. Laporan tersebut merupakan titik awal untuk meningkatkan mutu dan
menjamin keselamatan pasien. Tentunya ini akan melibatkan banyak pihak yang terlibat dan
bekerja sama sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangannya masing-masing.
Saya mengucapkan terima kasih kepada Panitia Farmasi Terapi yang telah
menyelesaikan formularium obat tahun 2022. Semoga kita dapat terus meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan memberikan yang terbaik bagi pasien.

KARUMKIT BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI

dr. RINI AFRIANTI, MKK

PEMBINA TK I NIP. 197304172002122003

ii
 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan maka diperlukan jaminan aksesibilitas obat
yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jumlah dan jenis yang cukup. Sesuai
dengan standard SNARS (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit) dalam pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat. Rumah Sakit harus memiliki daftar obat yang digunakan
melalui proses yang bersifat kolaboratif dengan mempertimbangkan kebutuhan dan
keselamatan pasien dan faktor ekonomi. Pada proses penyusunan formularium RS Bhayangkara
Lemdiklat Polri tahun 2022 maka telah diterima berbagai usulan dari Komite Medik dan dokter-
dokter spesialis bagian dari Proses Penyusunan Formularium RS Bhayangkara Lemdiklat Polri
tahun 2022.
Obat yang diterima masuk kedalam formularium RS Bhayangkara Lemdiklat Polri tahun
2022 mengandung sediaan me too dan sediaan herbal komersial yang diseleksi berdasarkan
dokumen mutu yang lebih lengkap dan harga yang lebih murah. Beberapa obat baru
dikategorikan sebagai obat non formularium yang akan disediakan oleh instalasi farmasi
berdasarkan permintaan dokter penanggung jawab pasien, untuk indikasi yang sangat terbatas.
Atas nama Panitia Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Bhayangkara Lemdiklat Polri tahun
2022, saya mengucapkan terimakasih atas perhatian dan kerjasama segenap pemangku
kepentingan. Semoga tertibnya formularium RS Bhayangkara Lemdiklat Polri tahun 2022,
pelayanan kesehatan di RS Bhayangkara Lemdiklat Polri dapat ditingkatkan mutunya.

Jakarta, Januari 2022

KETUA PANITIA FARMASI TERAPI

dr. INDAH GIANAWATI, Sp.PD, KGEH

iii
LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI

Nomor : KEP / 07 / I / 2022

TENTANG

KEBIJAKAN FORMULARIUM OBAT

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI

KARUMKIT BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI

Menimbang : Bahwa dalam rangka penyusunan Kebijakan Formularium Obat-

obatan di Rumah Sakit Bhayangkara Lemdiklat Polri, maka
dipandang perlu menetapkan keputusan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit;

3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 35, Tahun

2009 Tentang Narkotika;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/200/200 tentang Pedoman Penyusunan
Formularium Rumah Sakit

Memperhatikan : 1. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Susunan

Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

2. Saran dan pertimbangan staf Rumah Sakit Bhayangkara

Lemdiklat Polri.
iv
 KEPUTUSAN
KARUMKIT BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI
NOMOR :KEP / 07 / I / 2022 / RUMKIT
TANGGAL : JANUARI 2022

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN TENTANG FORMULARIUM RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI;

1. Formularium disusun oleh Tim Farmasi dan Terapi dan akan

dilakukan evaluasi minimal 1 tahun sekali;

2. Pengajuan Obat Baru yang diajukan oleh dokter melalui

form, akan diseleksi oleh Tim Farmasi dan Terapi sesuai
dengan peraturan yang berlaku dan akan dilakukan
pemantauan efek samping obat baru (selama 6 bulan);

3. Menghimbau kepada seluruh staf klinis yang berwenang

untuk menuliskan resep berpedoman pada formularium;

4. Formularium Rumah Sakit Bhayangkara Lemdiklat Polri

akan ditinjau dan dinilai kembali secara terus menerus untuk
disesuaikan dengan perkembangan Ilmu pengetahuan dan
Teknologi dibidang Kedokteran dan Farmasi;

5. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : Januari 2022
KARUMKIT BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI

dr. RINI AFRIANTI, MKK

PEMBINA TK I NIP. 197304172002122003

v
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..........................................................................................i

SAMBUTAN KARUMKIT ................................................................................ ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................ iii
KEPUTUSAN KARUMKIT ............................................................................... iv
DAFTAR ISI ..................................................................................................... vi
1. OBAT SALURAN CERNA .......................................................................... 1
1.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS .......................................................................1
1.2 ANTIEMETIK ................................................................................................2
1.3 ANTISPASMODIK ........................................................................................2
1.4 OBAT UNTUK DIARE ..................................................................................2
1.5 KATARTIK ...................................................................................................3
1.6 OBAT UNTUK ANTIINFLAMASI, ANTIFLATULEN, GIT REGULATOR,
DIGESTAN ...................................................................................................3
1.7 ANTIHEMOROID .........................................................................................4
1.8 LAIN-LAIN ................................................................................. 4
2. OBAT KARDIOVASKULAR ....................................................................... 5
2.1 ANTIANGINA ...............................................................................................5
2.2 ANTIARITMIA ...............................................................................................5
2.3 ANTIHIPERTENSI .......................................................................................5
2.4 ANTIAGRESI PLATELET ............................................................................8
2.5 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG ..............................................................9
2.6 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK & SEPSIS ...................................... 10
2.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA ............................................................................... 10
2.8 HIPOTENSI AKIBAT ANESTESI REGIONAL ............................................ 12
3. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS ............................................................. 12
3.1 ANTIASMA ..................................................................................... 12
3.2 ANTITUSIF ..................................................................................... 14
3.3 EKSPEKTORAN ............................................................................ 15
3.4 MUKOLITIK .................................................................................... 15
3.5 LAIN-LAIN ................................................................................ 15
4. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI .................................................................................................. 16
4.1 ANALGESIK NARKOTIKA .......................................................................... 16
4.2 ANALGESIK NON NARKOTIKA ................................................................. 17
4.2.1 ANALGESIK ANTIPIRETIK ........................................................... 17

vi
 4.2.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID .................................................. 18
4.3 ANTIPIRAI ................................................................................................... 19
4.4 NYERI NEUROPATIK ................................................................................. 19
5. IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF ..................... 19
5.1 HORMON DAN ANTIHORMON ................................................................. 19
5.2 IMUNOSUPRESAN .................................................................................... 20
6. HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILIAS .. 20
6.1 PROGESTERON ........................................................................................ 20
6.2 OBAT YANG DIGUNAKAN PADA SISTEM REPRODUKSI WANITA ....... 20
7. ANTIINFEKSI .............................................................................................. 20
7.1 ANTELMENTIKA ........................................................................................ 20
7.2 ANTIBAKTERI ............................................................................................ 21
7.2.1 BETALACTAM ............................................................................... 21
7.2.1.1 PENICILLIN ...................................................................... 21
7.2.1.2 CEPHALOSPORIN ........................................................... 21
7.2.1.3 CARBAPENEM ................................................................. 22
7.2.2 ANTIBAKTERI LAIN ...................................................................... 23
7.2.2.1 TETRASIKLIN ................................................................... 23
7.2.2.2 KLORAMFENIKOL ........................................................... 23
7.2.2.3 SULFAMETOXAZOL – TRIMETROPIM ........................... 23
7.2.2.4 MAKROLID ....................................................................... 24
7.2.2.5 AMINOGLIKOSIDA ........................................................... 24
7.2.2.6 KUINOLON ....................................................................... 24
7.2.2.7 LINKOSAMID .................................................................... 24
7.2.2.8 LAIN-LAIN ......................................................................... 25
7.3 ANTIINFEKSI KHUSUS .............................................................................. 25
7.3.1 ANTITUBERKULOSIS ................................................................... 25
7.4 ANTIFUNGI ................................................................................................. 28
7.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK .................................................................. 28
7.5 ANTIPROTOZOA ........................................................................................ 28
7.5.1 ANTIAMUBIASIS DAN ANTIGIARDIASIS ..................................... 28
7.5.2 ANTIMALARIA ............................................................................... 29
7.6 ANTIVIRUS ................................................................................................. 29
7.6.1 ANTIHERPES ....................................................................... 29
8. OBAT ENDOKRIN ...................................................................................... 29
8.1 ANTIDIABETES ORAL ............................................................................... 29
8.2 ANTIDIABETES PARENTERAL ................................................................. 30
9. VITAMIN DAN MINERAL ............................................................................ 33
10. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN ................................ 34
vii
 10.1 ORAL ....................................................................................................... 34
10.2 ELETROLIT PARENTERAL .................................................................... 34
10.3 NUTRISI PARENTERAL ......................................................................... 36
10.4 LAIN-LAIN ............................................................................................... 36
11. OBAT UNTUK MATA ................................................................................. 36
11.1 ANTIMIKROBA ........................................................................................ 36
11.2 ANTIINFLAMASI ...................................................................................... 37
11.3 MIDRIATIK .............................................................................................. 38
11.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA .............................................................. 39
11.5 OBAT UNTUK MATA .............................................................................. 39
11.6 LAIN-LAIN ................................................................................................ 39
12. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN .............................. 41
13. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT ................................................................. 41
13.1 ANTIBAKTERI ......................................................................................... 41
13.2 ANTIVIRUS ............................................................................................. 42
13.3 ANTIFUNGI ............................................................................................. 42
13.4 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK .................................................. 42
13.5 ANTI SKABIES DAN ANTI PEDIKULOSIS ............................................. 43
13.6 KERATOLITIK ......................................................................................... 43
13.7 LAIN-LAIN ............................................................................................... 43
14. ANESTETIK ................................................................................................ 43
14.1 ANESTETIK LOKAL ................................................................................ 43
14.2 ANESTETIK UMUM ................................................................................ 43
14.3 OBAT DAN PROSEDUR PRE OPERASI ............................................... 43
15. ANTIALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS .................................................. 44
16. HIPERTROFI PROSTAT ............................................................................. 45
17. OBAT VERTIGO ......................................................................................... 45
18. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH .................................................. 45
18.1 ANTIANEMIA ........................................................................................... 45
18.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI ....................................... 45
18.3 HEMATOPOETIK .................................................................................... 46
18.4 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER ............................ 46
19. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSAN ......................................................... 46
20. PSIKOFARMAKA ....................................................................................... 47
20.1 ANTIANSIETAS ....................................................................................... 47
20.2 ANTIDEPRESI ......................................................................................... 48
20.3 ANTIPSIKOTIK ........................................................................................ 48
21. ANTIPARKINSON ...................................................................................... 50

viii
22. OBAT NEUROLOGI LAINNYA ................................................................... 50
23. HORMON TIROID DAN ANTITIROID ......................................................... 51
24. SERUM DAN IMUNOGLOBIN .................................................................... 51
25. VAKSIN ...................................................................................................... 51

ix
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
1. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
1.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
Tablet kunyah,
1 Antasida F - - Antasid
suspensi
Al(OH)3 250 mg,
2 Mg(OH)2 250 mg, Tab NF - - Myllacid
simethicone 50 mg
Al(OH)3 200 mg,
3 Mg(OH)2 200 mg, Sirup NF - - Polysilane
dimethicone 80 mg
4 Esomeprazol Serb Inj 40 mg F - 1 amp/hari maks 3 hari Nexium
a. Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
5 Lansoprazol Kaps 30 mg F 30 kaps/bulan Lansoprazol
esofagitis.
b. Diberikan 1 jam sebelum
makan
6 Misoprostol Tab 200 mcg NF - - Chromalux
a. Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
Kaps 20 mg F 30 kaps/bulan Omeprazol
esofagitis.
7 Omeprazol b. Diberikan 1 jam sebelum
makan
Untuk pasien IGD atau rawat inap
Inj 40 mg F dengan riwayat pendarahan 1-3 amp/hari maks 3 hari Omeprazol
saluran cerna.
Tab 150 mg F - 30 tab/bulan Ranitidin
7 Ranitidin
Inj 25 mg/mL F - 2 amp/hari Ranitidin
8 Sukralfat Tab 500 mg F - 60 tab/bulan Ulsidex

1
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Susp 500 mg/5 mL
F - - Sucralfate
g/mL
1.2 ANTIEMETIK
Tab 10 mg F - - Domperidone
1 Domperidon
Sir 5 mg/5 mL F - - Domperidone
2 Dimenhidrinat Tab 50 mg F - - Dramammine
3 Klorpromazin Tab 100 mg F - - Chlorpromazine
Metolon
4 Metoklopramid Inj 5 mg/mL F - -
Metoclopramide
Tab 4 mg F Pencegahan mual dan muntah Maks 3 tab/hari pascakemoterapi
pada kemoterapi dan radioterapi. atau pascaradioterapiu, maks 5 Ondansetron HCl
Tab 8 mg F
Tidak untuk dispepsia. hari
5 Ondansetron
Untuk mencegah muntah pada
Inj diberikan 1 amp sebelum Ondansetron HCl
Inj 2mg/ mL F pemberian kemoterapi yang highly
kemoterapi. Dihidrate
emetogenic.
1.3 ANTISPASMODIK
Inj 0,25 mg/mL Atropine sulfas
1 Atropin F - -
(i.v./s.k.)
Buscopan
Tab 10 mg F - -
Scopamin
2 Hiosin butilbromida
Inj 0,25mg/mL (I.v. /
F - - Hioscyne-N
s.k.)
Hiosin butilbromida
3 Tab F - - Scopma plus
Paracetmol 500mg
1.4 OBAT untuk DIARE
1 Atapulgit Tab F - - New Diatabs
2 Garam oralit Serbuk F Dilarutkan dalam 200 mL air - Oralit
Kombinasi KDT/FDC Arcapec
3 mengandung: Tab F - - Molagit
Kaolin 550mg Omegdiar

2
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Pektin 20mg Suspensi F - - Neo Kaominal
Lexadium
a) < 60 tahun: 10 tab/kasus.
4 Loperamid Tab 2 mg F Tidak digunakan untuk anak Antadua
b) ≥ 60 tahun: 4 tab/kasus.
Gradilek
Tab disposible 20mg F Harus diberikan bersama oralit - Lecazink
5 Zinc Sir 20mg/ 5 mL F selama 10 hari -
Zincpro
Drops 10 mg/mL F Untuk anak usia < 2 tahun 2 btl/kasus
1.5 KATARTIK
2 tab/hari selama 5 hari kecuali
Tab sal 5 mg F - Dulcolax
1 Bisakodil untuk konstipasi kronis.
Sup 10 mg F - 3 sup / kasus Dulcolax
Kombinasi KDT
mengandung:
2 Emulsi F - - Laxadin
Parafin, gliserin,
fenolftalein
Na-laurilsulfat, asam
3 sorbat, PEG 400, Na Tube NF - - Microlax
sitrat, sorbitol
1.6 OBAT untuk ANTINFLAMASI, ANTIFLATULEN, GIT REGULATOR, dan DIGESTAN
Lactobacillu
rhamnosus;
1 Kaps NF - - Lacidofil
Lactobacillus
acidophillus
Lactobacillus
acidophilus,
Bifidobacterium
2 longum, dan Sach NF - - Lacto B
Streptococcus
thermophiles,
Vitamin B1,Vitamin

3
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
B2,Vitamin B6,Niasin,
Protein , Lemak
1.7 ANTIHEMOROID
Kombinasi
mengandung:
Antihemoroid
1 Bismut subgalat, sup F - 5 sup/kasus
heksaklorofen,
lidokain, zn oksida
Policresulen,
2 Sup NF - - Faktu
Cinchoncaine
Micronized flavonoid
3 as Hesperidin 50 mg Tab NF - - Ardium
& Diosmin 450 mg
1.8 LAIN-LAIN
Urdafalk
Asam
1 Kaps 250 mg F - - Ursodeoxycholic
ursodeoksikolat
Acid
Bubuk dr akar
2 Tab salut NF - - Curcuma
curcuma
Curcuma
xanthorrhizae +
3 Sirup NF - - Kurkumex
lysine hcl + zinc
sulfate
Curcumanoid 2 mg +
vit B1 3 mg + vit B2 2
mg + vit B6 5 mg +
4 vit B12 5 mcg + beta Sirup NF - - Curvit syr
carotene 4 mg + ca
pantotenas 3 mg +
ca gluconas 300 mg

4
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
2. OBAT KARDIOVASKULAR
2.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin Tab 5 mg F Untuk angina dengan bradiaritmia 30 tab/bulan Amlodipin
2 Diltiazem Tab 30 mg F - 90 tab/bulan Diltiazem
Kaps lepas lambat 2,5
F - 90 kaps/bulan Nitrokaf retard
mg
3 Gliseril nitrat Kaps lepas lambat 5
F - 90 kaps/bulan Nitrokaf retard
mg
Inj 5 mg/mL F - - Nitrogliserin
4 Isosorbid dinitrat Tab 5mg F - 90 tab/bulan Isosorbid dinitrat
2.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron Inj 50 mg/mL F Untuk kasus rawat inap - Tiaryt
Tab 0,25 mg F - 30 tab/bulan Digoxin
2 Digoksin
Inj 0,25 mg/mL F - - Fargoxin
3 Lidokain Inj 50 mg/mL (i.v.) F - - Lidocain
2.3 ANTIHIPERTENSI
2.3.1 Antihipertensi Sistemik
Tab 5 mg F - 30 tab/bulan Amlodipin
1 Amlodipin
Tab 10 mg F - 30 tab/bulan Amlodipin
Tab 2,5 mg F - 30 tab/bulan Concor
2 Bisoprolol
Tab 5 mg F - 30 tab/bulan Concor
Kaps lepas lambat 100
F - 30 kaps/bulan Herbesser CD 100
mg
3 Diltiazem
Kaps lepas lambar 200
F - 30 kaps/bulan Herbesser CD 200
mg
Hidrochlortiazide
4 Hidroklortiazid Tab 25 mg F - 30 tab/bulan
HCL
Tab 5 mg F - 30 tab/bulan Tanapres
5 Imidapril
Tab 10 mg F - 30 tab/bulan Tanapres

5
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Untuk pasien yang telah mendapat
ACE inhibitor sebelumnya
sekurangkurangnya 1 bulan dan
Tab 150 mg F mengalami intoleransi terhadap 30 tab/bulan Irbesartan OGB
ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
6 Irbesartan
Untuk pasien yang telah mendapat
ACE inhibitor sebelumnya
sekurangkurangnya 1 bulan dan
Tab 300 mg F mengalami intoleransi terhadap 30 tab/bulan Irbesartan OGB
ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
Untuk pasien yang telah mendapat
ACE inhibitor sebelumnya
sekurangkurangnya 1 bulan dan
Tab 8 mg F mengalami intoleransi terhadap 30 tab/bulan Candesartan
ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
7 Kandesartan
Tab 16 mg Untuk pasien yang telah mendapat 30 tab/bulan Candesartan
ACE inhibitor sebelumnya
sekurangkurangnya 1 bulan dan
F mengalami intoleransi terhadap
ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
Tab 12,5 mg F - 90 tab/bulan Captopril
8 Kaptopril Tab 25 mg F - 90 tab/bulan Captopril
Tab 50 mg F - 90 tab/bulan
6
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
9 Klonidin Tab 0,15 mg F - 90 tab/bulan Clonidine
Tab 5 mg F - 30 tab/bulan Lisinopril
10 Lisinopril
Tab 10 mg F - 30 tab/bulan Lisinopril
Hanya untuk pasien hipertensi
11 Nikardipin Inj 1 mg/mL F - Nicardipine
berat dan memerlukan perawatan
Tab 10 mg F - 90 tab/bulan Nifedipin
Tab lepas lambat 20
F - 30 tab/bulan Adalat oros
12 Nifedipin mg
Tab lepas lambat 30
F - 30 tab/bulan Adalat oros
mg
Tab 2,5 mg F - 30 tab/bulan Cardace
13 Ramipril Tab 5 mg F - 30 tab/bulan Ramipril
Tab 10 mg F - 30 tab/bulan
Digunakan untuk hipertensi
Tab 40 mg F dengan nilai eGFR < 30 30 tab/bulan Micardis
mL/menit/1,73 m2.
14 Termisartan
Digunakan untuk hipertensi
Tab 80 mg F dengan nilai eGFR < 30 30 tab/bulan Micardis
mL/menit/1,73 m2.
Untuk pasien yang telah mendapat
ACE inhibitor sebelumnya
sekurangkurangnya 1 bulan dan
Tab 80 mg F mengalami intoleransi terhadap 30 tab/bulan Valsartan
ACE inhibitor yang dibuktikan
15 Valsartan dengan melampirkan resep
sebelumnya.
Untuk pasien yang telah mendapat
ACE inhibitor sebelumnya
Tab 160 mg F 30 tab/bulan Valsartan
sekurangkurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi terhadap

7
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
2.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam asetilsalisilat Tab 80 mg F - 30 tab/bulan Miniaspi
Diberikan pada pasien yang Diberikan 1 x 75 mg selama 10 hari
direncanakan untuk dilakukan sebelum PCI/kateterisasi dan
prosedur PCI elektif. dilanjutkan dosis rumatan
(maintenance) 1 x 75 mg/hari
maks selama 12 bulan
Diberikan pada pasien yang akan Diberikan loading dose 600 mg pre
dilakukan prosedur primary PCI tindakan dilanjutkan dengan dosis
atau early PCI. rumatan (maintenance) 1 x 75
mg/hari maks selama 12 bulan.

Pasien yang menderita recent

myocardial infarction, ischaemic Diberikan 1 x 75 mg maks selama
2 Klopidogrel Tab 75 mg F stroke atau established Peripheral 12 bulan. Clopidogrel
Arterial Disease (PAD).
Pasien yang menderita sindrom
Diberikan 1 x 75 mg maks selama
koroner akut: NON STEMI
12 bulan.
(unstable angina) dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien
yang menggunakan obatobat
-
golongan Proton Pump Inhibitor
(PPI).
Lazimnya klopidogrel diberikan
bersama dengan antiplatelet
-
aspirin atau antiplatelet lainnya
dosis rendah.

8
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
a. Hanya dapat diresepkan oleh
SpPD atau SpJP atau SpBV atau
SpB-TKV atau SpS.
b. Hanya untuk kasus Peripheral
Artherial Disease (PAD) atau
pasien yang terbukti telah
3 Silostazol Tab 100 mg F 60 kaps/bulan Pletaal
resisten terhadap asam
asetilsalisilat yang ditunjukkan
dengan hasil pemeriksaan
resistensi asam asetilsalisilat.

2.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG

Hanya untuk gagal jantung kronis
Tab 2,5 mg F dengan penurunan fungsi - Concor
1 Bisoprolol
ventrikular sistolik yang sudah
Tab 5 mg F terkompensasi. - Concor
Hanya untuk gagal jantung dengan
Tab 0,25 mg F 30 tab/bulan Digoxin OGB
2 Digoksin atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
Inj 0,25 mg/mL F - - Fargoxin
Tab 40 mg - 120 tab/bulan Furosemide OBG
3 Furosemid
Inj 10 mg/mL (I.v./i.m/) F - - Furosemide
4 Isosorbid dinitrat Inj 1 mg/mL (i.v.) F Untuk gagal ginjal akut - Isosorbid Dinitrat
Tab 8 mg F Untuk pasien yang telah mendapat 30 tab/bulan Canderin
ACE inhibitor sebelumnya
sekurangkurangnya 1 bulan dan
5 Kandesartan mengalami intoleransi terhadap
Tab 16 mg F 30 tab/bulan Canderin
ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
6 Kaptopril Tab 12,5 mg F - 90 tab/bulan Captopril
9
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Tab 25 mg F - 90 tab/bulan Captopril
Tab 6,25 mg F 60 tab/bulan V-bloc
Hanya untuk gagal jantung kronis
dengan penurunan fungsi
7 Karvedilol
Tab 25 mg F ventrikular sistolik yang sudah 60 tab/bulan V-bloc
terkompensasi.

Tab 5 mg
F - 30 tab/bulan Cardace
8 Ramipril
Tab 10 mg F - 30 tab/bulan Cardace

Spironolakton Tab 25 mg F - 30 tab/bulan

9
2.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
Hanya untuk infark miokard akut
Inj 12,5 mg/mL F -
dan syok kardiogenik.
1 Dobutamin Doburan
Inj 25 mg/mL F
Inj 50 mg/mL F
a. Hanya untuk syok kardiogenik,
dekompensasi kordis akut dan
2 Dopamin Inj 40 mg/mL F - Dopamin
syok septik
b. Tidak untuk syok hipovolemik
3 Epinefrin (adrenalin) Inj 1 mg/mL F - - Epinephrine
Norepinephrine
4 Norepinefrin Inj 1 mg/mL F - - Bitartrate
Monohidrate
2.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Tab sal selaput 10 mg F a. Jika setelah pemberian 30 tab/bulan Lipitor
simvastatin selama 3 bulan
1 Atorvastatin
Tab sal selaput 20 mg F berturut-turut dengan dosis 40 60 tab/bulan Atorvastatin OBG
mg/hari pasien tidak mencapai
10
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
target penurunan LDL < 100
mg/dL, disamping diet ketat
lemak.
Atau
b. Pasien ASCVD (pasca PCI/CABG,
stroke iskemi dan/atau PAD,
pascainfark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 6 bulan.
Kaps 100 mg F a. Hanya untuk 30 kaps/bulan Fenofibrat, Trolip
hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserida > 250 mg/dL
Fenofibrat b. Pemeriksaan trigliserida Fenofibrat,
2 Kaps 300 mg F 30 kaps/bulan
dilakukan pada pasien yang Fibramed
telah menjalani puasa minimal
12 jam.
a. jika setelah pemberian
simvastatin selama 3 bulan
berturut-turut dengan dosis 40
mg/hari pasien tidak mencapai
target penurunan LDL < 100
Crestor 20 mg,
mg/dL, disamping diet ketat
3 Rosuvastatin Tab 10 mg F - Rosuvastatin
lemak atau
Calcium Generik
b. pasien ASCVD (pasca PCI/CABG,
stroke iskemi dan /atau PAD,
pascainfark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL

11
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 6 bulan.
Tab 10 mg F Sebagai terapi tambahan terhadap 30 tab/bulan
Tab 20 mg F terapi diet pada pasien 30 tab/bulan
hiperlipidemia dengan:
a. kadar LDL > 160 mg/dL untuk
pasien tanpa komplikasi
diabetes melitus/PJK
b. Pasien ASCVD (pasca PCI, CABG,
stroke iskemi dan/atau PAD,
pascainfark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau
4 Simvastatin Simvastatin OGB
riwayat angiografi. Target LDL
Tab 40 mg F 30 tab/bulan
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 6 bulan.
c. kadar LDL > 130 mg/dL untuk
pasien diabetes melitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
2.8 HIPOTENSI akibat ANESTESI REGIONAL
1 Efedrin Inj 50 mg/mL F - - Ephedrin HCL
3. OBAT untuk SALURAN NAFAS
3.1 ANTIASMA
Tab 150 mg F - -
Aminophylline
1 Aminofilin Tab 200 mg F - -
Inj 24 mg/mL F - - Aminophylline inj

12
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
- Asma persisten ringan-sedang: 1
Untuk rumatan asma (Tidak untuk tbg/bulan.
Serb ih 100 mcg/dosis F
serangan asma akut). - Asma persisten berat: 2
tbg/bulan.
Untuk rumatan asma (Tidak untuk
Serb ih 200 mcg/dosis F Asma persisten berat: 2 tbg/bulan.
serangan asma akut).
2 Budesonid Pulmicort
Hari pertama maks 10 mL perhari,
Cairan ih 0,25 mg/mL F Hanya untuk serangan asma akut. selanjutnya 4−8 mL perhari selama
5 hari.
Hari pertama maks 10 mL perhari,
Cairan ih 0,5 mg/mL F Hanya untuk serangan asma akut. selanjutnya 4−8 mL perhari selama
5 hari.
3 Epinefrin Inj 1 mg/mL F - - Epinefrine
Aerosol 100 mcg/puff
4 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut. 1 tbg/bulan Berotec
Cairan ih 0,1% F
a. Untuk terapi rumatan pada
pasien asma -Asma intermiten: 1 tbg/bulan.
Kombinasi KDT/FDC,
b. Untuk terapi pelega pada asma -Asma persisten ringan: 2
setiap dosis
persisten ringan-berat. tbg/bulan.
5 mengandung: inhalasi F Symbicort 160/4.5
c. Untuk terapi rumatan pada - Asma persisten sedang-berat:
budesonid 160 mcg
pasien PPOK. 3−4 tbg/bulan. - PPOK: 2
formoterol 4,5 mcg
d. Tidak diindikasikan untuk tbg/bulan.
bronkospasme akut.
Kombinasi KDT/FDC
Hari pertama maks 8 vial/hari,
mengandung: a. Serangan asma akut
selanjutnya maks 4 vial/hari paling
6 Ipratropium bromida Cairan ih F b. Sebagai nebulizer di UGD dan Combivent
lama 5 hari. Kasus ICU maks 10
0,5 mg ruang perawatan
vial/hari.
Salbutamol 2,5 mg
Kombinasi KDT/FDC
Tidak diberikan pada kasus asma Seretide discus
7 mengandung: Serb ih F 1 diskus atau 60 kapsul per bulan.
akut 250
Salmeterol 50 mcg
13
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Flitocason propionat
250 mcg
Kombinasi KDT/FDC
mengandung:
Seretide discus
8 Salmeterol 50 mcg Serb ih F Hanya untuk asma persisten berat. 1 diskus atau 60 kapsul per bulan.
500
Flitocason propionat
500 mcg
Pemberian di Faskes Tk. 1 hanya Methyl
9 Metilprednisolon Inj 125 mg F -
untuk serangan asma akut. prednisolon
10 Prednison Tab 5 mg F - - Prednison
Tab 2 mg F - - Salbutamol
Hanya untuk serangan asma akut
dan/atau bronkospasme yang Hari pertama maks 8 vial/hari,
11 Salbutamol
Cairan ih 1 mg/mL F menyertai PPOK atau SOPT selanjutnya maks 4 vial/hari. Ventolin
(Sindrom Obstruksi Pasca Kasus di ICU maks 10 vial/hari.
Tuberkulosis).
Hanya untuk serangan asma akut
12 Terbutalin Inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.) F 4 amp/hari Bricasma
dan/atau PPOK.
Cairan ih 2,5 Hanya digunakan untuk asma
13 Tiotropium F 1 cartridge/bulan. Spiriva respimat
mcg/semprot, refill presisten berat
Kombinasi
mengandung:
Salbutamol 1 mg
14 Tab NF - - Teosal
Teopthylin
anhydrate 130 mg

3.2 ANTITUSIF
1 Kodein Tab 20 mg F - - Codein OBG KF

14
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Codein 30 mg +
2 phenyltoloxamine 10 Caps NF - - Codipront
mg
3.3 EKSPEKTORAN
Kaps 200 mg F - Maks 10 kaps/kasus Acetylsistein
1 N-asetil sistein Ih 100 mg/mL F - 3 amp/hari paling lama 10 hari N-ace
Inj 200mg/ml (i.v.) NF - - Resfar
Glyceryl
2 Glyceryl Guaiacolate Tab 100 mg NF - -
Guaiacolate
3.4 MUKOLITIK
1 Ambroxol Tab 30 mg NF - - Epexol, Ambroxol
2 Erdosteine Tab 300 mg NF - - Mucotein
3.5 LAIN-LAIN
Kombinasi
mengandung:
1 Loratadin 5 mg Kaps NF - - Rhinos SR
Pseudoephedrin HCL
60 mg
Kombinasi
mengandung:
Triprolidine HCl 2,5
2 Tab NF - - Eflin
mg
Pseudoefedrine HCl
60 mg
Kombinasi
mengandung:
Paracetamol 500 mg
3 Tab NF - - Alpara
Phenylpropanolamin
e HCl 3,125 mg
CTM 2 mg

15
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Dextromethorphan
HBr 15 mg
Kombinasi
mengandung:
Glyceryl guaiacolate
50 mg
Phenylpropanolamin
4 Tab NF - - Dextral
e HCl 12,5 mg
Chlorpheniramine
maleate 1 mg
Dextromethorphan
HBr 10 mg
Kombinasi
mengandung:
5 Liq NF - - Bisolvon extra
Bromhexin HCl 4 mg
Guaifenisin 100 mg
4. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
4.1 ANALGESIK NARKOTIKA
Hanya untuk nyeri berat dan harus
Inj 0,05 mg/mL
F diberikan oleh tim medis yang 5 amp/kasus Etanyl
(I.m./i.v.)
dapat melakukan resusitasi.
1 Fentanil
Untuk nyeri kronik pada pasien
Durogesic
Patch 12,5 mcg/jam F kanker yang tidak terkendali dan 10 patch/bulan
tidak untuk nyeri akut.
Tab 10 mg F - - 30 tab/bulan
2 Kodein
Tab 20 mg F - - 30 tab/bulan

16
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
a. Hanya untuk pemakaian pada
tindakan anestesi atau
perawatan di Rumah Sakit;
Inj 10 mg/mL b. Untuk mengatasi nyeri kanker
3 Morfin F Infus per 24 jam. Morphin
(i.m./s.k./i.v. yang tidak respons terhadap
analgesik non narkotik
c. Untuk nyeri pada serangan
jantung.
Hanya untuk nyeri sedang hingga
berat pada pasien yang dirawat di Pethidin HCl OGB
4 Petidin Inj 50 mg/mL F 2 amp/hari
Rumah Sakit dan tidak digunakan KF
untuk nyeri kanker
Hanya untuk nyeri sedang sampai
2 amp/hari, maks 3 hari dalam 1
5 Tramadol Inj 50 mg/mL F berat yang intoleran terhadap Tramadol
bulan.
NSAID.
4.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
4.2.1 Analgesik-Antipiretik
Paracetamol,
Tab 500 mg F - 30 tab/bulan
Panadol
Sir 120 mg/5mL F - 2 btl/kasus Paracetamol
Drops 120 mg/mL F - 1 btl/kasus Alphamol, Pyrex
Hanya untuk pasien di ruang
1 Paracetamol perawatan intensif yang
Inf 10 mg/mL F 3 btl/kasus Parcetamol
memerlukan analgesik
berkelanjutan.
Tab 600 mg NF - - Sumagesic
Supp 125 mg NF - -
Dumin
Supp 250 mg NF - -
Untuk nyeri post operatif dan
2 Metamizol Inj 500 mg/mL F 4 amp selama dirawat Novalgin
hanya dalam waktu singkat

17
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Tab 500 mg NF - - Antalgin
Kombinasi
mengandung:
Methampyrone 500
3 mg Tab NF - - Neuralgin
Vit B1 50 mg
Vit B6 100 mg
Vit B12 100 mcg
Kombinasi
mengandung:
4 Methampiron 500 Tab NF - - Neurodial
mg
Diazepam 2 mg
4.2.2 Antinflamasi non steroid
Asam mefenamat,
1 Asam mefenamat Tab 500 mg F - 30 tab/bulan
Opistan
Untuk nyeri akut: 14 tab/kasus.
Tab 400 mg F - Ibuprofen
Untuk nyeri kronis: 60 tab/bulan.
2 Ibuprofen
Supp 125 NF - -
Proris
Susp 100 mg/5mL F - 1 btl/kasus
Inj 50 mg/mL F Untuk nyeri sedang sampai berat - Norages
Ketoprofen pada pasien yang tidak dapat
3 Suprafenid,
Sup 100 mg F menggunakan analgesik secara 2 sup/hari, maks 3 hari.
Pronalges
oral.
Untuk nyeri sedang sampai berat
pada pasien yang tidak dapat Ketorolac
4 Ketorolak Inj 30 mg/mL F 2-3 amp/hari, maks 2 hari.
menggunakan analgesik secara
oral.

18
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII

Tab 30 mg NF - - Ketorolac OBG

5 Natrium diklofenak Tab sal enterik 50 mg F - 30 tab/bulan Renadinac

Tab 25 mg NF - - Cataflam
6 Kalium diklofenak
Tab 50 mg NF - - Kaditic
Tab 7,5 mg NF - -
7 Meloxicam Meloxicam
Tab 15 mg NF - -
8 Piroxicam Tab 10 mg NF - - Piroxicam
4.3 ANTIPIRAI
Tab 100 mg F Tidak diberikan pada saat nyeri 30 tab/bulan Allopurinol, Allofar
1 Alopurinol
Tab 300 mg F akut. 60 tab/bulan Allopurinol
2 Kolkisin Tab 500 mcg F - 30 tab/bulan Recolfar
4.4 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin Tab 25 mg F - 30 tab/bulan Amytriptilin
Tab 100 mg F Hanya untuk neuralgia 60 kaps/bulan Gabapentin
2 Gabapentin pascaherpes atau nyeri neuropati
Tab 300 mg F 30 kaps/bulan Gabapentin
diabetik.
3 Karbamazepim Tab 200 mg F Hanya untuk neuralgia trigeminal 120 tab/bulan Carbamazepin
5. IMUNOSUPRESAN dan OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF
5.1 HORMON dan ANTIHORMON
Tab 0,5 mg F - - Faridexon
1 Deksametason
Inj 5 mg/mL F - - Dexamethason
Methyl
Tab 4 mg F - -
Prednisolon
2 Metilprednisolon
Methyl
Tab 8 mg F - -
Prednisolon
Tab 4mg NF - - Trilac
3 Triamcinolone
Inj 40 mg/mL NF - - Trilac
19
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
4 Prednison Tab 5 mg NF - Eltazon
-
5.2 IMUNOSUPRESAN
1 Azatioprin Tab 50 mg F - 90 tab/bulan Imuran
a. Untuk kasus SLE (Systemic
Lupus Erythematosus).
2 Klorokuin Tab 250 mg F - Chloroquine
b. Untuk kasus RA (Rheumatoid
Arthritis).
a. Untuk imunosupresi
3 Metotreksat Tab 2,5 mg F b. Untuk pasien dengan luas - MTX
psoriasis diatas 10%
6. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
6.1 PROGESTOGEN
Hanya untuk amenorea sekunder,
1 Noretisteron Tab 5 mg NF perdarahan uterus abnormal dan 30 tab/bulan Primolut N
endometriosis.
6.2 OBAT yang digunakan pada SISTEM REPRODUKSI WANITA
Methyl
Metilergometrin Tab 0,125 mg F - -
1 ergometrine
maleat
Inj 0,2 mg/mL F - - Methergin
2 Oksitosin Inj 10 IU/mL F - - Syntosinon
Tab 20 mg NF - -
3 Isoxsuprin HCl Duvadilan
Inj 10 mg/2mL NF - -
4 Dyhidrogesterone Tab 10 mg NF - - Dupasthon
7. ANTIINFEKSI
7.1 ANTELMENTIKA
7.1.1 Antelmintik Intestinal
Tab 125 mg
F - - Combantrin
1 Pirantel pamoat
Tab 250 mg F - - Combantrin
20
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII

Susp 125 mg/5mL F - - Combantrin

7.2 ANTIBAKTERI
7.2.1 Beta lactam
7.2.1.1 Penicillin
Tab 250 mg F - 10 hari Amoxsan
Tab 500 mg F - 10 hari Mexycilin
1 Amoksisilin Drops 100 mg/mL F - 1 btl/kasus Widecillin
Sir kering 125 mg/5mL F - 1 btl/kasus Ospamox
Sir kering 250 mg/5mL F - 1 btl/kasus Amoxsan
Inj 250 mg (i.m./i.v.) F - 10 hari
2 Ampisilin Vicillin
Inj 1000 mg (i.v.) F - 10 hari
Kombinasi
mengandung:
3 Amoxicilin 500 mg Tab sal 625 mg NF - - Co-amoxiclav
Asam clavulanat 125
mg
7.2.1.2 Cephalosporin
Tab 500 mg F - 5 hari Cefadroxil
Sir kering 125 mg/ 5mL F - 1 btl/kasus Cefadroxil
1 Cefadroxil
Sir keriing 250 mg/
F - 1 btl/kasus Cefadroxil
5mL
Tab/kaps 100 mg F Hanya untuk pasien rawat inap 10 hari Cefixime
Tab/kaps 200 mg F yang sebelumnya mendapatkan 10 hari Cefixime
2 Cefixim antibiotic parenteral cephalosporin
Sir 100 mg/5mL F generasi tiga atau sesuai hasil uji 1 btl/kasusu Cefixime
resistensi.
Diberikan atas petunjuk
3 Cefoperazon Serb inj 1.000 mg F 3 g/hari selama 7 hari Cefoperazone
KFT/KPRA/pimpinan RS untuk:

21
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
a. Antibiotic lini ketiga (reserved
antibiotic )
b. Mengatasi infeksi pada pasien
yang mengalami penurunan
fungsi ginjal.
Antibiotik lini ketiga (reserved
antibiotic), untuk infeksi yang
terbukti disebabkan oleh
4 Ceftazidim Serb inj 1.000 mg F 3 g/hari selama 7 hari Ceftazidime
Pseudomonas aeruginosa.
Diberikan atas persetujuan
KFT/KPRA/pimpinan RS.
2 g/hari selama 7 hari.
5 Ceftriaxone Inj 1.000 mg F - Untuk meningitis 4 g/hari selama Ceftriaxone
14 hari
6 Cefotaxim Serb inj 1.000 mg F - 10 hari Cefotaxim
7.2.1.3 Karbapenem
a. Diberikan atas persetujuan a. Febrile neutropenia: Dosis 1−3
KFT/KPRA/pimpinan RS untuk g/hari, sampai ANC >
antibiotik lini ketiga (reserved 500/mm3.
Serb inj 500 mg antibiotic) pada infeksi oleh b. Sepsis dan infeksi berat
kuman penghasil ESBL. mengancam jiwa:
b. Tidak untuk profilaksis - Dosis 1−3 g/hari sampai
prabedah. diperoleh hasil kultur, maks 7
1 Meropenem F hari. Meropenem
- Setelah hasil kultur
diperoleh, maka digantikan
dengan antibiotika spektrum
Serb inj 1.000 mg
sempit yang masih efektif.
- Meropenem hanya dapat
dilanjutkan apabila hasil kultur
yang diambil dari tempat yang
22
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
dicurigai sebagai sumber
infeksi menunjukkan bahwa
bakteri penyebab hanya
sensitif terhadap meropenem.

7.2.2 Antibakteri lain

7.2.2.1 Tetrasiklin
a. Tidak digunakan untuk anak - 2 kaps/hari selama 10 hari.
usia < 6 tahun, ibu hamil, atau - Acne vulgaris: 50−100 mg/ hari
Kaps 50 mg F ibu menyusui hingga 12 minggu. Interdoxin
b. Hanya untuk penggunaan pada
1 Doksisiklin
mata dan kulit.
Tidak digunakan untuk anak usia <
Kaps 100 mg F 6 tahun, ibu hamil, atau ibu Doxacin
menyusui
Tab 250 mg F Tidak digunakan untuk anak usia <
2 Tetrasiklin 6 tahun, ibu hamil, atau ibu 4 kaps/hari selama 5 hari Tetrasanbe
Tab 500 mg F
menyusui
7.2.2.2 Kloramfenikol
Kaps 250 mg F - - 4 kaps/hari selama 5 hari.
- untuk meningitis:
Kaps 500 mg F - Anak: 2 g/hari selama 14 hari.
1 Kloramfenikol Dewasa: 4 g/hari selama 14 hari Colsancentine
- 5 hari.
Susp 125 mg/ 5mL F -
- Untuk meningitis: maks 14 hari
Inj 1.000 mg F - 14 hari
2 Thiamphenicol Tab 500 mg NF - - Biothicol
7.2.2.3 Sulfametoxazol-Trimetoprim

23
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
4 tab/hari selama 10 hari kecuali
Kotrimoksazol
1 Tab 400/80 mg F - pada immunocompromised Infantrim
(dewasa)
selama 21 hari
- Profilaksis pada pasien HIV: 1
tab/hari sampai CD4 > 200
sel/mikroliter.
Kotrimoksazol forte - Infeksi yang sensitif terhadap
2 Tab 800/160 mg F - Solatrim
(dewasa) kotrimoksazol: 2 tab/hari selama
10 hari.
- PCP: 3-6 tab/hari selama 21−28
hari
Cotrimoxazole
3 Kotrimoxazol Sir 240 mg/5mL NF - -
sirup
7.2.2.4 Makrolid
Tab sal selaput 500 mg F - 3 hari Azitromicin
1 Azitromisin Sir kering 200 mg/5Ml F - 3 hari Zithromax
Serb inj 500 mg F - 3 hari Zithromax
Tab sal selaput 500 mg F - 14 hari
Klaritromisin Comtro
2 Sir kering 125 mg/5mL F - 14 hari
7.2.2.5 Aminoglikosida
1 Gentamisin Inj 40 mg/mL F - - Sagestam
7.2.2.6 Kuinolon
Tab sal selaput 500 mg F Tidak digunakan untuk pasien usia
1 Levofloksasin < 18 tahun, ibu hamil, atau ibu 10 hari Levofloxacin
Inf 5 mg/mL F
menyusui.
Tab 500 mg F Tidak digunakan untuk pasien usia - Floxifar
Ciprofloxacin < 18 tahun, ibu hamil, atau ibu
2 Inf 2 mg/mL F 4 btl/kasus Ciprofloxacin OGB
menyusui.
7.2.2.7 Linkosamid

24
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
4 kaps/hari selama 5 hari kecuali
Kaps 150 mg F - untuk toksoplasmosis selama 6
minggu.
- 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali
1 Klindamisin Clinatic
untuk toksoplasmosis 8 kaps/hari
Kaps 300 mg F - selama 6 minggu. - Untuk abses
paru atau empiema: 3−4 kaps/hari
selama 14 hari.

2 Lincomicin Kaps 500 mg F - - Pritalinc

7.2.2.8 Lain-lain
Untuk infeksi akibat bakteri
anaerobm dapat diberikan
maksimum 2 minggu/kasus,
Tab 500 mg F - kecuali pada kasus abses paru, Tricodazol
otak, hepar, dan organ lain
1 Metronidazole disesuaikan dengan kebutuhan
pasien.
Metronidazole
Inf 5 mg/mL F - 3 btl/hari
OGB
Sup 500 mg F - - Flagyl
Ovula 500 mg F - Maks 15 ovula/kasus Vagizol
7.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
7.3.1 Antituberkulosis
Dapat digunakan untuk anak 10 mg/kgBB, maks 6 bulan setiap
Tab 100 mg F
profilaksis TB pada anak hari
1 Isoniazid Isoniazid
Dapat digunakan untuk profilaksis
Tab 300 mg F 1 tab (300mg)/hari maks 6 bulan
TB pada ODHA dewasa
2 OAT KDT kategori 1

25
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Panduan dalam bentuk kombinasi dosis tetap
(KDT) untuk dewasa terdiri dari:
4 KDT/FDC Digunakan pada:
mengandung: a. Pengobatan TB tahap awal:
Rifampicin 150 mg 1 tab/15 kgBB, maks selama 2
Tab F - OAT 4FDC
Isoniazid 75 mg bulan pertama.
Pirazinamid 400 mg b. Pengobatan TB tahap lanjutan:
Etambutol 275 mg tahap lanjutan: 1 tab/15 kgBB,
2 KDT/FDC maks selama 4 bulan tahap
mengandung: lanjutan, pemberian 3x
Tab F - OAT 2 FDC
Rifampisin 150 mg seminggu.
Isoniazid 150 mg c. Dapat diperpanjang bila perlu.
OAT KDT Kategori 2
Panduan dalam bentuk kombinasi dosis tetap
(KDT) untuk dewasa terdiri dari:
4 KD/FDC
mendangndung: Digunakan pada:
Rifampisin 150 mg a. Pengobatan TB tahap awal: 1
Tab F -
Isoniazid 75 mg tab/15 kgBB, maks selama 3
3 Pirazinamid 400 mg bulan pertama.
Etambutol 275 mg b. b) Pengobatan TB tahap
2 KDT/FDC lanjutan: 1 tab/15 kgBB, maks
mengandung: selama 5 bulan tahap lanjutan,
Tab F -
Rifampicin 150 mg diberikan bersamaan dengan
Isoniazid 150 mg Etambutol, pemberian 3x
Etambutol tab 400 mg F - seminggu.
Streptomisin serb inj 1.000 mg F -
OAT Kategori Anak
4 Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk Anak terdiri dari:

26
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
3 FDC mengandung: Digunakan pada pengobatan TB
Rifampicin 75 mg tahap awal. 1 tab/5−8 kgBB, maks
Tab F - OAT 3 FDC ANAK
Isoniazid 50 mg 2 bulan pertama, pemberian
Pirazinamid 150 mg setiap hari.
Digunakan pada pengobatan TB
2 FDC mengandung:
tahap lanjutan. 1 tab/5-8 kgBB
Rifampicin 75 mg Tab F - OAT 2 FDC ANAK
maks 4 bulan tahap lanjutan,
Isoniazid 50 mg
pemberian setiap hari.
OAT Kombipak kategori 1
Panduan dalam bentuk paket kombipak untuk
dewasa terdiri dari:
Kombipak II terdiri dari:
Rifampicin Kapl 450 mg Digunakan pada pengobatan TB
Isoniazid Tab 300 mg tahap awal. Kategori 1: Maks 448
F
Pirazinamid Tab 500 mg tab (56 blister) selama 2 bulan
5 Etambutol Tab 250 mg Diberikan untuk pasien TB yang pertama, pemberian setiap hari.
Kombipak III terdiri dari tidak bisa menggunakan OAT
Rifampisin Kapl 450 mg bentuk FDC/KDT. Digunakan pada pengobatan TB
tahap lanjutan. Kategori 1: Maks
F 144 tab selama 4 bulan (48 blister
Isoniazid Tab 300 mg
Kombipak III), pemberian 3x
seminggu.
6 OAT Kombipak Kategori Anak
Panduan dalam bentuk paket kombipak untuk
anak terdiri dari:
Kombipak A terdiri dari:
Diberikan untuk pasien TB yang
Rifampicin Kapl 75 mg Digunakan pada pengobatan TB
tidak bisa menggunakan OAT
Isoniazid Tab 100 mg F tahap awal. Maks 280 tab (28
bentuk FDC/KDT
Pirazinamid Tab 200 mg sachet kombipak A) selama 2

27
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
bulan pertama pemberian setiap
hari.
Kombipak B terdiri dari:
Rifampicin Kapl 75 mg Digunakan pada pengobatan TB
tahap lanjutan. Maks 336 tab
F
Isoniazid Tab 100 mg selama 4 bulan lanjutan
pemberian setiap hari
a. Hanya dapat diberikan di faskes
Tk. 2 dan 3, sesuai dengan SK
penempatan Rumah Sakit dan
balai Kesehatan Pelaksana
7 Pirazinamid Tab 500 mg F - Sanazet
Layanan Tuberkulosis Resisten
Obat.
b. Hanya digunakan untuk paduan
pada TB resisten Obat.
Tab 450 mg F - -
8 Rifampisin Rifampicin
Tab 600 mg F - -
9 Etambutol Tab 500 mg F - - Etambutol
7.4 ANTIFUNGI
7.4.1 Antifungi Sistemik
Tab 50 mg F a. Digunakan untuk kandidiasis
Tab 150 mg F sistemik/pada pasien
1 Fluconazole immunocompromised -
Inf 2 mg/mL F b. Digunakan untuk berbagai
bentuk kriptokokosis
2 Ketoconazole Tab 200 mg F - Maks 30 tab/kasus
Tab 500.000 IU F - 30 tab/bulan Nystatin
3 Nystatin
Susp 100.000 IU/mL F - 2 btl/kasus untuk 1 minggu Nystin
7.5 ANTIPROTOZOA
7.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasus

28
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Tab 500 mg F - -
1 Metronidazole
Inf 5 mg/mL F - 3 btl/hari
7.5.2 Antimalaria
1 Doksisiklin Kaps 100 mg F - -
7.6 ANTIVIRUS
7.6.1 Antiherpes
Tab 200 mg F - -
1 Asiklovir
Tab 400 mg F - - Acyclovir OGB
8. OBAT ENDOKRIN
8.1 ANTIDIABETES ORAL
Acarbose OGB,
Tab 50 mg F - 90 tab/bulan
Eclid
1 Akarbose
Acarbose OGB,
Tab 100 mg F - 90 tab/bulan
Eclid
Tab 2,5 mg F - Dosis maks 15 mg per hari. Maks Glibenclamid OGB
2 Glibenklamid
Tab 5 mg F - 90 tab/bulan
Tab lepas lambat 30
F - 30 tab/bulan Diamicron MR
mg
3 Glikazid Tab lepas lambat 60
F - 30 tab/bulan Diamicron mR
mg
Tab 80 mg F - 60 tab/bulan Glicab
4 Glikuidon Tab 30 mg F - 90 tab/bulan Gliquidone OGB
Tab 1 mg F - 60 tab /bulan Glimepiride
Tab 2 mg F - 60 tab/bulan Glimepiride
5 Glimepiride
Tab 3 mg F - 60 tab /bulan Glimepirife
Tab 4 mg F - 30 tab/bulan Glimepiride
Tab 5 mg F - 90 tab/bulan Glipizidee OGB
6 Glipizid
Tab 10 mg F - 90 tab/bulan Glipizide OGB
Tab 500 mg F - 120 tab/bulan Metformin OGB
7 Metformin
Tab 850 mg F - 60 tab/bulan Metformin OGB
29
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Tab 15 mg F Tidak diberikan pada pasien 30 tab/bulan Deculin
dengan gagal jantung atau edema
8 Pioglitazone
Tab 30 mg F karena sebab lain, dan / atau 30 tab/bulan Deculin
riwayat keluarga bladder cancer
a. Tidak digunakan sebagai lini
pertama / terapi inisial
b. Sebagai terapi tambahan pada
metformin dan/ atau
9 Sitagliptin Tab sal selaput 100 mg F sulfonylurea dengan dosis 30 tab/bulan Januvia
optimal yangmasih dapat
ditoleransi oleh pasien.
c. Tidak digunakan sebagai obat
tunggal.
a. Tidak digunakan sebagai lini
pertama / terapi inisial
b. Sebagai terapi tambahan pada
metformin dan/ atau
10 Vildagliptin Tab 50 mg F sulfonylurea dengan dosis 60 tab/bulan Galvus
optimal yangmasih dapat
ditoleransi oleh pasien.
c. Tidak digunakan sebagai obat
tunggal.
8.2 ANTIDIABETES PARENTERAL
Human Insulin
Wanita hamil yang memerlukan insulin makan
diutamakan menggunakan human insulin
a. Pasien diabetes melitus tipe 2 Humulin N,
Inj 100 IU/mL Dalam kondisi tertentu, Dokter di
yang sudah diberikan Insulatard (kerja
(kemasan vial. Faskes Tk. 1 dapat melakukan
1 Insulin basal F kombinasi metformin dosis menengah)
Disposable catridge, penyesuaian dosis (titrasi) insulin
optimal dan obat diabetes oral
penfill catridge) basal hingga 20 IU/hari.
lainnya namun kadar glukosa
30
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
darahnya belum terkendali
(HbA1C > 7,5% atau gula darah
rerata > 169 mg/dL
atau
b. Pasien diabetes melitus tipe 2
dengan kadar HbA1C nya > 9%
disertai dengan gejala-gejala
dekompensasi metabolic
c. Pemberian insulin pada (a) dan
(b) dapat dilanjutkan untuk
pasien diabetes melitus tipe 2,
jika insulin dibutuhkan untuk
mempertahankan
pengendalian glukosa darah.
Inj 100 IU/mL Humulin R,
(kemasan vial. Actrapid (kerja
2 Insulin prandial F - -
Disposable catridge, pendek)
penfill catridge)
a. Pasien diabetes melitus tipe 2
yang sudah diberikan
kombinasi metformin dosis
optimal dan obat diabetes oral
lainnya namun kadar glukosa
Inj 100 IU/mL
darahnya belum terkendali
(kemasan vial.
3 Insulin campuran F (HbA1C > 7,5% atau gula darah - Humulin, Mixtard
Disposable catridge,
rerata > 169 mg/dL).
penfill catridge)
Atau
b. Pasien diabetes melitus tipe 2
dengan kadar HbA1C nya > 9%
disertai dengan gejala-gejala
dekompensasi metabolik.
31
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
c. Pemberian insulin pada (a) dan
(b) dapat dilanjutkan untuk
pasien diabetes melitus tipe 2,
jika insulin dibutuhkan untuk
mempertahankan
pengendalian glukosa darah.
Analog insulin
a. Pasien diabetes melitus tipe 2 Lispro→ Humalog
Inj 100 IU/mL(kemasan yang sudah diberikan Dalam kondisi tertentu, Dokter di Aspart →
vial. Disposable kombinasi metformin dosis Faskes Tk. 1 dapat melakukan Novorapid
F
catridge, penfill optimal dan obat diabetes oral penyesuaian dosis (titrasi) insulin Glulisin → Apidra
catridge) lainnya namun kadar glukosa basal hingga 20 IU/hari. (kerja cepat)
darahnya belum terkendali
(HbA1C > 7,5% atau gula darah
rerata > 169 mg/dL).
Atau
1 Insulin basal b. Pasien diabetes melitus tipe 2
dengan kadar HbA1C nya > 9%
Inj 300 IU/mL(kemasan
disertai dengan gejala-gejala
vial. Disposable Lantus 300 (kerja
F dekompensasi metabolik. -
catridge, penfill ultra panjang)
c. Pemberian insulin pada (a) dan
catridge)
(b) dapat dilanjutkan untuk
pasien diabetes melitus tipe 2,
jika insulin dibutuhkan untuk
mempertahankan
pengendalian glukosa darah.
Gargline → Lantus
Inj 100 IU/mL
Detemir →
(kemasan vial.
2 Insulin prandial F - - Levemir (kerja
Disposable catridge,
panjang)
penfill catridge)

32
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
a. Pasien diabetes melitus tipe 2
yang sudah diberikan
kombinasi metformin dosis
optimal dan obat diabetes oral
lainnya namun kadar glukosa
darahnya belum terkendali
(HbA1C > 7,5% atau gula darah
rerata > 169 mg/dL).
Inj 100 IU/mL
Atau
(kemasan vial. Novomix,
3 Insulin campuran F b. Pasien diabetes melitus tipe 2 -
Disposable catridge, Humalog mix
dengan kadar HbA1C nya > 9%
penfill catridge)
disertai dengan gejala-gejala
dekompensasi metabolik.
c. Pemberian insulin pada (a) dan
(b) dapat dilanjutkan untuk
pasien diabetes melitus tipe 2,
jika insulin dibutuhkan untuk
mempertahankan
pengendalian glukosa darah.
9. VITAMIN dan MINERAL
Vitamin C 50 mg
Asam askorbat Tab 50 mg F -
1 OBG
(vitamin C)
Tab 500 mg F - - Vitamin C 500 mg
Calcium Gluconas
2 Kalsium glukonat Inj 10% F - -
10%
3 Kalsium karbonat Tab 500 mg F - - Calcium Carbonat
4 Kalsium laktak (Kalk) Tab 500 mg F - - Calcium lactate
Kombinasi LDT/FDC Tablet tambah
5 Tab F - -
mengandung: darah

33
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Fe sulfat/Fe
Fumarat/ Fe
Glukonat 60 mg fe
elemental
Asam folat 0,4 mg
Piridoksin
6 Tab 10 mg F - 30 tab/bulan Vitamin B6
(vitamin B6)
Sianokobalamin
7 Tab 50 mg F - 30 tab/bulan Vitamin B12
(vitamin B12)
8 Tiamin (vitamin B1) Tab 50 mg F - 30 tab/bulan Vitamin B1
Vitamin B
9 Vit B kompleks Tab F - 30 tab/bulan
Komplek
10 . LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
10.1 ORAL
1 Garam oralit serb F - - Oralit OGB
Tab lepas lambat 600
2 Kalium klorida F - 90 tab/bulan KSR
mg
3 Kalium aspartat Tab sal selaput 300 mg F - 90 tab/bulan Aspar-K
5 Natrium bikarbonat Tab 500 mg F - 90 tab/bulan Bicnat
6 Zinc Drops 10 mg/mL F Untuk anak usia < 2 tahun 2 btl/kasus Zincpro
10.2 ELEKTROLIT PARENTERAL
Tiap 1000 mL
mengandung:
Na 154 meq
1 Lar F - - Natrium Klorida
Cl 154 meq
Osmolaritas 308
mOsm
Tial 1000 mL
2 mengandung: Lar F - - Ringer Laktat
Na 130 meq

34
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Cl 109 meq
K 4 meq
Ca 2,7 meq
Lactat 3,1 g
Osmolaritas 273
mOsm
Tiap L mengandung:
Na 38,5 meq
3 Lar F - - Kaen 1B
Cl 38,5 meq
Glukosa 37,5 meq
Tiap L mengandung:
Na 60 meq
K 10 meq
4 Lar F - - Kaen 3A
Cl 50 mmeq
Lactat 20 meq
Glukosa 27 meq
Per L mengandung:
Na 50 meq
K 20 meq
5 Lar F - - Kaen 3B
Cl 50 meq
Lactat 20 meq
Glukosa 27 meq
Per 1000 mL
mengandung:
Na 131 meq
Cl 109 meq
6 K 4 meq Lar F - -
Ca 2.7 meq Asering
Asetat 28 meq
Osmolaritas 273
mOsm
35
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Dextrose Lar 5% F - - D5 Otsuka
7
monohidrat Lar 10% F - - D10 Otsuka
8 Sodium klorida Lar 3% F High alert - Otsu Salin 3%
10.3 NUTRISI PARENTERAL
Kombinasi
mengandung:
Asam amino
1 Lar F - - Tutofusin LC
Elektrolit
Sorbitol
Vitamin
10.4 LAIN-LAIN
1 Natrium bikarnonat Inj 8,4% (i.v.) F High alert - Meylon
2 Magnesium sulfat Inj 20% F High alert - MgSO4 20%
3 Water for injection Lar F - - Otsu WFI 25 mL
4 Dextrose Inj 40 % F High alert - D40% Otsu
11 . OBAT untuk MATA
11.1 ANTIMIKROBA
Hanya untuk kasus keratitis
1 Asiklovir Salep mata F - Cendo Hervis
herpetiformis
Salep mata 0,3% F - - Cendo Gentamicin
2 Gentamisin Tts mata 0,3% F - -
Cendo Genta
Tts mata 1% F - -
Tts mata 0,5%
F - - Erlamycetin
3 Kloramfenikol Tts mata 1%
F - - Cendo Fenicol
Salep mata 1% F - - Erlamycetin
Tiap mL
4 Tts mata NF - - Cendo Mycos
mengandung:

36
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Kloramefenikol 0,2%
+ hidrokortison
asetat 0,5%
Hanya digunakan untuk operasi
5 Levofloksasin Tts mata 0,5% F intraokularm keratitis, operasi - Cendo LFX
katarak dan infeksi berat.
Tts mata 50 mg/mL F Hanya untuk kasus keratimikosis -
a. Lini pertema terapi
keratomikosis yang pada
6 Natamisin pemeriksaan KOH ditemukan
Tts mata 5% F - Cendo Natacen
filament.
b. Disertai hasil KOH dari scraping
kornea
7 Ofloksasin Tts mata 0,3% NF - - Cendo Floxa
Tiap mL
mengandung:
Polymixin B sulfate
8 Tts mata NF - - Cendo Polygran
10000 IU, neomicyn
sulfate 1,5 mg,
gramicidin 0,025 mg
11.2 ANTIINFLAMASI
Tiap mL
mengandung:
1 Dexametahosone 1 Tts mata NF - - Cendo Tobroson
mg + tobramycin 3
mg
Tiap mL
mengandung:
2 Dexametahosone 1 Tts mata NF - - Cendo Xitrol
mg + polymixin B
Sulfate 6000 IU +
37
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
neomycin sulfat 3,5
mg
Tiap mL
mengandung:
Dexametahosone 1
3 mg + polymixin B Tts mata NF - - Cendo Polydex
Sulfate 10000 IU +
neomycin sulfat 3,5
mg
Tiap ml
mengandung:
4 Tts mata NF - - Cendo Siloxan
Sodium chloride +
natrium hyaluronat
5 Fluorometolon Tts mata 0,1% F - - Cendo Polynel
6 Natrium diklofenak Tts mata 1 mg/Ml F - - Cendo Noncort
7 Prednisolon Tts mata 10 mg/mL F - - Cendo P-Pred
Untuk mata, dapat gunakan pada :
a. Macular edema
b. Pasien wet AMD (Age-related
Macular Degeneration) yang
Triamsinolon
8 Inj 40 mg/mL F takifilaksis pada penggunaan Penggunaan 1x tiap 6 bulan. Trilac
asetonid
anti VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor).
c. Uveitis unilateral yang
penyebabnya non infeksi.
11.3 MIDRIATIK
1 Atropine Tts mata 1% F - - Cendo Tropine
Tidak diberikan pada pasien
2 Fenilefrin HCl Tts mata 10% F - Cendo Efrisel
hipertensi
3 Homatropin Tts mata 2% F - 1 btl/kasus Cendo Homatrop
38
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Hanya digunakan sebagai
midriatikum untuk diagnostic dan
4 Siklopentolat Tts mata 1% F - Cendo Mydriatil
operasi yang memerlukan dilatasi
pupil.
11.4 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
a. Tidak diberikan dalam jangka
panjang
b. Hati-hati pemberian pada
pasien dengan gangguan fungsi - 50 tab/bulan
1 Asetazolamid Tab 250 mg F ginjal. - untuk glaucoma akut: 1 Glauseta
c. Serbagai penanganan awal dan minggu
sementara di puskesmas pada
pasien galukoma akut sebelum
di rujuk.
Tts mata 0,25% F Dapat diberikan di faskes Tk. 1
2 Timolol yang memilki fasilitas untuk 2 btl/bulan Cendo Timol
Tts mata 0,5% F
mengukur tekanan intraokuler
Kombinasi KDT/FDC,
setiap mL
3 mengandung: Tts mata F Hanya untuk pasien glaucoma 1 btl/bulan Cendo Glaoplus
Latanoprost 0,05 mg
Timolol 5 mg
11.5 OBAT untuk MATA
1 Manitol Inf 20% F Untuk glaukoma - Mannitol
11.6 LAIN-LAIN
1 Natrium hyaluronat Tts mata F - - Cendo Hyalub
Kombinasi KDT/FDC,
2 setiap mL Tts mata F - 1 btl/bulan Cendo Lyteers
mengandung:

39
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Natrium klorida 4,40
mg + Kalium klorida
0,80 mg
Karboksimetil
3 Tts mata F - 1 btl/bulan Cendo Cenfresh
selulosa
Kombinasi
mengandung:
vitamin A 1000IU
4 Tts mata NF - - Cendo Asthenof
oxymetazoline
hydrochloride
0.25mg
Pirenoxin 0,05
5 Tts mata NF - - Cendo Lentikular
mg/mL
Tiap mL
mengandung:
6 Antazolin fosfat 0,5% Tts mata NF - - Cendo Vasacon-A
+ naphazolin HCl
0,05%
Tiap mL
mengandung:
7 Naphazolin HCl 0,25 Tts mata NF - - Cendo Vernacel
mg + Pheniramine
Maleat 3 mg
Tiap mL
mengandung:
CaCl2 Anhidrat 25 mg
8 Tts mata NF - - Cendo Catarlent
+ Na Tiosulfat 2,5
mg + KI 25 mg +
Thiomerasol 0,1 mg
Tiap mL
9 Tts mata NF - - Cendo Vitrolenta
mengandung:
40
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Potasium iodida 5mg
+ sodium iodida 10
mg
Natrium Cromo
10 Tts mata 2% NF - - Cnedo Conver 2%
glycate
12. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGOROKAN
Untuk infeksi telinga dengan
1 Kloramfenikol Tts telinga F - Erlamycetin
membran timpani yang utuh
2 Povidon iodine Obat kumur 1% NF - - Betadine Gargle
Triamcinolon Kenalog in
3 Gel 0,1% NF - -
asetonide Orabase
Kombinasi
mengandung:
Frodiomycin sulfate
4 Tab hisap NF - - FG Troches
2,5 mg
Gramicidin-S HCL 1
mg
13. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
13.1 ANTIBAKTERI
1 Framisetin sulfat Tulle 1% F - - Lomatulle
Krim 2% F Diagnosa MRSA harus ditegakkan Bactoderm
2 Mupirosin Maks 10 hari
Salerp 2% F sebelum pemberian obat Bactoderm
Salep 2% F - - Fuson
3 Natrium fusidat
Krim 2% F - - Futaderm
4 Perak sulfadiazine Krim 1% F Hanya untuk luka bakar - Burnazin
5 Gentamisin sulfat Krim NF - - Gentamisin
Kombinasi salep NF - -
mengandung:
6 Nebacetin
Neomisin sulfat 5 mg Serbuk NF - -
Bacitracin 250 IU
41
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Kombinasi
mengandung:
7 Neomisin sulfat 0,5% Gel NF - - Bioplacenton
Placenta ekstrak 10%

13.2 ANTIVIRUS
1 Acyclovir Krim 5% NF - - Acyclovir
13.3 ANTIFUNGI
Kombinasi KDT/FDC
mengandung:
1 Salep F -
Asam benzoat 6%
Asam salisilat 3%
Krim 2% F - - Ketoconazole OGB
2 Ketoconazole
Scalp sol 2% F Pada pitiriasis yang luas - Ketomed
Miconazole OGB,
3 Mikonazol Krim 2% F - -
Daktarin
4 Nistatin Tab vaginal 100.000 IU F - - Mycistatin
Kombinasi
mengandung:
Vagistin ,
5 Metronidazol 500 Tab vaginal NF - -
flagystatin
mg
Nystatin 100.000 IU
Kombinasi
mengandung:
6 Kloramfenikol 20 mg Krim NF - - Chloramfecort
Hydrokortison acetat
25 mg
13.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
Krim 0,5 % F - - Betason
1 Betametason
Krim 1 % F - - Betason

42
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Salep 0,1% F - - Betason
Krim 0,25% F - - Esperson
2 Desoksimetason
Salep 0,25% F - - Inerson
Krim 1% F - -
3 Hidrokortison Hydrocortisone
Krim 2,5% F - -
Mometason
4 Mometason furoat Krim 0,1% F - -
13.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin Krim 5% F - - Scabimite
13.6 KERATOLITIK
Salep 2% F - -
Salep 5% F - -
1 Asam salisilat
Kulit disekitar lesi harus dilindungi
Salep 10% F -
dengan pelembab
13.7 LAIN-LAIN
1 Asam salisilat Lar 0,1% F - -
2 Bedak salisil Ser 2% F Hati-hati penggunan pada bayi -
Triamsinolon Inj 10 mg/mL F -
3 Hanya untuk keloid Flamicort
asetomid Inj 40 mg/mL F -
14. ANESTETIK
14.1 ANESTETIK LOKAL
1 Bupivakain Inj 0,5% F - - Buvanest
2 Etil klorida Spray 100 mL F - - Ethyl chloride
Inj 2% F - - Lidokain OGB
3 Lidokain Gel 2% F - - Xylocaine gel
Spray topical 10% F - - Xylocaine spray
14.2 ANESTETIK UMUM
Inj 50 mg/mL (i.v.) F - -
1 Ketamine Ketamine
Inj 100 mg/mL (i.v.) F - -
2 Propofol Inj 1% F - - Recofol
43
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII

14.3 OBAT dan PROSEDUR PRE OPERASI

Inj 0,25 mg/mL
1 Atropin F - - Atropine sulfate
(I.v./s.k.)
2 Diazepam Inj 5 mg/mL F - - Valisanbe
Inj 1 mg/mL (i.v.) F Dapat digunakan untuk
- Dosis rumatan: 1 mg/jam (24
premedikasi
3 Midazolam mg/hari). Miloz
Inj 5 mg/mL (i.v.) F sebelum induksi anestesi dan
- Dosis premedikasi: 8 vial/kasus.
rumatan selama anestesi umum.
15. ANTIALERGI dan OBAT ANAFILAKSIS
Dexamethasone
1 Deksametason Inj 5 mg/mL F - 20 mg/hari
inj
Diphenhydramine
2 Difenhidramin Inj 10 mg/mL (I.v./i.m.) F - 30 mg/hari
inj
3 Epinefrin (Adrenalin) Inj 1 mg/mL F - - Ephinefrine
4 Klorfeniramin Tab 4 mg F - 3 tab/hari, maks 5 hari CTM
- Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5
hari, dilakukan di Faskes Tk. 1.
5 Loratadin Tab 10 mg F - - Urtikaria kronik: maks 30 Loratadine
tab/bulan, hanya dilakukan di
Faskes Tk. 2 dan 3.
- Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5
Tab 10 mg F - hari. - Urtikaria kronik: maks 30 Cetirizine OBG
6 Cetirizine
tab/bulan.
Sir 5 mg/mL F - 1 btl/hari Cetirizine
Mebhydrolin
7 napadisilate Tab 50 mg NF - - Histapan

Kombinasi
8 Tab NF - - Polofar
mengandung:

44
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Dexamethason 0.5
mg
Chlorfeniramine
maleat 2 mg
16. HIPERTROFI PROSTAT
Tab 0,2 mg F - 30 tab/bulan Harnal D
1 Tamsulosin Tab lepas lambat 0,4
F - 30 tab/bulan Harnal Ocas
mg
17. OBAT VERTIGO
Tab 6 mg NF - - Histigo
1 Betahistine mesylate
Tab 8 mh NF - - Betaserc
Tab 5 mg NF - - Silum
2 Flunarizine
Tb 10 mg NF - - Frego
18. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
18.1 ANTIANEMI
Tab 0,4 mg F - - Starfolat
1 Asam folat
Tab 1 mg F - - Folic Acid
Sianokobalamin Tab 50 mcg F - - Vitamin B12
2
(vitamin B12) Inj 500 mcg/mL F - - Cyanocobalamin
18.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
Tab sal selaput 500 mg F - Asam tranexamat
Untuk pendarahan masif atau
1 Asam traneksamat Inj 50 mg/mL F -
berpotensi pendarahan > 600 cc Tranexamid acid
Inj 100 mg/mL F -
Phytomenadion
Tab 10 mg F - -
tablet
Fetominadion a. Dosis untuk bayi baru lahir 1
2
(vitamin K1) mg
Inj 2 mg/mL (i.m.) F - Neo-K
b. Dosis untuk bayi prematur 0,5
mg

45
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Phytomenadione
Inj 10 mg/mL (i.m.) F - -
inj
Inj 5.000 IU/mL Dosis sesuai dengan target APTT
F - Heparin, Invicolt
3 Heparin Na (I.v./s.k.) (maks 20.000−40.000 IU/hari).
Gel 20.000 IU NF - - Thrombophob gel
Tab 1 mg F a. Untuk pencegahan dan terapi - Warfarin
thromboembolism.
4 Warfarin
Tab 2 mg F b. Dosis harian disesuaikan - Simarc
dengan target INR (2−3).
18.3 HEMATOPOETIK
Hanya untuk penderita CKD Eprex, hemapo,
Inj 2.000 IU F
Stadium 4, 5, dan 5 dengan dialisis renogen
(HD, CAPD) dengan kriteria berikut:
a. Kadar Hb < 10 g/dL (terapi
awal) dan 10−12 g/dL (terapi
rumatan).
50−100 IU/kgBB diberikan maks 2x
1 Eritropoietin-alfa b. Kadar besi normal (SI > 60
seminggu. Hemapo, renogen
Inj 3.000 IU F mcg/dL) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x 100%) >
20%.

18.4 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER

a. Untuk luka bakar tingkat 2 (luas
Albumin serum permukaan terbakar lebih dari Diberikan selama 24 jam.
Human albumin
1 normal (human Inj 5% F 30%) dan kadar albumin < 2,5 Perhitungkan kebutuhan albumin
5%
albumin) g/dL. berdasarkan BB.
b. Untuk plasmaferesis.
19. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSAN
46
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
10 amp/kasusu, kecuali untuk
Inj 5 mg/mL F Tidak untuk i.m. Diazepam inj
kasus di ICU
1 Diazepam
Enema 5 mg/2,5mL F - 2 tube/hari, bila kejang Stesolid
Enema 10 mg/2,5mL F - 2 tube/hari, bila kejang Stesolid
Kaps 30 mg F - 90 kaps/bulan
2 Fenitoin Kaps 100 mg F - 120 kaps/bulan Phenytoin
Inj 50 mg/mL F - - Phenytoin inj
Tab 30 mg F - 120 tab/bulan
3 Fenobarbital Phenobarbital
Tab 100 mg F - 60 tab/bulan
4 Karbamazepin Tab 200 mg F - 120 tab/bulan Carbamazepine
Inj 20% (i.v.) F Hanya untuk kejang pada - MgSO4 20%
preeklampsia ddan eclampsia.
Magnesium sulfat
5 Inj 40% (i.v.) F Tidak digunakan untuk kejang - MgSO4 40%
lainnya
Tab lepas lambat 250
F - Depakote 250
mg
Tab lepas lambat 500 Dapat digunakan untuk epilepsy
6 Valproate F - Depakote 500
mg umum (general epilepsy)
Tab sal enteric 250 mg F - Depakote ER

20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
a. Hanya diresepkan oleh Dokter Maks 2 minggu/kasus, 30
Tab 0,25 mg F Xanax
Spesialis Kedokteran Jiwa dan tab/bulan.
Internis Psikosomatik. Maks 2 minggu/kasus, 30
1 Alprazolam Tab 0,5 mg F
b. Hanya untuk kasus: tab/bulan.
Alprazolam
- Panic attack Maks 2 minggu/kasus, 30
Tab 1 mg F
- Panic disorder tab/bulan.

47
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
c. Peresepan oleh Dokter
Penyakit Dalam maksimal 5
hari/bulan.
Tab 2 mg F - 30 tab/bulan
Valisanbe
2 Diazepam Tab 5 mg F - 30 tab/bulan
Inj 5 mg/mL F - - Diazepam Inj
3 Klobazam Tab 10 mg F - 60 tab/bulan Clobazam
Tab 0,5 mg F - 30 tab/bulan Merlopam
4 Lorazepam Tab 1 mg F - 30 tab/bulan Avitan
Tab 2 mg F - 30 tab/bulan Merlopam
20.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin Tab 25 mg F - 60 tab/bulan Amitriptyline
2 Fluoksetin Tab/kaps 20 mg F - 30 tab/kaps per bulan Fluoxetin
20.3 ANTIPSIKOTIK
Tab 2 mg F - 90 tab/bulan
1 Haloperidol Haloperidol
Tab 5 mg F - 90 tab/bulan
Terapi awal dapat diberikan di
puskesmas yang memiliki tenaga
Tab 100 mg F kesehatan terlatih dan mempunyai 90 tab/bulan
2 Klorpromazin Chlorpromazine
surat penugasan dari Kementerian
Kesehatan.
Inj 5 mg/mL (i.m.) F -
Hanya untuk pengobatan psikosis
Tab 25 mg F yang sudah resisten terhadap 60 tab/bulan
antipsikotik lain.
3 Klozapin Clorilex, clozaril
a. Hanya untuk pengobatan
Tab 100 mg F psikosis yang sudah resisten 90 tab/bulan
terhadap antipsikotik lain.

48
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
b. Hanya untuk skizofrenia yang
resisten/intoleran.
c. Hanya untuk skizofrenia yang
resisten/intoleran.
Tab 100 mg F - 120 tab/bulan Seroquel
Tab pelepasan lambat
F - 60 tab/bulan
150 mg
Tab pelepasan lambat
F - 60 tab/bulan
4 Quetiapine 200 mg
Seroquel XR
Tab pelepasan lambat
F - 60 tab/bulan
300 mg
Tab pelepasan lambat
F - 60 tab/bulan
400 mg
Untuk skizofrenia
Adjunctive treatment pada pasien
Tab 1 mg F bipolar yang tidak memberikan 60 tab/bulan
respon dengan pemberian litium
atau valproate.
Untuk skizofrenia
Adjunctive treatment pada pasien
bipolar yang tidak memberikan
respon dengan pemberian litium
5 Risperidone Risperidone
Tab 2 mg F atau valproate.Terapi awal dapat 90 tab/bulan
diberikan di puskesmas yang
memiliki tenaga kesehatan terlatih
dan mempunyai surat penugasan
dari Kementerian Kesehatan.
F Untuk skizofrenia
Adjunctive treatment pada pasien
Tab 3 mg 60 tab/bulan
bipolar yang tidak memberikan
respon dengan pemberian litium
49
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
atau valproate.Hanya dapat
diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa.
Untuk skizofrenia
Adjunctive treatment pada pasien
Oral solution 1 mg/mL F bipolar yang tidak memberikan 5 btl/bulan
respon dengan pemberian litium
atau valproate.
Hanya dapat diresepkan oleh
6 Trifluoperazin Tab sal selaput 5 mg F 90 tab/bulan Trifluoperazine
Dokter Spesialis kedokteran Jiwa
21. ANTIPARKINSON
a. Dapat digunakan pada
gangguan ekstrapiramidal
karena obat.
b. Dalam penanganan gangguan
ekstrapiramidal perlu dilakukan
monitoring sesuai dengan
Pedoman Penyelenggaraan Trihexyphenidyl
1 Triheksifenidil Tab 2 mg F 90 tab/bulan
Kesehatan Jiwa di Fasilitas Hexymer
Pelayanan Kesehatan Primer.
c. Terapi awal dapat diberikan di
puskesmas yang memiliki
tenaga kesehatan terlatih dan
mempunyai surat penugasan
dari Kementerian Kesehatan.
Kombinasi KDT/FDC
mengandung: Hanya diresepkan oleh dokter
2 Tab F 120 tab/bulan Leparson
Benserazid 25 mg spesialis neurologi
Levodopa 100 mg
3 Pramipexole Tab 0,125 mg F 60 tab/bulan Sifrol

50
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Tab lepas lambar 0,375
F 30 tab/bulan
mg Hanya diresepkan oleh dokter
Tab lepas lambar 0,750 spesialis neurologi
F 30 tab/bulan
mg
22. OBAT NEUROLOGI LAINNYA
Tab 500 mg NF - - Citicoline 500 mg
1 Citicoline Inj 250mg/2mL NF - -
Citicoline sodium
Inj 500 mg/4mL NF - -
2 Piracetam Tab 800 mg NF - - Piracetam
Tab 500 mcg NF - -
3 Mecobalamin Mecobalamin
Inj 500 mcg/mL NF - -
4 Eperison Tab sal selaput 50 mg NF - - Eperison HCl
23. HORMON TIROID dan ANTITIROID
Untuk bulan pertama maks 180
1 Karbamazol Tab 5 mg F - Neo-mercazole
tab/bulan
Untuk substansi 150-200
Tab 50 mcg F -
mcg/hari. 90 tab/bulan
2 Levotiroksin Euthyrox
60 tab/bulan
Tab 100 mcg F -

24. SERUM dan IMUNOGLOBIN

Serum antidifteri
1 Inj 10.000 IU F Disimpan pada suhu 2-8OC - Adacel
(A.D.S)
Untuk pencegahan: -
Inj 1.500 IU/mL (i.m.) F -
Serum antitetanus Inj 5.000 IU/mL (i.m.) F -
2 Disimpan pada suhu 2-8OC ATS
(A.T.S) Untuk pengobatan: -
Inj 10.000 IU (i.m./i.v.) F -
Inj 20.000 IU (i.m./i.v.) F -
25. VAKSIN
51
 BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK
NO. NAMA GENERIK DAN KEKUATAN F/ NF E-CATALOG -
RETRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN DAGANG
I II III IV V VI VII
Vaksin Pneumokokus
1 Susp inj NF Disimpan pada suhu 2-8OC - Prenevar 13
(PCV)
Vaksin stain RIX4414
Rotavirus Manusia
2 Vaksin oral NF Disimpan pada suhu 2-8OC - Rotarix
Hidup yang
Dilemahkan.
Mengandung :
Diphtheria, tetanus,
pertussis, hepatitis B
(rDNA),
3 polioimyelitis dan Inj (i.m.) F Disimpan pada suhu 2-8OC - Hexaxim
Haemophilus
influenzae type B
conjugate vaccine
(DTaP-IPV-HB-Hib)
6 Vaksin influenza Inj NF Disimpan pada suhu 2-8OC - Vaxigrip
Vaksin hepatitin B Prefiilled Injection
7 F Disimpan pada suhu 2-8OC - Euvax B
rekombinan Device (uniject) (i.m.)

52