PT.

PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

ULTG PRABUMULIH

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0003/21000443/VIII/2023 Status DONE

Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ

Nama Perusahaan ULTG PRABUMULIH

Nama Pekerjaan Pengujian Ulang Kemurnian SF6 PMT bay Trafo 60 MVA #1

Department TRANSMISI

Unit Pelaksana ULTG PRABUMULIH

Unit Induk Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

Direksi Pekerjaan Edison Batavia Sagala

Pengawas Pekerjaan Reddy Prayudi

Pengawas K3 Meiriza Kurniawan

Supervisor K3L Abrori Pasaransi

Deskripsi Pekerjaan Pengujian Ulang Kemurnian SF6 PMT bay Trafo 60 MVA #1

Tgl/Jam Mulai 2023-08-04 08:00 Tgl/Jam Selesai 2023-08-04 16:00

Yang mengerjakan Muhammad Rizky Pratama, Naufal Faruqi

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Reddy Prayudi

Performing Authority TL HAR GI 2023-08-02 06:56:18

PEJABAT K3L Abrori Pasaransi

Issuing Authority TL K3 DAN KAM 2023-08-02 10:18:18

DIREKSI PEKERJAAN Edison Batavia Sagala

Area Authority ASMAN KONS DAN LUR 2023-08-02 12:43:23

MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahlevi Riansyah

Area Authority PLT MUL ULTG PRABUMULIH 2023-08-02 12:54:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

ULTG PRABUMULIH

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

1. Pemeriksaan kesehatan personil 2.

1 Persiapan Personil dan Alat Kerja
Ergonomi : tertimpa material,
Pengecekan kesiapan peralatan 3.
terkilir Elektrikal : terkena induksi
Gunakan APD (safety helm, safety shoes,
listrik
wear pack)
IBPPR Pengujian
Gas SF6(PBLIH)

2 Melaksanakan Safety Briefing Virus,Human Eror Menjaga Jarak,Fokus

Pemasangan rantai pengaman, Menjaga jarak aman,Menggunakan APD

3 Tersengat Induksi Listik,Terjatuh
rambu bahaya dan LOTO yang lengkap

Keracunan Gas SF6,Tersengat Menggunakan Masker,Menggunakan

4 Melaksanakan Pengujian Gas SF6
Induksi alat kerja sarung tangan

IK pengujian Gas
SF6

Pelepasan rantai pengaman, Menjaga jarak aman,Menggunakan APD

5 Tersengat Induksi Listik,Terjatuh
rambu bahaya dan LOTO yang lengkap

6 Melaksanakan Safety Briefing Virus,Human Eror Menjaga Jarak,Fokus

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Reddy Prayudi

Performing Authority TL HAR GI 2023-08-02 06:56:18

PEJABAT K3L Abrori Pasaransi

Issuing Authority TL K3 DAN KAM 2023-08-02 10:18:18

DIREKSI PEKERJAAN Edison Batavia Sagala

Area Authority ASMAN KONS DAN LUR 2023-08-02 12:43:23

MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahlevi Riansyah

Area Authority PLT MUL ULTG PRABUMULIH 2023-08-02 12:54:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

ULTG PRABUMULIH

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Persiapan Personil dan Alat Kerja ☐

2 Melaksanakan Safety Briefing ☐
Pemasangan rantai pengaman, rambu bahaya
3
dan LOTO ☐
4 Melaksanakan Pengujian Gas SF6 ☐
Pelepasan rantai pengaman, rambu bahaya dan
5
LOTO ☐
6 Melaksanakan Safety Briefing ☐
Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Reddy Prayudi

Performing Authority TL HAR GI 2023-08-02 06:56:18

PEJABAT K3L Abrori Pasaransi

Issuing Authority TL K3 DAN KAM 2023-08-02 10:18:18

DIREKSI PEKERJAAN Edison Batavia Sagala

Area Authority ASMAN KONS DAN LUR 2023-08-02 12:43:23

MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahlevi Riansyah

Area Authority PLT MUL ULTG PRABUMULIH 2023-08-02 12:54:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

ULTG PRABUMULIH

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

Muhammad Rizky
1
Pratama

2 Naufal Faruqi

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Reddy Prayudi

Performing Authority TL HAR GI 2023-08-02 06:56:18

PEJABAT K3L Abrori Pasaransi

Issuing Authority TL K3 DAN KAM 2023-08-02 10:18:18

DIREKSI PEKERJAAN Edison Batavia Sagala

Area Authority ASMAN KONS DAN LUR 2023-08-02 12:43:23

MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahlevi Riansyah

Area Authority PLT MUL ULTG PRABUMULIH 2023-08-02 12:54:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

ULTG PRABUMULIH

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

Muhammad Rizky
1
Pratama

2 Naufal Faruqi

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Reddy Prayudi

Performing Authority TL HAR GI 2023-08-02 06:56:18

PEJABAT K3L Abrori Pasaransi

Issuing Authority TL K3 DAN KAM 2023-08-02 10:18:18

DIREKSI PEKERJAAN Edison Batavia Sagala

Area Authority ASMAN KONS DAN LUR 2023-08-02 12:43:23

MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahlevi Riansyah

Area Authority PLT MUL ULTG PRABUMULIH 2023-08-02 12:54:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

ULTG PRABUMULIH

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Reddy Prayudi

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) ULTG PRABUMULIH

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Reddy Prayudi

Performing Authority TL HAR GI 2023-08-02 06:56:18

PEJABAT K3L Abrori Pasaransi

Issuing Authority TL K3 DAN KAM 2023-08-02 10:18:18

DIREKSI PEKERJAAN Edison Batavia Sagala

Area Authority ASMAN KONS DAN LUR 2023-08-02 12:43:23

MANAGEMENT REPRESENTATIF Fahlevi Riansyah

Area Authority PLT MUL ULTG PRABUMULIH 2023-08-02 12:54:48