1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR ISIAN/PERTANYAAN TUPOKSI/KINERJA

PEJABAT STRUKTURAL DAN FUNGSIONAL
PADA OPD PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
.....................................................................................
TAHUN : 2009/2010

Kepala Kantor Arpusda Kabupaten Cianjur Tahun 2009/2010

1. Apakah telah dibuat Bagan SOTK ? (bila sudah, lampirkan) sebutkan dasar hukumnya
(Perda, SK Bupatinya) ............................................................................................................

2. Apakah telah dibuat secara rinci uraian tugas sesuai dengan Tupoksi/SOTK tersebut
termasuk tugas-tugas tambahannya secara tertulis (bila sudah, lampirkan).

3. Apakah telah dibuat Daftar Pembagian Tugas sesuai dengan Tupoksi dan Tugas-tugas
tambahan untuk para Pejabat bawahan dan semua staf, secara tertulis ? (bila sudah,
lampirkan)

4. Apakah sudah dibuat Program Kerja Tahunan, lengkap dengan jadwal waktu rencana
pelaksanaannya (Time Sckedule), sesuai dengan Rentra (Tahapan Rentra) Unit Kerja
Saudara, sehingga menjadi pedoman pelaksanaan Kerja Tahunan Unit Kerja ? (bila sudah,
lampirkan.

5. Apakah dalam Program Kerja Tahunan tersebut, seluruh TUPOKSI atau Tugas-tugas
tambahan telah masuk seluruhnya, bila belum apa sebabnya ?

6. Atas dasar program kerja tersebut diatas, apakah telah dibuat pula Rencana biayanya,
apakah rencana biaya tersebut telah disampaikan kepada Kepala Tata Usaha sebagai
bahan penyunan RKA Unit Kerja, bila tidak coba dibuatkan Daftar Perbandingan antara
Program Kerja Tahunan tersebut dengan yang termuat dalam DPA.
 2

7. Apabila setelah RKA disyahkan menjadi DPA, ternyata Program Kerja tersebut tidak
mungkin dilaksanakan, karena ada sebagian Program/kegiatan tersebut tidak ada biayanya
dalam DPA, apakah telah diadakan revisi atas program kerja tersebut, sehingga tidak
berpengaruh atas penilaian kinerja (bila sudah lampirkan Program sebelum perubahan dan
Program setelah perubahan).

8. Apakah pada setiap bulan telah membuat laporan bulanan realisasi/pelaksanaan tugas
secara tertulis kepada Kepala Unit Kerja (Atasan langsung) sebagai pelaksanaan Program
Kerja Tahunan tersebut, sehingga dapat dijadikan sebagai bahan penyusunan Lakip oleh
bagian Tata Usaha (bila sudah, coba rinci/catat tanggal laporan terakhir).

9. Buatkan Daftar realisasi Program kerja yang memuat target/volume sasaran, realisasi
(yang telah dilaksanakan) yang sedang dilaksanakan dan yang belum dilaksanakan,
buatkan keterangan penyebabnya, serta keterangan terjadinya selisih baik yang lebih,
maupun yang kurang.

10. Apakah ada tugas-tugas lain yang telah dan atau akan Saudara laksanakan diluar Program
Kerja Tahunan dan Pembagian Tugas tersebut diatas. (bila ada agar dicatat, tugas apa
saja dan dari nama sumber biayanya, baik yang sudah maupun yang akan dilaksanakan
tersebut).

11. Adakah Dana/biaya yang dikelola langsung oleh Subdin, Seksi, Bagian yang Saudara
pimpin, darimana sumbernya, berapa besarnya, siapa yang mengelolanya, siapa
penanggungjawabnya/pengendali kegiatannya dan adakah Surat Penunjukannya
(lampirkan).

12. Adakah hambatan dalam pelaksanaan koordinasi antara Bagian TU dengan Subdin, antara
Sub Din dengan Sub Din atau antar Seksi/UPTD, bila ada, Coba sebutkan ?

Cianjur, ..........................................
Kepala …………….............................................

..........................................................
NIP :
Pangkat :
 3

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR PERTANYAAN / ISIAN TUPOKSI / KINERJA

UNIT KERJA .....................................................................
TAHUN ...............................................................................

1. Apakah telah dibuat Bagan SOTK Unit Kerja sesuai dengan Keputusan Bupati
Tanggal ...........................................................................
Nomor : .......................................................
Tentang .................................................................................................................................
(bila sudah, coba salin dan laimpirkan) ...................................................................................

2. Adakah kelompok jabatan fungsional, sesuai SOTK dan Apakah sudah terisi (bila ada dan
sudah diisi buatkan daftarnya, termasuk jenis dan tingkatannya).

3. Apakah telah dibuat Uraian tugas secara rinci dari SOTK tersebut (bila sudah, lampirkan).

4. Apakah ada tugas-tugas lain (tugas tambahan) diluar Tupoksi ?

(bila ada, agar dirinci dan lampirkan)

5. Apakah telah dibuat Daftar Pembagian tugas, sesuai dengan Tupoksi para pejabat
struktural dan fungsional sesuai dengan uraian tugas tersebut termasuk Tugas tambahan,
sebagaimana tersebut diatas ? (bila sudah ada, lampirkan).

6. Apakah sudah dibuat Program Kerja tahunan Unit kerja, lengkap dengan target/volume
sasarannya dan jadwal waktu (time schedule) sesuai tahapan pelaksanaan
Renstra/pelaksanaan Tupoksi dan tugas-tugas tambahan. (bila sudah, lampirkan).

7. Apakah Program Kerja Tahunan tersebut diatas, telah dijadikan sebagai bahan
penyusunan RKA dan DPA ataukah Program Kerja Tahunan tersebut dibuat setelah RKA
disyahkan menjadi DPA APBD Tahun yang bersangkutan.
 4
8. Apakah telah dilaksanakan Revisi atas Program Kerja Tahunan tersebut diatas, atas dasar
dana yang tersedia dalam DPA dan adanya tugas-tugas tambahan untuk memudahkan
dalam penyusunan Lakip dan penilaian Kinerja. (bila sudah, lampirkan Program Kerja
sebelum dan setelah perubahan/revisi).

9. Apakah para Kasubdin / Seksi / Bagian telah membuat Laporan tertulis atas pelaksanaan
tugas/kegiatan sebagai realisasi pelaksanaan tugasnya (Program Kerjanya), sehingga bisa
dijadikan sebagai bahan penyusunan Lakip dan sebagai dasar penilaian DP.3 (bila sudah,
berikan/sebutkan contohnya).

10. Apakah ada pelimpahan wewenang pemeriksaan dari Kepala Unit Kerja (atasan langsung),
atas pengelolaan keuangan, pengelolaan barang dan terhadap Kinerja Panitya Pengadaan
Barang dan Jasa, kepada Aparat bawahannya; bila ada berupa apa (lisan atau tertulis).

11. Apakah disetiap Subdin/Seksi/Bagian telah dibentuk Satuan Pemegang Kas Pembantu
atau PPK Kasir Pembantu (lampirkan SK Pemegang Kas, Pembantu Pemegang Kas dan
Satuan PK Pembantu/PPK Pembantu, bila ada).

12. Berapa Total Dana untuk menunjang kegiatan Unit Kerja Saudara, baik dari APBD
(RKA/DPA), maupun dari sumber lain (APBD I, Departemen dan APBN serta Bantuan
lainnya), buatkan daftarnya.

13. Apakah telah dibuat prosedur tetap (Protap) pelayanan, pemungutan dan penyetoran PAD,
bila ada, lampirkan.

14. Apakah telah dibuat Laporan Akuntabilitas Kinerja, Instansi Pemerintah (LAKIP) Tahun
yang lalu (Lampirkan).

Cianjur, ..........................................
Kepala ............................................

..........................................................
NIP :
Pangkat :
 5

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR PERTANYAAN DAN ISIAN TUPOKSI KECAMATAN

KECAMATAN : ...........................................................
TAHUN : ...........................................................

1. Apakah Bagan SOTK Kecamatan telah dibuat, bila sudah buatkan salinannya dan
lampirkan.

2. Apakah SOTK Kecamatan tersebut telah sesuai atau belum sesuai dengan Keputusan
Bupati tanggal .................................................. Nomor : .........................................................

3. Apakah kelompok jabatan fungsional di Kantor Kecamatan sudah terisi bila belum, apa
penyebabnya dan bila sudah terisi sebutkan jenis dan tingkatannya.

4. Apakah, telah dibuat pembagian tugas dan uraian tugasnya, baik untuk Sekmat, kasi
Sub.Bagian/Kaur, Seksi dan semua staf, bila sudah agar dilampirkan bila belum, apa
sebabnya ?

5. Apakah ada tugas-tugas tambahan, atau tugas lain diluar Tupoksi seperti tugas pelimpahan
kewenangan, bila ada agar buatkan daftarnya secara rinci (lampirkan) dan apakah tugas-
tugas tersebut sudah dimasukan dalam Daftar Pembagian Tugas tersebut diatas, bila
belum apa penyebabnya ?

6. Apakah Program Kerja Tahunan Kecamatan telah dibuat, bila sudah agar dilampirkan bila
belum apa sebabnya.

7. Apakah Program Kerja Tahunan tersebut telah dilengkapi dengan sasaran, jadwal waktu
(time schedulenya) dan target/volumenya, bila sudah agar dilampirkan, bila belum apa
sebabnya.

8. Apakah Sekmat dan para Kasi telah membuat Program Kerja Tahunan, lengkap dengan
jadwal waktunya/time schedulenya, bila sudah agar dilampirkan, bila belum apa sebabnya.

9. Apakah Program Pembinaan Desa dilaksanakan oleh Tim yang dibentuk, oleh Camat,
berapa Tim setiap kali pelaksanaan pembinaan tersebut, apakah tim tersebut merupakan
gabungan dari semua seksi, atau setiap seksi melakukan pembinaan tersendiri walaupun
pada saat bersamaan, lampirkan surat tugasnya.
 6
10. Apakah laporan pembinaan tersebut telah dibuat secara tertulis oleh Ketua Tim atau
masing-masing Kasie kepada Camat, sebagai bahan laporan Camat kepada Bupati yang
disusun oleh Sekmat, bila belum apa sebabnya, dan bila sudah agar dilampirkan.

11. Apakah para Kasie telah membuat laporan tertulis kepada Camat pada setiap akhir bulan
tentang tahapan pelaksanaan Program Kerjanya dan tugas-tugas lain yang diperintahkan
oleh Camat, bila belum apa sebabnya dan bila sudah, agar dilampirkan

12. Disamping pembinaan terhadap Desa-desa, apakah telah dibuat pula jadwal pemeriksaan
terhadap administrasi Pemerintahan dan Keuangan (APBDes, Dana bantuan, PBB, Raskin)
serta Fisik Proyek Desa bila belum apa sebabnya.

13. Apakah tugas-tugas yang merupakan pelimpahan sebagian kewenangan Bupati, sesuai
dengan Keputusan Bupati Nomor : 09 Tahun 2004 telah dilaksanakan seluruhnya atau
hanya sebagian, ataukah sama sekali tidak dilaksanakan, bila demikian apa penyebabnya.

14. Apakah ada pembagian tugas pengisian buku/register Kecamatan, buatkan daftar
pembagiannya termasuk yang mengisi Buku Harian Camat (Lampirkan)

15. Rapat Muspika dilaksanakan setiap ............................................ bilan sekali, dipimpin

oleh ................................................ dengan Sekretarisnya ..............................................,
adakah daftar hadir dan notulennya, yang terakhir dilaksanakan pada
tanggal ........................... siapa saja yang hadirnya.

16. Rapat koordinasi dilaksanakan setiap ............................... bulan sekali, dipimpin

oleh ......................................... dengan sekretarisnya ...........................................................,
siapa saja yang diundangnya, adakah absensinya dan notulennya, yang terakhir
dilaksanakan pada tanggal ..........................................................

17. Rapat Minggon dilaksanakan ................................................ sekali, pada setiap

hari ......................................... dipimpin oleh siapa, siapa sekretarisnya dan siapa saja yang
hadirnya, dan yang terakhir dilaksanakan pada hari .........................................
tanggal .........................................................

18. Apakah Camat telah secara rutin menyampaikan laporan bulanan kepada Bupati dengan
tembusan ke Bawasda, yang terakhir disampaikan adalah sebagai berikut :
1) Laporan bulanan kegiatan Camat tanggal ...................................
Nomor : ........................................
2) Laporan bulan PPAT, Tanggal ............................................ Nomor : ..............................
3) Laporan Rapat Muspika, Tanggal ............................................ Nomor : .........................
4) Laporan Rapat Koordinasi, Tanggal ............................................ Nomor : .......................
5) Laporan Rapat Minggon, Tanggal ............................................ Nomor : .........................
 7
6) Laporan Kependudukan, Tanggal ............................................ Nomor : .........................
7) Laporan PBB, Tanggal ............................................ Nomor : ...........................................
8) Laporan Raskin dan Penyetorannya, Tanggal ........................................................
Nomor : ....................................................................................
9) Laporan Umum, Tanggal ............................................ Nomor : ........................................

19. Keuangan/dana apa saja yang dikelola oleh Kecamatan, sebutkan sumbernya dan
besarnya masing-masing (buatkan dalam bentuk daftar dan lampirkan)

20. Apakah telah ditunjuk pengelolanya, ditunjuk dengan Surat Tugas atau SK dari Siapa,
Tanggal berapa dan nomornya berapa (lampirkan)

21. Dana-dana tersebut diterima oleh siapa, apakah dana tersebut diterima dari Bagian
Pemerintahan Setda atau Bagian lain dan atau diterima melalui SPMU dari Bagian
Keuangan.

22. Apakah Kecamatan telah/pernah menyusun RASK sebagai bahan penyusunan DASK-
RAPBD, bila belum apa sebabnya.

23. Siapa yang ditunjuk sebagai Bendaharawan PBB, adakah bukti penunjukkannya, sebutkan
tanggal dan nomornya, bila ada lampirkan, bila belum apa penyebabnya.

24. Siapa yang ditunjuk sebagai Bendahara Leges, adakah bukti penunjukannya sebutkan
tanggal dan nomornya, bila tidak apa sebabnya.

25. Siapa yang ditunjuk sebagai pemegang Barang Pakai Habis dan Pemegang Inventaris,
adakah bukti penunjukkannya sebutkan tanggal dan nomornya bila tidak apa sebabnya.

26. Siapa yang ditunjuk sebagai Pengelola Raskin, adakah buktinya, sebutkan tanggal dan
nomornya, bila tidak apa sebabnya.

27. Keuangan Bazis dikelola oleh siapa, berkedudukan di Kantor mana.

28. Bagaimana hubungan Camat dengan Instansi lain diwilayah kerjanya, apakah telah terjalin
dengan baik, apakah mereka selalu hadir dalam setiap rakor.
 8
29. Adakah Kepala Desa yang akan berakhir masa jabatannya pada tahun ini, sebutkan Kades
mana dan tanggal berakhir masa jabatannya, apakah telah dibentuk Panitya Pil Kadesnya
dan apakah telah dilakukan pemeriksaan akhir masa jabatannya serta apakah diharuskan
membuat Buku Memori yang antara lain berisi pertanggungjawaban, pelaksanaan Program
Kerjanya dan Program Apa saja yang belum dilaksanakannya, bila belum apa
penyebabnya.

30. Apakah Apel Pagi dan siang dilaksanakan pada setiap hari kerja, bila tidak apa sebabnya.

31. Apakah telah dibuat absensi apel pagi dan absensi apel siang serta ansensi kehadiran, bila
tidak apa sebabnya.

32. Apakah Bagi PNS yang tidak ikut apel selama 3 hari berturut-turut telah dikenakan sangsi
sesuai dengan PP no. 30 Tahun 1980 adakah buktinya, bila tidak apa sebabnya.

33. Apakah Camat pada setiap akhir tahun telah menugaskan juru bayar gaji untuk
menghimpun /membuat SKUM PTK dan Surat Keterangan masih menduduki Jabatan, dan
surat keterangan masih kuliah bagi anak yang telah genap berusia 21 tahun s.d 25 tahun
untuk disampaikan ke bagian Keuangan Setda bila belum, apa sebabnya.

34. Berapa prosen (%) pengenaan biaya Pembuatan Akta Jual Beli dari harga jual obyek
PPAT, Apakah biaya tersebut sudah termasuk retribusi leges, Coba Jelaskan ?

35. Dari nilai berapa yang dikenakan pajak, kemana disetorkannya dan apakah dibuat buku
kasnya ?

36. Bagaimana prosedur untuk mendapatkan blanko KTP dari Dinas Kependudukan dan
Tenaga Kerja, apakah setelah dipotong hak camat dan hak Desa, coba jelaskan

37. Berapa besarnya biaya pembuatan KK dan KTP di Tingkat Kecamatan, berapa
dikenakannya untuk yang langsung mengurus sendiri dan berapa penggenaan biaya yang
melalui Perangkat Desa.
 9
38. Apakah atas pembuatan KK/KTP tersebut dikenakan retribusi Leges, atau Biaya tersebut
diatas sudah termasuk Leges ?

39. Apabila diatas ketetapan yang diatur dalam Perda untuk apa saja kelebihan hasil
pungutan tersebut, Coba jelaskan secara rinci.

40. Apakah dibuat Buku Kas penerimaan dan penggunaan keuangan kelebihan hasil pungutan
dari KK dan KTP tersebut..

Cianjur, ..........................................
Tim Audit

1.

2.

3.
 10

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR PERTANYAAN DAN ISIAN PEMERINTAHAN DESA

DESA : ............................. .KECAMATAN : .....................................
TAHUN ...........................................................

1. Adakah Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa, bila sudah, lampirkan.

2. Apakah sumua jabatan sesuai dengan SOTK tersebut telah diisi/terisi, ataukah masih ada
yang kosong, buatkan daftar jabatan dan nama pejabatnya, mulai dari Kades, Sekdes,
Kaur dan Kadus, sesuai dengan SOTK tersebut diatas (lampirkan).

3. Apakah telah dibuat uraian tugas dan pembagian tugas untuk seluruh Aparat Desa, baik
sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya maupun tugas-tugas tambahan, termasuk
pembagian tugas untuk pengisian/pengerjaan Buku-buku Paket Pemerintahan Desa
(Lampirkan)

4. Apakah Program Kerja Tahunan Pemerintahan Desa, telah dibuat, bila sudah agar
dilampirkan, bila belum, apa sebabnya.

5. Apakah Program Kerja Tahunan Pemerintahan Desa tersebut telah dijadikan bahan
penyusunan APBDes.

6. Apakah APB Des tersebut telah disyahkan oleh pejabat yang berwenang, sebutkan tanggal
pengesahannya.

7. Apakah APBDes tersebut telah diterbitlkan Perdesnya.

8. Coba catat Perdes dan Keputusan Desa yang telah diterbitkan, selama Saudara menjadi
Kades, terdiri dari tanggal, bulan tahun dan tentang apa.

9. Sebutkan sumber dana yang dikelola oleh Desa, baik yang bersumber dari APBDes
maupun Bantuan dari tingkat atas, sesuai dengan jenis bantuan serta nilainya/jumlahnya
untuk setiap jenisnya.

10. Keuangan tersebut diatas dikelola oleh siapa, oleh Sekdes atau Bendahara Desa apakah
penunjukannya telah dituangkan dalam SK Kepala Desa.

11. Sebutkan jenis buku yang dipergunakan dalam pengelolaan APBDes dan Dana – dana
Bantuan tersebut.
 11
12. Apakah dana-dana bantuan dari tingkat atas dicatat dalam pembukuan APBDes atau
terpisah, dipergunakan untuk kegiatan apa saja masing-masing, baik pada tahun yang lalu
dan untuk tahun ini, berapa prosen pengerjaan fisik proyeknya.

13. Buku apa saja yang dibuat dalam pengelolaan dana-dana bantuan, bagaimana pengiriman
spjnya, apakah setiap akhir bulan atau triwulan ataukah pada setiap akhir tahun dan
kemana saja dikirimnya.

14. Apakah Bendaharawan Desa telah difungsikan sebagai penerima, penyimpan dan yang
membayarkan uang APBDes dan Dana-dana bantuan ?

15. Apakah Kades telah melakukan pemeriksaan atas pengelolaan keuangan APBDes dan
Dana-dana Bantuan, berapa bulan sekali dan apakah telah dibuatkan laporan hasil
pemeriksaan tersebut kepada Camat, sebutkan tanggal, bulan dan tahunnya.

16. Buatkan Daftar realisasi penerimaan dan pengeluaran keuangan APBDes dan Dana –
dana Bantuan pada Tahun Anggaran yang lalu dan Tahun Anggaran berjalan (Lampirkan).

17. Buatkan daftar kekayaan Desa, baik yang berupa tanah maupun berupa bangunan dan
inventaris lainnya (lampirkan)

18. Bagaimana hubungan Saudara, selalku Kepala Desa dengan lembaga lainnya yang ada di
Desa saudara, seperti dengan BPD dan LPM, serta organisasi lainnya.

19. Berapa tahun sekali pelaksanaan pengangkatan Ketua RW dan RT adakah

pengangkatannya yang diluar ketentuan, seperti adanya pemberhentian sebelum masa
kerjanya berakhir, sebutkan alasannya.

20. Apakah Desa Saudara pernah menerima bantuan permodalan dan fisik proyek, sebutkan
jenisnya dan besarnya bantuan permodalan dan fisik proyek tersebut.

21. Apakah pengelola bantuan modal tersebut telah dibentuk lembaganya, sebutkan susunan
pengurusnya lengkap dengan namanya.

22. Apakah lembaga pengelola permodalan tersebut telah dikukuhkan dengan Keputusan
Desa, bila sudah agar dilampirkan dan apabila belum, apa sebabnya.

23. Apakah persyaratan penerima Bantuan Permodalan, termasuk hak dan kewajibannya,
sangsi dan pembagian sisa hasil usaha (keuntungan), telah dibuatkan dalam bentuk
Keputusan Desa, bila belum apa sebabnya.
 12
24. Apakah Lembaga Permodalan tersebut masih berjalan atau sudah bangkrut, bila masih,
sebutkan jumlah modal awalnya dan sampai saat ini telah menjadi berapa.

25. Apakah data monografi telah diisi sesuai dengan data yang mutakhir pada setiap awal
tahun, bila tidak apa sebabnya.

26. Apakah laporan Kependudukan telah disampaikan secara rutin kepada Camat, berapa
bulan sekali bila belum apa sebabnya dan bila sudah, laporan berakhir tanggal berapa dan
nomor berapa.

27. Apakah laporan kegiatan Harian Kades, telah dibuat pada setiap akhir bulan bila sudah
sebutkan tanggal dan nomor laporan terakhir bila belum, apa sebabnya.

28. Apakah Laporan tahapan Pelaksanaan Program kerja tahunan telah dibuat, bila sudah
sebutkan tanggal dan nomor laporannya, bila belum apa sebabnya.

29. Apakah tanah-tanah Kas desa telah disertifikatkan, kalau belum apa sebabnya ?

30. Tanah-tanah Kas Desa tersebut digarap oleh siapa saja, apakah disewakan atau bagi hasil,
dibuat tidak surat perjanjiannya dan ataukah digadaikan, atas dasar apa serta apa
alasannya atau penyebabnya.

31. Coba buat Daftar Buku/Register Pemerintahan Desa dan Sebutkan masing-masing buku
tersebut dikerjakan oleh siapa (Lampirkan)

32. Apakah Buku Kunang-kunang selain diisi dengan nama residifis (pernah ditahan/dihukum)
diisi pula dengan nama-nama orang sebagai pencandu Narkoba, miras dan PSK, sebagai
daftar orang-orang yang perlu diawasi dan dibina, bila tidak apa sebabnya.

33. Siapa Pengelola Raskin, berapa harga jual ditingkat Dusun/RT, Berapa Ton Beras yang
diterima pada tahun yang lalu dan pada tahun ini, berapa total harga belinya dan berapa
yang telah disetorkan untuk masing-masing tahunnya.

34. Apakah Desa Saudara memungut uang dari Portal Jalan Desa, siapa pengelolanya,
bagaimana penyetorannya ke Kas Desa, apakah dicatat dalam Buku Kas Desa/APBDes ?
 13
35. Apakah Desa mempunyai Pasar Desa, Siapa Pengelolanya, Bagaimana penyetorannya ke
Kas Desa, Apakah dicatat dalam Buku Kas Desa/APBDes ?

Cianjur, ..........................................
Tim Audit

1.

2.

3.
 14

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN DAN ISIAN SARANA PUNGUTAN

PENDAPATAN ASLI DAERAH DINAS/SUB DIN /
UPTD/PKM/PASAR : ................................................
TAHUN .................................................................

1. Sarana pungutan Pendapatan Asli Daerah seperti Retribusi Pelayanan Kesehatan, Pasar,
Perizinan dan Leges serta Pajak, Retribusi parkir, menggunakan tanda bukti pungutan/
pembayarannya, berupa :
a.
b.
c.
d.

2. Apabila bukti pungutan tersebut menggunakan kwitansi, sebutkan kwitansi tersebut

apakah berupa kwitansi biasa (toko) ataukah kwitansi dinas yang telah dicetak, dibuat
dalam rangkap berapa dan apakah telah memakai nomor serinya, serta buatkan Daftar
Penerimaannya (lampirkan).

3. Materai, leges, adalah sbb :

Sisa awal leges Tgl.. ................... @ Rp. .............................. = Rp. .................................
Tambahan s.d Tanggal : ....................................................... = Rp...................................
Jumlah seluruhnya ................................................................ = Rp. ..................................
Sisa pada tanggal ................................................................. = Rp. ..................................
Terpakai/terjual s.d Tgl. ........................................................ = Rp. ....................................

4. Karcis pungutan, adalah sbb :

HARGA KARCIS
URAIAN Rp. Rp. Rp. Rp.
NO
(Lembar) (Lembar) (lembar) (Lembar)
1. Sisa awal Tgl, ..............
2. Tambahan s/d Tgl .......
Tgl.
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Jumlah
Sisa akhir pada Tgl
Terpakai/terjual
 15
5. Realisasi Total Pendapatan :
a. Sisa awal Kas per tanggal ..........................
b. Penerimaan :
a) Karcis @ Rp. .......................... = ............................ lembar = Rp. ...........................
b) Karcis @ Rp. .......................... = ............................ lembar = Rp. ...........................
c) Karcis @ Rp. .......................... = ............................ lembar = Rp. ...........................
d) Karcis @ Rp. .......................... = ............................ lembar = Rp.............................
c. Jumlah penerimaan ( a + b ) ........................................ = Rp............................
d. Jumlah setoran ke ....................................................... = Rp............................
e. Sisa Buku Kas per Tgl. ............................................... = Rp............................

6. Realisasi setiap bulannya adalah sebagai berikut :

NO URAIAN PENERIMAAN SETORAN SISA

1. Sisa awal per tanggal
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
5 Bulan
6 Bulan
7 Bulan
8 Bulan
9 Bulan
10 Bulan
11 Bulan
12 Bulan
13 Bulan
JUMLAH

a. Keterangan sisa :
1) Uang Kontan Rp. .............................................
2) Sisa Bank Rp. .............................................
3) Surat Berharga Rp. .............................................
4) Jumlah Rp...............................................
5) Sisa Buku Kas Rp...............................................
6) Selisih Rp. .............................................
b. Keterangan selisih

Cianjur, ..........................................
Tim Audit

1.

2.

3.
 16

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN / ISIAN BENDAHARA PENGELUARAN

KECAMATAN : ....................................................
TAHUN ANGGARAN : ....................................................

1. Bendahara Pengeluaran Kecamatan .................................................. adalah sebagai

berikut :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :

2. Bendahara Pengeluaran tersebut diatas diangkat/dikukuhkan dengan Surat Keputusan /

Surat Tugas dari : ...................................................................... Tgl ...................................
Nomor : ..........................................................

3. Apakah surat pengangkatan tersebut selalu diperbaharui pada setiap awal tahun ?, Ya
atau Tidak, bila tidak apa sebabnya.

4. Siapa atasan langsung Bendahara tersebut ? (Sebutkan nama, pangkat dan

jabatannya).

5. Apakah Bendahara telah menyusun RASK/DASK Kecamatan, sudah atau belum, bila
belum apa sebabnya ?

6. Keuangan apa saja yang dikelola oleh Bendahara tersebut, sebutkan sumbernya,
jenisnya dan besarnya uang yang dikelola tersebut ?

7. Apakah keuangan tersebut diterima langsung oleh Bendahara, apakah dari Bagian
Keuangan ataukah dari bagian Pemerintahan dan atau melalui Camat/atasan langsung ?.

8. Apabila penerimaan tersebut melalui Camat, apakah seluruhnya diserahkan kepada

Bendahara/satuan PK untuk dikelola, ataukah hanya sebagian saja, Coba jelaskan.

9. Adakah potongan atau wajib setor kepada Bendaharawan di Bagian Pemerintahan, bila
ada tolong dibuatkan rinciannya untuk apa saja misalnya leges ?

10. Apakah Dana-dana bantuan untuk Pemerintah Desa diterima oleh Bendahara
Kecamatan, atau tidak, Coba jelaskan ?
 17
11. Buku-buku apa saja yang dikerjakan dalam pengelolaan keuangan tersebut, uraikan
secara rinci ?

12. Realisasi Penerimaan dan Pengeluaran Keuangan yang dikelola tersebut adalah sbb :
Tahun ini / TA ........................................
NO URAIAN JENIS UANG PENERIMAAN PENGELUARAN
SISA
1. Dana Dekon
2. Dana Stimulan
3. Dana In Gub
4
5
6
7
8
JUMLAH

13. Realisasi Setiap bulannya adalah sebagai berikut :

Tahun ini / TA .....................
NO BULAN Penerimaan Pengeluaran Sisa
1.
2.
3.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

14. Realisasi keuangan Tahun lalu / TA ..................................................................................

NO URAIAN JENIS UANG Penerimaan Pengeluaran Sisa
1.
2.
3.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
 18
15. Realisasi setiap bulannya pada tahun lalu / TA .................................................................
NO BULAN Penerimaan Pengeluaran Sisa
1.
2.
3.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

16. Apabila ada potongan setoran untuk retribusi Leges oleh Bendahara pemberi, apakah
hasil pungutan Leges dari Surat menyurat, pembuatan KTP/KK, Akta jual beli dan
perizinan oleh kolektor/Bendahara penerima Kecamatan disetorkan ke Bendahara PUMC
Kecamatan untuk mengganti potongan setoran Leges tersebut, Coba jelaskan.

17. Apabila potongan Leges tersebut tidak diganti, bagaimana Saudara membuat SPJnya
atau dengan cara membuat SPJ fiktif dengan membebankannya kepada biaya apa ?
Coba jelaskan.

18. Apakah pengiriman SPJ telah dilaksanakan secara rutin, pada setiap akhir bulan ataukah
setiap triwulan, atau bagaimana Coba jelaskan ?

19. Apakah Pemeriksaan atas pengerjaan administrasi dan atas pengelolaan keuangan
tersebut oleh atasan langsung telah dilaksanakan secara rutin pada setiap triwulan sekali
dan apakah dalam pembukuannya telah diberi keterangan tentang pemeriksaan tersebut
dan hasilnya telah dituangkan kedalam BAP Kas ?

20. Siapa yang melakukan pemeriksaan tersebut, Camat ataukah Pejabat / Pegawai lain
yang ditugaskan oleh Camat, bila bukan oleh Camat oleh Siapa, sebutkan Nama, NIP
dan Jabatannya, serta Tanggal dan Nomor Surat Penugasannya ?

Cianjur, ..........................................
Tim Audit

1.

2.

3.
 19

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN / ISIAN BENDAHARA PBB KECAMATAN

KECAMATAN .......................................................................
TAHUN ANGGARAN ...........................................................

1. Bendahara PBB Kecamatan ............................................. Tahun : ..................................,

adalah :
Nama :
NIP :
Jabatan :

2. Bendaharawan PBB tersebut ditunjuk dengan SK/ST .........................................................

Tanggal ....................................................... Nomor : ...........................................................

3. Penunjukan Bendahara tersebut apakah selalu diperbaharui pada setiap awal tahun, bila
tidak apa sebabnya ?

4. Siapa atasan langsung Bendahara PBB tersebut sebutkan Nama, NIP, Pangkat/Golongan
dan Jabarannya ?

5. Buatkan Daftar Target PBB Tahun ini dan Tahun lalu, serta realisasinya :
NO TARGET REALISASI SISA TARGET
PUNGUTAN
1. Tahun ini / Tahun .........................
2. Tahun lalu/Tahun .........................
3.
4

JUMLAH

6. Target Realisasi Pungutan, Setoran dan Sisanya dari setiap Desa, adalah sebagai berikut :
1) Tahun ini / Tahun : .......................
Setoran Ke Sisa
NO Nama Desa Target Pungutan
Kecamatan Target Kas
 20
2) Tahun lalu/ Tahun ........................
Setoran Ke Sisa
NO Nama Desa Target Pungutan
Kecamatan Target Kas

7. Realisasi Penerimaan dan Setoran PBB dari Desa – Desa dan Penyetorannya ke Kas
Negara : .........................................................................
1) Tahun ini / Tahun ...........................................
NO Nama Desa Penerimaan UP Desa Setoran Sisa

Jumlah Bank Jabar

Total

2) Tahun lalu / Tahun .........................................

NO Nama Desa Penerimaan UP Desa Setoran Sisa

Jumlah Bank Jabar

Total
 21
8. Realisasi penerimaan dan setoran bulanannya adalah sbb :
1) Tahun ini / Tahun
NO BULAN Penerimaan Setoran Sisa
1.
2.
3.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

2) Tahun lalu / Tahun

NO BULAN Penerimaan Setoran Sisa
1.
2.
3.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

9. Buku-buku yang dikerjakan dalam pengelolaan keuangan PBB di Kecamatan ......................

Tahun ini/Tahun ................................. adalah sebagai berikut .

10. Apakah pada halaman Buku Kas Umum (BKU) Keuangan PBB tersebut telah diberi
keterangan tentang jumlah halaman dan pada halaman terakhir telah tersedia Daftar
Pemeriksaan dan setiap halamannya telah diberi nomor urut, Coba jelaskan ?

11. Bagaimana cara memperbaiki kesalahan Buku Kas, apabila terjadi kesalahan dalam
pengisian atau penjumlahannya ?
 22
12. Apakah penerimaan dan pendistribusian STTS PBB dibuatkan registernya ?

13. Berapa bulan sekali keuangan PBB diperiksa oleh atasan langsung, apakah ada
keterangan pemeriksaan dimaksud dalam Buku Kasnya dan apakah dibuatkan BAP
Kasnya ?

14. Apakah keuangan PBB tersebut sebelum disetorkan ke Kas Negara / Bank Jabar disimpan
dahulu disebuah Bank atau PD BPR / LPK, Coba Jelaskan atas nama siapa dan
rekeningnya Nomor berapa ?

Cianjur, ..........................................
Tim Audit

1.

2.

3.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

 23

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN / ISIAN

BENDAHARA PENGELUARAN
KANTOR……………………... …………………….
TAHUN ANGGARAN : 2009/2010

1. Bendahara Pengeluaran pada ..…………………………….……………………, adalah :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Dikukuhkan dengan SK : ................................................... Tanggal .......................................
Nomor : ............................................................................

2. Pembantu Bendahara adalah :

1) ............................................... Nama ........................................ NIP............................
2) ............................................... Nama ........................................ NIP............................
3) ............................................... Nama ........................................ NIP............................
4) ............................................... Nama ........................................ NIP............................
5) ............................................... Nama ........................................ NIP............................
6) ............................................... Nama ........................................ NIP............................
Ditunjuk/dikukuhkan dengan ....................................................... tanggal .............................
Nomor : .................................................................................................................................

3. Apakah disetiap Bagian mendapat droping Dana untuk dikelola, bila ada sebutkan jenisnya
dan berapa besarnya ?

4. Apabila disetiap Bagian diberi Dana/Anggaran untuk mereka kelola sendiri, apakah telah
ditunjuk Bendahara Pembantunya/Bendahara PUMC. Sebutkan Nama, NIP dan
Pangkatnya, serta ST/SK Penunjukkannya (Tgl dan Nomornya).

5. Dana yang dikelola oleh Bendahara Pengeluaran sebagaimana tersebut pada angka 1 di
atas, adalah sebagai berikut :
1) DPA APBD Kabupaten Cianjur Rp.
2) Bantuan Propinsi Rp.
3) Bantuan lainnya Rp.
a. .................................................. Rp.
b. .................................................. Rp.
c. .................................................. Rp......................................................
Jumlah Rp.

6. Buku Kas apa saja yang dikerjakan oleh Bendahara Pengeluaran dalam pengelolaan
keuangan tersebut, seperti BKU, BKP, Pajak, Register SPP dan SPMU serta Register
SPJ (Sebutkan satu persatu).
 24

7. Sebutkan sumber dana yang telah diterima dan dikelola oleh Bendahara Pengeluaran
tersebut termasuk jenis dan besarnya :

NO SUMBER DANA JENISNYA BESARNYA

1.
2.
3.
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

8. Apakah dana-dana tersebut seluruhnya dikelola/dipegang oleh Bendahara atau oleh

Bendahara Pembantu/Bendahara PUMC ?

9. Bagaimana Prosedur / cara penyaluran dana kepada Bendahara Pembantu/PUMC ?

10. Apakah dana-dana yang diterima untuk membiayai Kinerja tersebut di atas disimpan di
Bank atau tidak bila disimpan di Bank, sebutkan nama Bank dan Nomor Rekeningnya,
serta atas nama siapa ?

11. Apabila terjadi pembayaran/pengeluaran uang, apakah dibayarkan terlebih dahulu ataukah
dicatat dulu pada pembukuan ?

12. Isilah Daftar dibawah ini :

1) Target dan Realisasi anggaran tahun ini :

NO URAIAN RKA/DPA REALISASI SISA DPA

 25
1. Rutin/Aparatur
2. Publik
3.

JUMLAH

13. Realisasi anggaran bulanannya adalah sebagai berikut :

1) Tahun ini
NO BULAN Penerimaan Pengeluaran Sisa
(SPMU)
1. Januari
2. Pebruari
3. Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

JUMLAH

14. Apakah tembusan SPJ tersebut telah dikirimkan secara rutin setiap bulan ke Inspektorat
Daerah Kab.Cianjur dan apakah tembusan SPJ tersebut setelah mendapat pengesahan
ataukah sebelum diterimanya pengesahan atas SPJ tersebut, Coba Jelaskan ?

15. Apakah pada setiap triwulan sekali telah mengirimkan Laporan Realisasi anggaran kepada
Bupati melalui Sekda dengan tembusan ke bawasda, bila belum apa sebabnya, bila sudah
lampirkan bukti pengiriman yang terakhir ?

16. Apakah Pemimpin kegiatan yang mengelola lebih dari satu kegiatan, penerima honornya
dari setiap kegiatan coba jelaskan ?

17. Apakah pemeriksaan oleh atasan langsung telah dilaksanakan minimal sekali dalam setiap
triwulan atau tidak, bila tidak apa sebabnya dan apabila sudah, apakah dalam
 26
pembukuannya telah diberi keterangan tentang pemeriksaan tersebut dan apakah dibuat
BAP Kasnya ?

18. Apakah pemeriksaan oleh atasan langsung tersebut dilaksanakannya sendiri atau
menugaskan pegawai lain, bila oleh yang lain adakah Surat Tugasnya dan siapa saja yang
ditugaskannya tersebut (Sebutkan tanggal dan nomor Surat tugasnya serta Nama, NIP,
Pangkat/Golongan dan Jabatannya)

Cianjur, ..........................................
Tim Audit

1.

2.

3.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT DAERAH
 27
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN / ISIAN ASPEK SDM

UNIT KERJA ......................................
TA ...................................................

1. Pengelola Kepegawaian pada Unit Kerja .............................................., adalah :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Kepala Unit Kerjanya, adalah :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

2. Bezetting (Kekuatan/Keadaan) Pegawai yang ada, menurut jenis, golongan dan latar
belakang pendidikannya adalah sebagai berikut :
Pendidikan
NO GOL. SD SLTP SLTA D2/D3 S1 S2 JUMLAH
1. GOL. I
2. GOL. II
3. GOL. III
4. GOL. IV
5. HONDA/TB
6. SUKWAN
JUMLAH

3. dari Bezetting tersebut adakah yang masih berstatus sebagai CPNS, bila ada sebutkan
namanya, NIP, Pangkat/Gol dan Tanggal serta Nomor SK Pengangkatannya ?

4. Apakah untuk CPNS tersebut telah dibuatkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
(SPMT) nya bila sudah, catat tanggal dan nomor SPMT nya tersebut dibawah ini ?

5. Dari CPNS tersebut di atas, adakah yang telah diangkat/dikukuhkan menjadi PNS, bila ada
sebutkan : Nama, NIP, Pangkat/Gol dan Tanggal serta Nomor Sknya dibawah ini ?

6. Apakah Formasi jabatan struktural sesuai dengan SOTK Unit Kerja telah terisi seluruhnya,
buatkan daftarnya dengan perincian sbb : Nomor Urut, Nama Jabatan, Nama Pejabat, NIP,
Golongan dan TMT dalam Jabatan Struktural tersebut (lampirkan).

7. Apakah formasi jabatan fungsional (Kelompok Jafung) sudah diisi buatkan daftarnya yang
terdiri dari : Nomor Urut, Jenis Jafung, Tingkatannya, Jumlahnya untuk setiap tingkatan
seperti Trampil, ahli, Pengawas, PLS dll (lampirkan).

8. Apakah semua Pejabat Struktural tersebut telah mengikuti Diklat PIM sesuai dengan
jenjang jabatannya, bila ada yang belum apa sebabnya, sebutkan namanya dan jabatannya
dibawah ini ?
 28

9. Apakah semua pejabat fungsional tersebut telah mengikuti Diklat/Pelatihan Jafung bila
belum apa sebabnya, sebutkan Nama, NIP, Golongan, Jenis Jafung dan Tingkatannya
yang belum mengikuti Diklat Jafung tersebut dan lampirkan ?

10. Adakah PNS yang sedang melaksanakan tugas belajar, dengan jangka waktu lebih dari 6
(enam) bulan, bila ada sebutkan : Nama, NIP, Gol dan Nama Perguruan Tingginya serta
TMTnya Tugas belajat tersebut.

Yaitu :
NO Nama NIP Gol Nama PT TMT Ket

11. Apakah PNS yang melaksanakan Tugas belajar tersebut mengikuti pendidikannya diluar
wilayah Kabupaten Cianjur, sehingga tidak bisa melaksanakan tugas/terpaksa
meninggalkan tugasnya dan apakah PNS tersebut menduduki jabatan struktural, bila Ya,
Apakah telah ada surat keterangan pembebasan sementara dari jabatannya dan apakah
tunjangan jabatannya masih dibayarkan, Sebutkan namanya dan jabatannya dibawah ini ?

12. Apakah Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan (SPMJ), sesuai dengan SK Bupati
Cianjur tanggal 24-04-98 Nomor : 03 Tahun 98 Tentang Pendelegasian Wewenang
Penandatangan Cuti dan SPMJ telah dibuat pada setiap awal tahun anggaran, bila belum
apa sebabnya ?

13. Apakah masih ada PNS yang masih belum mempunyai Karpeg, sesuai dengan SE Kepala
BAKN Tanggal 09-01-1975 No. 01/SE/1975 Tentang NIP/Karpeg, bila masih ada, apa
sebabnya dan sebutkan Nama, NIP, Golongannya dibawah ini .
Sebab :
Yaitu
No Nama NIP Gol Ket
 29

14. Apakah masih ada PNS yang belum mempunyai Karis/Karsu sesuai dengan SE Kepala
BAKN Tanggal 24-04-1983 Tentang Karis dan Karsu, kalau belum apa sebabnya dan
sebutkan Namanya dan Nama Suami/Istri PNSnya
Sebab :

Yaitu :
No Nama Suami/ Nama NIP Gol. Ket
Istri PNSnya

15. Apakah masih ada PNS yang belum mempunyai Kartu Taspen, sesuai PP No. 25 Tahun
1981 Tanggal 30-07-1981 Tentang Taspen, bila belum apa sebabnya dan sebutkan Nama,
NIP dan Golongan PNS tersebut .
Sebab : ...............................

Yaitu :
No Nama NIP Golongan Ketarangan

16. Apakah masih ada PNS yang belum melaksanakan Sumpah/Janji PNS, sesuai dengan PP
Nomor : 21 Tahun 1975 Tanggal 23-06-1975 Tentang Sumpah/Janji PNS, bila ada, apa
sebabnya sebutkan Nama, NIP dan Golongannya ?
Sebab : .........

Yaitu :
No Nama NIP Golongan Ketarangan
 30

17. Apakah masih ada PNS yang menduduki jabatan, masih belum diangkat Sumpah/Janji
Jabatan, dan sebutkan Nama, NIP, Gol dan Jabatannya ?
Sebab :

Yaitu :
NO NAMA NIP GOL JABATAN KETERANGAN

18. Apakah Bio Data untuk setiap PNS mulai dari SK CPNS Sampai dengan SK Terakhir dan
SK Jabatan beserta Ijazah Pendidikannya mulai SD s.d Ijazah Terakhir yang dimilikinya,
termasuk Sertifikat Pendidikan/Kursus lainnya telah tersimpan dalam setiap odner/file
masing-masing pegawai, bila belum apa sebabnya ?

19. Apakah photo Copy Ijazah yang tersimpan dalam File/Bio data tersebut diatas telah
dilegalisir oleh Lembaga yang berwenang, adakah yang diragukan keabsahannya, bila ada
sebutkan nama pemiliknya dan Ijazah tersebut dari Perguruan mana ?

20. Adakah Pegawai, baik PNS ataupun bukan yang tidak masuk kerja lebih dari 3 (tiga) bulan
baik secara berturut-turut atau tidak, tanpa alasan yang jelas, bila ada sebutkan Nama,
NIP, Gol, Lamanya tidak masuk dan Keterangannya :

NO NAMA NIP GOL LAMANYA KETERANGAN

21. Apakah kepada pegawai tersebut di atas telah dikenakan sangsi secara berjenjang sesuai
dengan PP 30 Tahun 1980 tentang Disiplin PNS, bila belum apa sebabnya dan sebutkan
Nama, NIP, Gol, Jenis Sangsi dan Keterangannya baik yang sudah dikenakan sangsi
maupun yang belum :

NO NAMA NIP GOL JENIS KET

SANGSI
 31

22. Apakah ada PNS yang beristri lebih dari satu, bila ada sebutkan Namanya, NIP, Gol, Nama
Istri Keduanya dan Tanggal Perkawinannya :

NO NAMA NIP GOL NAMA ISTRI KET

KEDUA

23. Apakah ada pegawai yang sudah atau akan melakukan perceraian, apakah telah
menenpuh prosedur, sesuai dengan PP No. 10 Tahun 1983 Tanggal 21-04-1983 Jo PP
No. 45 Tahun 1990 Tanggal 06-09-1990 Tentang Izin Perkawinan dan Perceraian Bagi
PNS, bila ada sebutkan Nama PNS yang bersangkutan, NIP, Gol, Jabatan dan Nama Istri
atau Suaminya tersebut ?

NO NAMA PNS NIP GOL JABATAN NAMA

ISTRI/SUAMI

24. Apakah Apel Pagi dan Siang telah dilaksanakan pada setiap hari kerja, sesuai dengan SK
Bupati Cianjur Tanggal 05-06-2001 Nomor : 43 ahun 2001 Tentang Penetapan Hari Kerja
Perangkat Daerah, bila tidak apa sebabnya ?

25. Apakah sudah dibuat Absensi Apel Pagi, Absensi Apel Siang dan Absensi Kehadiran, bila
tidak apa sebabnya ?
 32

26. Apakah bagi pegawai yang tidak melaksanakan apel pagi dan apel siang lebih dari 3 hari
tanpa alasan yang jelas, sudah dikenakan sangsi, bila tidak apa sebabnya dan sebutkan
Nama, NIP, Gol, Lamanya/Jumlah tidak apelnya, Jenis Sangsinya baik yang sudah
dikenakan maupun yang belum.
Sebab :

Yaitu :
No Nama NIP Gol Jumlah Jenis Ket .
Hari Sangsi

27. Apakah absensi apel pagi dan apel siang dan sangsi tersebut diatas telah dilaporkan
kepada Bupati, melalui Kepala BKPPD dan tembusannya disampaikan ke Inspektorat
Daerah Kabupaten Cianjur, bila belum apa sebabnya ?

28. Apakah DP.3 Tahun yang lalu telah dibuat pada awal Tahun ini, sesuai dengan PP Nomor :
10 Tahun 1979 Tanggal 15-05-1979 Tentang DP.3 PNS, bila belum apa sebabnya ?

29. Apakah DP3 tersebut telah disampaikan kepada Bupati, melalui Kepala BKPPD, bila
belum apa sebabnya ?

30. Untuk meningkatkan mutu SDM, apakah dalam Rencana Kinerja/Program Kerja Tahunan
Unit Kerja telah terpogram Rencana Penyelenggaraan Diklat Teknis Subtantif atau
Rencana Pengiriman untuk mengikuti Diklat tersebut yang diselenggarakan oleh Instansi
lain, bila tidak ada dalam Rencana Kinerja/Program Kerja Tahunan tersebut apa
sebabnya ?

31. Dalam rangka pembinaan Pegawai, apakah pada setiap tahun telah diusulkan kepada
Bupati, melalui Kepala BKPPD untuk mengikuti Test Diklat PIM (Adum / Spamen), bila tidak
apa sebabnya ?

32. Apakah pada setiap tahun ada pegawai yang diusulkan untuk dipromosikan, baik untuk
jabatan Struktural maupun jabatan fungsional, bila tidak, apa sebabnya ?

33. Apakah bagi PNS yang telah menunjukkan kedisiplinan, kesetiaan, Kecakapan dan
kejujurannya dan telah mengabdi secara terus menerus selama 10 Tahun, 20 Tahun dan
 33
Undang-undang RI Nomor : 43 Tahun 1999 Tentang Perubahan atas UU – RI No. 8 Tahun
1974, Jo PP Nomor : 25 Tahun 1994 dan Kepres No. 44/TK/2002, telah ada yang diajukan
untuk mendapatkan tanda Penghargaan/Penghormatan dari Presiden RI pada setiap
Tanggal 17 Agustus, bila ada sebutkan Nama, NIP, Pangkat/Gol dan Masa Kerjanya, bila
belum ada apa sebabnya ?

34. Pembayaran gaji bagi pegawai, apakah dilaksanakan oleh PPK Kasir pengeluaran atau
oleh juru bayar gaji, ataukah oleh Pembuat Daftar Gaji, bila oleh juru bayar gaji atau oleh
Pembuat Daftar Gaji Sebutkan Namanya, NIP, Pangkat/Golongannya dan kedudukannya
(jabatannya) sebagai juru bayar atau pembuat Daftar Gaji ?

No Nama NIP Pangkat /Gol. Ketarangan

35. Apakah Surat Keterangan untuk mendapatkan tunjangan Keluarga (SKUM-PTK) sesuai
dengan SE Dirjen Anggaran Tanggal 09-12-1983 Nomor : 88/A/20/1983 Tentang Tata Cara
untuk mendapatkan Tunjangan, telah dibuat pada setiap awal tahun, bila belum, apa
sebabnya ?

36. Apakah bagi anak yang telah berusia genap 21 Tahun tetapi tidak kuliah dan yang belum
berusia 21 tahun tetapi sudah menikah, tetapi tunjangannya masih tetap dibayarkan, bila
ada sebutkan namanya, anak dari siapa, NIP, Pangkat/Gol dan jabatan orang tuanya ?

37. Apakah bagi anak yang telah berusia diatas 21 Tahun s.d 25 Tahun, tetapi masih
melanjutkan Pendidikannya telah membuat Keterangan masih Kuliah dari Perguruan
tingginya tempat yang bersangkutan kuliah pada setiap awal tahun, bila tidak apa
sebabnya dan sebutkan Namanya, Anak dari Siapa, NIP, Pangkat/Gol, dan Jabatan orang
tuanya ?

38. Apakah masih ada Istri atau Suami dari PNS yang telah Cerai atau meninggal dunia, tetapi
tunjangannya masih dibayarkan, demikian pula bagi pegawai yang telah berganti
Istri/Suami, tetapi dalam daftar gajinya masih tetap nama istri /suaminya yang lama, bila
ada sebutkan nama istri/suami tersebut dan Nama Pegawai, NIP, Pangkat/Gol, dan
Jabatannya ?

39. Sesuai dengan SE Kepala BAKN Tanggal 24-10-1975, Nomor : 12/SE/1975 Tentang
Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian PNS, Apakah masih ada
Pegawai yang pembayaran gajinya masih dibayarkan melalui Unit Kerja tempat asalnya
 34
yang bersangkutan melaksanakan tugas atau masih ada dalam Daftar Gaji Unit Kerja lain,
bila ada apa sebabnya dan sebutkan Nama Pegawai tersebut lengkap dengan NIP,
Pangkat/Gol dan Jabatannya serta unit kerja pembayar gajinya tersebut ?

40. Sesuai dengan SE Kepala BAKN Tanggal 16-08-1980 No. 06/SE/1980 Tentang Format
dan Pengisian Buku Tata Usaha Kepegawaian, Buku – buku apa saja yang telah dikerjakan
oleh Pengelola Kepegawaian termasuk Buku Penjagaan Kenaikan Pangkat. Gaji, Pensiun,
Cuti dll bila tidak dibuat/dikerjakan, apa sebabnya ?
Sebab :

Buku-buku yang dikerjakan adalah sebagai berikut :

No Jenis Buku Dikerjakan/Tidak Keterangan

41. Apakah Daftar Urut Kepangkatan (DUK) telah dibuat pada setiap awal tahun dan telah
dipampangkan pada dinding ruangan, serta telah dilaporkan kepada Bupati dengan
tembusan ke Bawasda, bila belum apa sebabnya dan bila sudah dilaporkan sebutkan
tanggal dan nomor suratnya ?

42. Apakah papan keadaan pegawai, termasuk pangkat dan latar belakang pendidikannya
telah dibuat, bila belum apa sebabnya bila sudah, dipampangnya diruangan apa ?

Cianjur, ..........................................
Tim Audit

1.

2.

3.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

 35

BADAN PENGAWAS DAERAH

Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN / ISIAN AUDIT PD/BPR/PD.LPK

KECAMATAN ............... ......................................
TAHUN .............................................................

1. Sebutkan Dasar Hukum Pembentukan PD.BPR/PD.LPK, Kecamatan .................................

2. Buatkan, susunan organisasi dan Tata Kerja (SOTK) PD.BPR/PD.LPK beserta Nama
Pejabatnya (lampirkan).

3. Isilah Daftar dibawah ini, yang memuat Bezetting (Keadaan) Pegawai Jabatannya dan
statusnya (PNS/Peg. BPR/LPK).
No Nama Jabatan PNS/NIP Pegawai BPR/LPK Honda/TB Ket.erangan

4. Apakah PNS yang dipekerjakan pada PD.BPR/PD.LPK tersebut digaji oleh Pemda atau
oleh PD.BPR/PD.LPK ?

5. Apabila Direktur/Pimpinan PD.BPR/PD.LPK digaji oleh Pemda, apa saja yang dibayar oleh
PD.BPR/PD.LPK, berapa besarnya sebutkan secara rinci ?

6. Apakah telah ditunjuk Pengawas internal / SPI oleh Direktur/Pimpinan DP.BPR/LPK ;

Sebutkan Namanya, bila belum apa sebabnya ?

7. Apakah PD.BPR/PD.LPK telah membuat Rencana Strategis (Renstra) untuk 5 (lima)

tahunan, Coba Uraikan Visi dan Misinya, Strategi, Kebijakan dan Programnya (lampirkan).
8. Apakah PD.BPR/PD.LPK pada setiap awal tahun telah membuat Rencana Kinerja Tahunan
sebagai Penjabaran dari Renstra tersebut dan sebagai Pedoman Pelaksanaan untuk
 36
mencapai Visi tersebut diatas, dan disyahkan oleh siapa bila tidak apa sebabnya, bila
sudah agar dilampirkan ?

9. Apakah PD.BPR/PD.LPK telah membuat Anggaran Pendapatan dan Belanja Perusahaan,

untuk tahun ini, bila sudah, lampirkan, bila belum apa sebabnya ?

10. Apakah Rencana Kinerja Tahunan telah dijadikan Dasar dalam penyusunan Anggaran
Perusahaan tersebut, bila tidak apa sebabnya ?

11. Permodalan PD.BPR/PD.LPK, adalah sebagai berikut :

No Uraian Per 31-12-200.... Mutasi Tahun ini Sisa per .............

1. Modal Pendirian Tambah Kurang
2 Penyertaan Modal
- Pemda Tk. II
- Pemda Tk. I
- Bank Jabar
3 Bantuan :
...............................
...............................
...............................
...............................
4 Pinjaman :
...............................
...............................
...............................
...............................
5. Cadangan :
...............................
...............................
...............................
6. Simpanan :
- Devosito
- Tabungan
JUMLAH

12. Berapa besarnya Modal minimum PD.BPR/PD.LPK menurut Peraturan yang berlaku
(Peraturan BI), Bagaimana cara penambahan modal tssb, Coba jelaskan ?
 37
Sarana Prasarana / Asset, yang dimiliki oleh PD BPR/PD.LPK adalah sbb :

No Uraian Volume/ Nilai/Rp. Keterangan

Banyaknya
1 Tanah
2 Bangunan
3 Kendaraan
4 Peralatan
......................................
.......................................
.......................................
........................................
........................................
JUMLAH

13. Administrasi yang dikerjakan dalam pengelolaan keuangan dan asset PD.BPR/PD.LPK
adalah sebagai berikut :
No Nama/Jenis Administrasi Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

14. Apakah blanko Deposito telah diberi nomor seri, bila tidak apa sebabnya dan apakah telah
dibuatkan pembukuannya sebagai alat kendali/Waskat dalam penggunaannya ?

15. Apakah Blanko Buku Tabungan telah diberi Nomor Seri, bila tidak apa sebabnya dan
apakah telah dibuat pembukuannya sebagai alat kendali/Waskat ?

16. Sebutkan Dasar Hukum Pengelolaan Keuangan PD.BPR/PD.LPK Lengkap dengan

Tanggal, Nomor dan tentang apa ?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
 38
h.
i.

17. Keadaan Kas pada saat audit dilaksanakan adalah sbb :

a. Saldo per Tgl. ............................................................... Rp.........................................
b. Penerimaan s.d Tgl. ......................................................Rp.........................................
c. Jumlah .......................................................................... Rp........................................
d. Pengeluaran s.d Tgl. .................................................... Rp. ......................................
e. Sisa Buku ..................................................................... Rp. .......................................
f. Sisa Kas (Bukti uang, Surat berharga dan Barel) .........Rp. .......................................
Selisih antara Saldo Buku dan Kas .............................. Rp. .......................................
Keterangan selisih :

18. Rekapitulasi Penerimaan dan Pengeluarannya adalah sebagai berikut :

No Bulan Debet Kredit Sisa
Saldo per 31-12- .................. ............................. ......................
Januari . .
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH

19. Apakah pada setiap akhir bulan telah dibuat Neraca bulanan bila tidak apa sebabnya, bila
sudah, lampirkan Neraca bulanan yang terakhir ?

20. Apakah ada ketentuan tentang batas maksimum pemberian kredit (BMPK), bila tidak ada,
apa sebabnya, bila ada berapa batas maksimum pemberian kredit tersebut ?

21. Apakah ada pemberian kredit diatas BMPK tersebut, sebutkan nama Peminjam (Debitur)
nya dan besarnya pokok pinjaman tersebut ?

22. Coba jelaskan prosedur pemberian kredit diatas BMPK tersebut ?

23. Coba buatkan perhitungan penilaian permodalan, terhadap ATMR/CAR dan atau kewajiban
penyediaan modal minimum, lampirkan ?
 39

24. Coba buatkan Perhitungan kualitas Aktiva Produktif (KAP) dari komponen :
a. Rasio Aktiva Produktif yang diklasifikasikan dengan jumlah Aktiva Produktif
b. PPAP yang telah dibentuk dengan penyisihan PPAP yang wajib dibentuk ? Lampirkan ?

25. Apakah Penyisihan Penghapusan aktiva produktif (PPAP) telah sesuai dengan PPAP yang
wajib dibentuk (PPAP WD) yaitu :
a. 0,5% dari Kredit lancar
b. 10% dari kurang lancar – nilai anggaran
c. 50% dari yang diragukan – nilai anggarannya
d. 100% dari yang Macet – nilai anggaran
Bila belum apa sebabnya.

26. Buatkan Daftar Kolektibilitasnya, akhir tahun lalu dan tahun ini s.d saat audit ini :
Per 31 Des ................ Per Tgl ......................
No Keadaannya
Orang Nilai Orang Nilai
1. Lancar
Kurang lancar
Diragukan
Macet
JUMLAH

Lampirkan Daftarnya secara rinci ?

27. Realisasi penghasilan dan biaya adalah sebagai berikut :

a. Tahun lalu/Tahun .....................
a) Penghasilan
- Bunga Rp. ....................................
- Provisi Rp. ....................................
- Denda Rp. ...................................
- Lain-lain Rp. ...................................
- Jumlah Rp. ....................................

b) Biaya
- Gaji :
- ATK
- Bunga
- ........................
- ........................
- ........................
- ........................
- .........................
Rp. .........................................
Laba/Rugi Rp.
b. Tahun ini sampai dengan saat audit
a) Penghasilan
 40
- Bunga Rp. ....................................
- Provisi Rp. ....................................
- Denda Rp. ...................................
- Lain-lain Rp. ...................................
- Jumlah Rp. ....................................

b) Biaya
- Gaji :
- ATK
- Bunga
- ........................
- ........................
- ........................
- ........................
- .........................
Rp. .........................................
Laba/Rugi Rp.

28. Apakah masih ada biaya-biaya yang sampai saat audit dilaksanakan, masih belum
didefinitifkan, bila ada untuk sementara disimpan di Pos apa saja dan berapa besarnya ?

29. Buatkan perhitungan Rentabilitas atas dasar komponen :

1) Ratio laba sebelum pajak terhadap rata-rata volume usaha (ROA)
2) Ratio Biaya Operasional terhadap pendapatan Operasional (BOPO)
(Lampirkan)

30. Buatkan perhitungan Liquiditas atas dasar ratio :

1) Ratio alat likuid terhadap hutang lancar
2) Ratio kredit yang diberikan terhadap dana yang diterima
(Lampirkan)

31. Apakah PD.BPR/PD.LPK mempunyai pinjaman kepada Bank lain / PD.LPK lain, sebutkan
kemana saja dan berapa besarnya ?

32. Apakah PD.BPR/PD.LPK mempunyai simpanan pada Bank/PD LPK lain, dimana saja dan
berapa besarnya ?

33. Buatlah Daftar Penilaian Tingkat Kesehatan PD.BPR/PD.LPK

No Faktor yang Dinilai Nilai Kredit Bobot Faktor NK Faktor Predikat
 41
1. Faktor Camel
(C) Modal
(A) Kualitas Aktiva Produktif
(M) Manajemen
(E) Rentabilitas
(L) Likwiditas
Total Faktor Camel
2 Pinalti BMPK
3. Judgement
Tingkat Kesehatan

34. Apakah pada tahun ini PD.BPR/LPK mendapat droping tambahan modal, bila ada cona
jelaskan dari mana saja dan berapa besarnya ?

35. Berapa besarnya biaya yang dikeluarkan dalam mengurusan tambahan modal tersebut,
Coba jelaskan ?

Cianjur, ..........................................
Tim Audit

1.

2.

3.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

 42

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN/ISIAN PENGELOLAAN KEUANGAN

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH ( BOS ).
TAHUN ....................................................................

1. Organisasi Pengelolaan BOS di Sekolah ..............................................

Desa/Kec. ................................................ adalah :
1) Penanggungjawab / Pengguna :
- Nama :
- NIP :
- Pangkat/Gol :
- Jabatan :

2) Bendahara
- Nama :
- NIP :
- Pangkat/Gol :
- Jabatan :

2. Sebutkan Dasar Hukum Pengelolaan BOS tersebut, diatas :

1) Juklak BOS Tahun
2) Juknis BOS Tahun
3) Keputusan Bersama
4) .............................................................
5) .............................................................
6) ..............................................................

3. Administrasi./pembukuan apa saja yang dkerjakan dalam pengelolaan keuangan BOS

tersebut ?
1) Buku Kas Umum
2) Buku Kas Pembantu
a. ............................
b. ............................
c. ............................
d. ............................
e. ............................
f. .............................
3) Sebutkan Dasar Hukum/Pedoman Pengerjaan Pembukuan tersebut diatas ?

4. Apakah pada halaman pertama Buku Kas Umum tersebut telah diberi keterangan tentang
jumlah halaman dan setiap halaman telah diberi Nomor Urut dan diparaf serta apakah pada
halaman terakhirnya telah disediakan Daftar/Register Pemeriksaan/Audit ?

5. Bagaimana cara memperbaiki kesalahan apabila dalam pengerjaan pembukuan terdapat

kesalahan ?
 43

6. Jumlah Alokasi BOS Tahun Ajaran ................................... didasarkan pada indeks jumlah
siswa sebanyak ............... orang X Rp. .................................. = Rp. .................................

7. Jumlah siswa pada Tahun ajaran ...................................... pada setiap semesternya adalah
sebagai berikut :
No Kelas Semester I Semester II Selisih
Per Tgl. Per Tgl.
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
JUMLAH

8. Apakah Dana BOS tersebut dimasukan dalam APBS dan apakah masih ada pungutan
terhadap Siswa/Orang Tua Siswa, apabila masih ada, Sebutkan Penyebabnya dan apakah
dibuat Buku Kasnya, Coba Jelaskan ?

9. Jumlah penerimaan dan pengeluaran APBS untuk setiap semesternya adalah sbb :
a) Semester I TMT Juli s.d Semester Tahun ...................
No Sumber Dana Penerimaan Pengeluaran Sisa
1 Dana BOS
2 Lainnya

JUMLAH

b) Semester II TMT Januari Th ........................... s.d Juni Th. .........

No Sumber Dana Penerimaan Pengeluaran Sisa
1 Dana BOS
2 Lainnya

JUMLAH

10. Realisasi penerimaan dan pengeluaran bulanan untuk setiap semesternya adalah sebagai
berikut :
 44

1) Semester I
Penerimaan Pengeluaram Sisa
No Bulan
BOS Lainnya BOS Lainnya BOS Lainnya
1 Juli ............... .................. ................. ................. .................. ...................
2 Agustus .
3 September
4 Oktober
5 Nopember
6 Desember
JUMLAH

2) Semester II
Penerimaan Pengeluaram Sisa
No Bulan
BOS Lainnya BOS Lainnya BOS Lainnya
1 Januari ............... .................. ................. ................. .................. ...................
2 Pebruari .
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
JUMLAH

11. Siapa yang mengambil/menerima keuangan tersebut dan siapa yang menyimpan dan yang
melakukan pembayarannya ?

12. Disimpan dimana uang tersebut (Bank atau BPR), atas nama siapa dan sebutkan Nomor
rekeningnya ?

13. Realisasi penerimaan dan pengeluaran BOS untuk setiap komponen biaya pada setiap
semesternya adalah sebagai berikut :

1) Semester I sejak Tgl. ................................ s.d Tgl. ............................ (Tgl, Bulan dan
Tahun).
 45
No Jenis Komponen Penerimaan Pengeluaran Sisa
1. Formulir Pendaftaran
2. Buku Pelajaran dan
Penunjang Perpustakaan
3. Biaya Peningkatan Mutu Guru
4. Ajian dan Ulangan
5. Barang Pakai Habis termasuk
Buku Tulis, Buku Kas dan
Bahan Praktikum
6. Perawatan/Pemeliharaan
7. Langganan, Listrik, Air dan
lainnya.
8. Honor Guru Bantu dan
Sukarela/magang
9 Kegiatan kesiswaan
10 Bantuan siswa miskin
(Trasfort)
11 Biaya asrama/pomdokan dan
peralatan Ibadah (Khusus
untuk sekolah Agama)
12 Lainnya (bila ada)
JUMLAH

2) Semester II TMT Tgl. .......................... s.d Tgl. .................................. (tgl, Bulan dan
Tahun)
No Jenis Komponen Penerimaan Pengeluaran Sisa
1. Formulir Pendaftaran
2. Buku Pelajaran dan
Penunjang Perpustakaan
3. Biaya Peningkatan Mutu Guru
4. Ajian dan Ulangan
5. Barang Pakai Habis termasuk
Buku Tulis, Buku Kas dan
Bahan Praktikum
6. Perawatan/Pemeliharaan
7. Langganan, Listrik, Air dan
lainnya.
8. Honor Guru Bantu dan
Sukarela/magang
9 Kegiatan kesiswaan
10 Bantuan siswa miskin
(Trasfort)
11 Biaya asrama/pomdokan dan
peralatan Ibadah (Khusus
untuk sekolah Agama)
12 Lainnya (bila ada)
JUMLAH
14. Apakah Surat Pertanggungjawaban (SPJ) nya dibuat pada setiap akhir bulan, atau setiap
triwulan dan atau setiap akhir semester.
 46

15. Paling lambat pada setiap tanggal berapa SPJ tersebut dikirimkannya, dan kemana saja
SPJ tersebut dikirimnya.

16. Apakah pada setiap akhir bulan telah membuat laporan pelaksanaan kegiatan, bila belum,
apa sebabnya dan bila sudah, kemana saja dikirimkannya ?

17. Apakah atas pengerjaan administrasi keuangan dan atas pengelolaan keuangan tersebut
oleh atasan langsung telah dilaksanakan pemeriksaan secara rutin, minimal sekali setiap
triwulan dan apakah dalam Buku Kas Umumnya telah diberi Keterangan Pemeriksaan /
audit tersebut serta apakah telah dibuat BAP Kasnya ?

Cianjur, ..........................................
Tim Audit

1.

2.

3.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

 47

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN/ISIAN TUPOKSI CADIN P DAN K

KECAMATAN : ......................................................
TAHUN : .....................................................

1. Apakah Bagan/Papan SOTK Cadin P dan K telah dibuat, bila belum apa sebabnya, bila
sudah, dimana dipampangnya ?

2. Apakah pembuatan Bagan / Papan SOTK tersebut telah / belum sesuai dengan
SK ................................... Tanggal ............................... No : ........................................
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas P dan K / Cadin P dan K.

3. Apakah semua jabatan, baik jabatan struktural dan fungsional, sesuai dengan SOTK
Cadin P dan K telah terisi, bila belum apa sebabnya bila sudah, Sebutkan Nama/Jenis
Jabatan tersebut, berikut Nama, NIP, Pangkat/Gol dan Pejabat tersebut ?

4. Apakah pejabat Pengawas untuk SLTP dan SLTA sudah ada di Cadin P dan K, bila belum
apa sebabnya, bila sudah sebutkan Nama, NIP, Pangkat/Gol Pejabat tersebut ?

5. Apakah telah dibuat secara tertulis uraian tugas dan pembagian tugas dari pejabat
struktural dan fungsional tersebut, bila belum apa sebabnya, bila sudah agar dilampirkan ?

6. Apakah telah dibuat Program/Rencana Kinerja Tahunan Cadin P dan K /AKIP, sebagai
bahan pembanding dalam pembuatan LAKIP dan penilaian Kinerja bila belum apa
sebabnya, bila sudah, lampirkan ?

7. Apakah Program / Rencana Kinerja tersebut telah dilengkapi sasaran, target / volume dan
jadwal waktu/time schedule bila belum apa sebabnya ?

8. Apakah para pejabat struktural dan fungsional (Pengawas, telah pula membuat
Program/Rencana Kinerja Tahunan, lengkap dengan sasaran target/volume dan jadwal
waktu/time schedulelnya, bila belum apa sebabnya, bila sudah agar dilampirkan ?
 48

9. Apakah para pejabat struktural dan fungsional/pengawas tersebut telah menyampaikan

laporan tertulis kepada Kepala Cadin P dan K pada setiap akhir bulan/triwulan, tentang
pelaksanaan Program / Rencana Kinerja tersebut diatas, bila belum, apa sebabnya ?

10. Apakah apel pagi dan apel siang telah dilaksanakan secara rutin setiap hari kerja, bila
tidak, apa sebabnya ?

11. Apakah absensi apel pagi, apel siang dan absensi kehadiran telah dibuat, bila belum apa
sebabnya ?

12. Apakah absensi tersebut diatas telah dilaporkan ke Dinas P dan K pada setiap akhir bulan,
bila belum, apa sebabnya, bila sudah, yang terakhir tanggal berapa dan nomor berapa
suratnya

13. Apakah terhadap Pegawai yang tidak mengikuti apel lebih dari 3 (tiga) hari telah dikenakan
sangsi, bila belum apa sebabnya, buatkan daftar yang tidak mengikuti apel tersebut, dan
dalam keterangannya, disebutkan sudah atau belum dikenakan sangsi, bila sudah
sebutkan jenis sangsinya, seperti :

No Nama NIP Pangkat/Golongan Lamanya Keterangan

14. Sebutkan cara dan dalam kesempatan apa saja Kepala Cadin P dan K melakukan
pembinaan terhadap Pegawai Cadin dan para Guru ?
15. Sebutkan Sumber dan Jenis serta besarnya uang yang dikelola oleh Cadin P dan K ?
Tahun ini / Tahun :
No Sumber Dana Jenis Besarnya
 49

Tahun lalu/Tahun :
No Sumber Dana Jenis Besarnya

16. Siapakah yang ditunjuk sebagai pengelolanya ? Sebutkan Nama, NIP, Pangkat/Gol dan
jabatannya, serta dasar penunjukannya (ST/SK) nya ?

17. Apakah Kepala Cadin P dan K telah melakukan Pemeriksaan secara rutin, minimal sekali
dalam setiap triwulan, atas pengelolaan keuangan di Kantor Cadin P dan K dan di Sekolah
– Sekolah (APBS) dan apakah telah dituangkan dalam BAP KAS, bila belum apa
sebabnya ?

18. Apakah Pemeriksaan tersebut dilaksanakan sendiri oleh Kacadin atau menugaskan para
Pengawas Sekolah, atau Staf Cadin P dan K, sebutkan tanggal dan nomor Suratnya, serta
Nama, NIP, Pangkat/Gol dan Jabatannya (misalnya Pengawas).

Cianjur, ..........................................
Tim Audit

1.

2.

3.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT DAERAH
 50
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN / ISIAN

BENDAHARAWAN / PEMEGANG BARANG
UNIT KERJA : …………………………………
TAHUN ANGGARAN : ………………………

1. Bendaharawan / Pemegang Barang (PB) pada Unit Kerja………………… adalah :

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………
Jabatan : …………………………………

Ditunjuk / dikukuhkan dengan Surat Tugas (ST) / Surat Keputusan (SK) dari
……………………………….. Nomor: …………………. Tanggal, …………

2. Apakah ST / SK penunjukan tersebut selalu diperbaharui / dimutakhirkan pada setiap

awal tahun , apabila tidak apa sebabnya jelaskan

3. Apakah Pemegang Barang / Bendaharawan Barang tersebut telah dibantu oleh Pembantu
Pemegang Barang (PPB), yang terdiri dari Pemegang / Pengelola Inventaris dan
Pemegang / Pengelola Gudang, bila tidak apa sebabnya sebab

Apabila sudah, sebutkan tanggal, dan Nomor Surat Penunjukanya, yaitu :

1). N a m a : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………
Jabatan : Pengurus Inventaris
Surat Penunjukan : Tanggal, ………………………………
Nomor : ……………………………….

2). N a m a : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………
Jabatan : Pemegang Gudang
Surat Penunjukan : Tanggal, ………………………………
Nomor : ……………………………….

4. Apakah Bendaharawan / Pemegang Barang mengelola semua barang hasil pengadaan,

baik yang merupakan hasil pemborongan maupun hasil pembelian langsung, termasuk
ATK, barang-barang Quasi (karcis, meterai leges, kwitansi dan blanko perizinan), bila
tidak apa sebabnya, jelaskan

5. Apakah Pemegang Kas (PK) selalu memberi / menyampaikan bukti – bukti pembelian
barang (kwitansi dan fakturnya serta kontrak), sebagai dokumen pengadaan barang
untuk dibukukan dalam administrasi barang coba jelaskan

6. Administrasi barang yang dikerjakan oleh Bendaharawan Barang / Satuan Pemegang

Barang, terdiri dari (sebutkan satu persatu .
a. …………………………………………………………..
b. ………………………………………………………….
c. ………………………………………………………….
 51
d. ………………………………………………………….
e. ………………………………………………………….
f. ………………………………………………………….
g. …………………………………………………………

7. Apakah setiap pengeluaran / penyaluran barang selalu dibuatkan tanda buktinya, berupa
apa dan atas dasar apa pengeluaran tersebut, jelaskan !

8. Kartu Inventaris Barang (KIB) berlaku untuk 5 (lima) tahun TMT sensus atas barang
tersebut dilaksanakan, bagaimana cara pencatatanya, dalam KIB tersebut, apabila terjadi
perubahan, baik penambahan maupun penghapusan, coba jelaskan!

9. Kartu Inventaris Ruangan (KIR) berlaku untuk 5 (lima) tahun bagaimana cara
pencatatanya pada KIR tersebut apabila terjadi perubahan dan pengurangan, atau kalau
ada mutasi / pindah dari dan ke ruangan lainya, jelaskan!

10. Daftar Inventaris / Kekayaan berlaku untuk 5 (lima) tahun TMT sensus dilaksanakan,
apakah telah ditutup pada setiap akhir tahun dan bagaimana cara pengerjaanya pada
setiap tahun, mulai tahun kedua sampai dengan tahun kelima apakah seluruhnya dicatat
kembali, ataukah hanya tambahanya saja dan bagaimana cara pencatatannya pada
tahun ke enam, jelaskan !

11. Apakah semua barang Inventaris telah diberi Nomor dan Kode Barang, jelaskan !

12. Apakah pada setiap akhir triwulan kedua pada setiap tahun, telah membuat daftar
rencana kebutuhan barang unit lengkap dengan jumlah biaya yang diperlukanya, sebagai
bahan penyusunan RKA / DPA tahun berikutnya untuk disampaikan kepada Kabag
Umum danTim Penyusun RKA Unit Kerja, sebagai bahan penyusunan RKA / DPA,
jelaskan !

13. Apakah pada setiap akhir triwulan kedua pada setiap tahun telah pula membuat Rencana
Pemeliharaan Barang Unit, untuk diserahkan kepada Bupati melalui Bagian Umum dan
Kepada Tim Penyusun RKA Internal, sebagai bahan dalam penyusunan RKA Unit Kerja,
jelaskan !

14. Apakah setelah RKA disyahkan menjadi DPA, telah membuat Daftar Kebutuhan barang
Tahunan, yang disesuaikan dengan Dana yang tersedia dalam DPA, coba jelaskan!

15. Apakah setelah RKA disyahkan menjadi DPA, telah pula disusun Daftar Rencana
Pemeliharaan Tahunan Barang yang disesuaikan dengan dana yang tersedia, jelaskan!

16. Apakah telah dibuat Kartu Pemeliharaan Kendaraan Dinas untuk setiap jenis dan setiap
kendaraan, bila tidak apa sebabnya
 52
17. Apakah ada barang-barang Inventaris yang dipinjam pakai, bila ada sebutkan berupa apa
dan siapa peminjamnya dan adakah tanda bukti pinjamanya ?

18. Adakah barang inventaris yang diguna usahakan bila ada berupa apa dan apakah
hasilnya disetorkan ke Kas Daerah ?

19. Adakah barang inventaris yang telah rusak berat, apakah telah diusulkan untuk
dihapuskan bila ada berupa apa saja, jelaskan !

20. Keadaan barang Pakai Habis sampai tanggal audit ini ( tanggal,…………..s/d
…………………………), adalah sebagai berikut :

No. Nama Jenis Barang Sisa bulan Tambahan Tersalurkan Sisa

lalu bulan ini /
dikeluarkan

21. Keadaan Barang Inventaris sampai tanggal Audit ini (tanggal,……………..s/d

……………………….), adalah sebagai berikut :

No. Nama Jenis Keadaan TambahanTahun Dihapuskan Sisa

 53
Barang Inventaris Akhir tahun ini
lalu

22. Apakah atasan langsung telah melakukan pemeriksaan secara rutin minimal sekali dalam
setiap triwulan, baik atas pengerjaan administrasi maupun atas pengelolaan barang, bila
belum apa sebabnya, dan bila sudah, apakah dilaksanakan sendiri ataukah menugaskan
orang lain dan nomor berapa surat tugasnya dan siapa saja yang ditugaskannya ?
jelaskan !

23. Apakah pemeriksaan tersebut telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaanya, ataukah tidak,
bila tidak apa sebabnya dan bila sudah lampirkan Berita Acara Pemeriksaan tersebut !

24. Apakah Bendaharawan / Pemegang Barang telah menyampaikan laporan triwulanan :

a.Pengadaan Barang
b. Keadaan Barang Pakai Habis.
 54
c. Keadaan Barang Inventaris.
Kepada Bupati melalui Bagian Pengelolaan Asset dan Administrasi Umum Setda
Kabupaten Cianjur dengan tembusan ke Inspektorat Daerah Kab. Cianjur, Jelaskan !

25. Apakah Bendaharawan/Pemegang Barang pada setiap akhir bulan telah menyampaikan
surat pertanggung jawaban kepada Kepala Unit Kerja, tentang barang yang dikelolanya /
yang menjadi tanggung jawabnya, jelaskan

TIM AUDIT,

1. ……………………………..
NIP.

2. …………………………….
NIP.

3. ……………………………
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

 55

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN / ISIAN BENDAHARAWAN

PENERIMA PAD
UNIT KERJA : …………………………..
TAHUN : ………………………….

1. Bendahara/PPK-Penerima Unit Kerja …………………………………. Adalah :

Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan :

2. Bendahara/PPK-Penerima tersebut diatas ditunjuk/dikukuhkan dengan ST/SK

………………………………………… Nomor : ……………………………………………
tanggal …………………………………….

3. Apakah disetiap Sub Din/Seksi/UPT yang mengelola pungutan daerah telah ditunjuk pula
PPK-Penerima Pembantu, ataukah kolektor.

4. Bagaimana prosedur/tata cara peneriman dan penyetoran PAD tersebut coba jelaskan.

5. Dalam bentuk apa sarana pungutan PAD tersebut, apakah dalam bentuk kwitansi atau
karcis, ataukah dalam bentuk lain, coba jelaskan.

6. Apakah sarana pungutan (barang kuasi) tersebut dibuatkan pembukuannya, bila tidak apa
sebabnya.

7. Apakah sarana pungutan tersebut telah diberi nomor urut dan telah diporporasi oleh
Dispenda, bila belum apa sebabnya.

8. Apabila ada pelayanan perijinan dan pemebrian Hak Guna Pakai apakah blangko-
blangkonya tersebut telah diberi nomor seri, bila belum apa sebabnya.

9. Apakah sarana pungutan dan blangko-blangko perijinan dan Hak Guna Pakai tersebut,
dikelola oleh Bendahara Barang/Pemegang Barang, coba jelaskan.
 56

10. Apakah telah dibuat prosedur tetap (protap) tentang pemungutan dan penyetorannya dan
pelayanan perijinan dan pemberian Hak Guna Pakai tersebut, bila belum apa sebabnya,
coba jelaskan, apabila ada protapnya agar dilampirkan.

11. Isilah daftar tentang jenis pungutan, target dan realisasinya.

a. Tahun Anggaran yang lalu/ Tahun……….

No Jenis Pungutan Tarif Target Realisasi Sisa Target

Pendapatan Pajak/Retribusi Rp. Rp. Rp.

b. Tahun Anggaran sekarang s/d tanggal……….

No Jenis Pungutan Tarif Target Realisasi Sisa Target

Pendapatan Pajak/Retribusi Rp. Rp. Rp.

12. Buku-buku yang dipergunakan dalam pengelolaan keuangan pendapatan tersebut terdiri
dari (sebutkan satu persatu)
 57

13. Apakah buku-buku tersebut selalu dikerjakan pada setiap bulan/setiap terjadi perubahan
dan ditutup pada setiap hari ataukah setiap akhir bulan, walaupun dalam keadaan
nihil/tidak ada penerimaan atau penyetoran, coba jelaskan.

14. Apakah pencatatan dalam pembukuan tersebut dilaksanakan setelah uangnya diterima
ataukah sebelum uangnya diterima.

15. Bagaimana cara memperbaiki kesalahan apabila terjadi kesalahan dalam pengerjaan
pembukuan tersebut.

16. Apakah pada halaman pertama Buku Kas telah diberi keterangan tentang jumlah halaman,
setiap halaman telah diberi nomor urut dan paraf serta halaman terakhir telah tersedia
daftar catatan pemeriksaan/audit.

17. Berapa hari sekali penyetoran pendapatan tersebut disetorkan ke Kas Daerah. Coba
jelaskan.

18. Apakah pendapatan daerah tersebut terlebih dahulu disimpan di suatu Bank sebelum
disetorkan ke Kas daerah. Coba jelaskan.

19. Siapa yang mengelola upah pungut atas pungutan daerah tersebut, apakah dibuatkan
pembukuannya.

20. Realisasi penerimaan dan penyetoran pungutan daerah tersebut untuk setiap bulannya
adalah sebagai berikut :
Tahun Anggaran…………….
No Bulan Penerimaan Penyetoran Sisa
Saldo per 31/12/..
1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember

Jumlah
Tahun Anggaran sekarang s/d tanggal……….

No Bulan Penerimaan Penyetoran Sisa

Saldo per 31/12/..
 58
1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember

Jumlah

21. Apakah laporan bulanan realisasi penerimaan dan penyetoran pendapatan daerah tersebut
telah dibuat dan dikirimkan kepada Bupati Cianjur melalui Dispenda dengan tembusan ke
Inspektorat Daerah Kab. Cianjur, Bagian Bagian Kas dan Perbendaharaan Setda
Kabupaten Cianjur, paling lambat tanggal ……………, yang terakhir dikirim pada
tanggal…………… Nomor : ……………….

22. Apakah pada setiap triwulan telah mengirim laporan pencapaian target dan realisasi
pendapatannya kepada Bupati Cianjur melalui Dipenda dengan tembusan ke Inspektorat
Daerah Kab. Cianjur, Bagian Kas dan Perbendaharaan Setda Kab. Cianjur, bila belum apa
sebabnya dan bila sudah yang terakhir tanggal ……………. Nomor : ………………

23. Apakah pemeriksaan oleh atasan langsung telah dilaksanakan secara rutin minimal setiap
tiga bulan sekali, apakah langsung dilaksanakan sendiri oleh atasan pimpinan ataukah
menugaskan yang lain. Bila tidak, apa sebabnya. Dan bila dilaksanakan oleh yang lain
dengan surat tugas tanggal dan nomor berapa, serta siapa saja yang ditugaskan tersebut,
apakah dalam pembukuannya telah ada keterangan tentang audit audit tersebut serta
apakah dibuat BAP nya, coba jelaskan.

Cianjur,…………………………..

TIM AUDIT

1. ..………………… (……………………)

2. ………………….. (……………………)

3. ………………….. (……………………)

4. …………………...(……………………)

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

 59

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan : Raya Bandung Km.1 Sabandar – Cianjur 43281

DAFTAR : PERTANYAAN ISIAN TUPOKSI PUSKESMAS

DAN PROGRAM KERJA TAHUNAN
PUSKESMAS/PUSTU
KECAMATAN : CIDAUN
TAHUN ANGGARAN : 2006

1. Apakah SOTK Puskesmas / Pustu, telah dibuat dan dipampangkanya (ditempel),

dimana?

2. Pembuatan SOTK tersebut telah / belum sesuai dengan SK ………………………. Tanggal,,

…………………… Nomor : ……………………………….. tentang

3. Apakah semua jabatan, baik jabatan Struktural maupun Fungsionmal sesuai dengan
SOTK tersebut telah terisi seluruhnya, bila belum, apa alasanya ?

4. Apakah uraian tugas dan pembagian tugas, baik untuk pejabat Struktural maupun
Fungsional serta semua Staf telah dibuat, kalau belum apa alasanya ?

5. Apakah ada tugas lain diluar Tupoksi Puskesmas / Pustu (tugas tambahan), bila ada
sebutkan tugas apa saja dan apakah tugas tambahan tersebut telah dimasukan dalam
pembagian tugas tersebut, bila tidak dimasukan sebutkan penyebabnya / alasanya?

6. Apakah Puskesmas / Pustu, telah membuat Program Kerja Tahunan, bila sudah agar
dilampirkan, bila belum apa alasanya?

7. Apakah Program Kerja Tahunan tersebut telah dilengkapi dengan sasaranya,

Target/Volumenya dan jadwal waktu (time Schedule), bila belum apa alasanya?

8. Apakah Para Bidan Desa, telah membuat Program Kerja Tahunan lengkap dengan
sasaran, volume/target dan jadwal waktu (time Schedule), bila belum apa alasanya?

9. Apakah Para Bidan Desa telah membuat laporan tertulis tentang pelaksanaan
tugas/kegiatannya kepada Pimpinan PKM secara rutin, sebagai bahan penilaian Kenerja
para Bidan tersebut, bila belum apa alasanya?

10. Apakah apel pagi dan siang dilaksanakan secara rutin pada setiap hari, bila tidak, sebutkan
alasanya?
 60

11. Apakah absent apel pagi dan apel siang dan absent kehadiran telah dibuat, bila tidak apa
alasanya?

12. Dengan cara bagaimana, pimpinan Puskesmas / Pustu melakukan pembinaan terhadap
semua pegawai ?

13. Keuangan apa saja yang diterima dan dikelola oleh Puskesmas/Pustu, sebutkan
sumbernya, berapa besarnya masing-masing dan siapa pengelolanya?

14. Bagaimana pelaksanaan koordinasi dengan instansi terkait tentang pelaksanaan dan
pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin (Catin)?

15. Berapa bulan sekali Pimpinan Puskesmas/Pustu melakukan pemeriksaan atas pengelolaan
keuangan barang dan abat-obatan, apakah hasil pemeriksaan tersebut dibuatkan BAPnya
dan dalam pembukuannya dibuatkan keterangan hasil pemeriksaan tersebut?

16. Dalam rangka pelaksanaan pemungutan atas sumber PAD, sarana pungutan tersebut
berupa apa (Karcis atau Kwitansi) dan bagaimana atas pungutan Leges?

Cianjur, .... ..Oktober 2009

TIM AUDIT

1. .............................. …………………………………
NIP

2. ............................... …………………………………
NIP

3. ................................. …………………………………
NIP