PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG KECAMATAN TANJUNGSARI DESA MARGALUYU ee Jalan Desa Margaluyu No. 34 Kecamatan Tanjungsarl Kabupaten Tanjungsar, Ag PSEMPAE. 2023 Nomor —: 474/262/DS/VIl/2023 Kepada: Sifat : Penting Yth, Camat Tanjungsari Perihal : Permohonan Surat Keterangan Ahli Waris Di Tanjungsari Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Supendi 8.Pd, MSI. ‘Tptytel lair: Sumedang, 05 - 06 - 1961 Pekerjaan _: Pegawai Negeri Sipil KTPNo. _: 3211110506610007 Alamat + Dusun Karang Anyar RT.(3 RW.04 Desa Margaluyu Kec. Tanjungsari Kab, Sumedang Saya atas nama pribadi dan atas nama para ahli waris lainnya mengajukan permohonan dibuatkan Surat Keterangan Susunan Ahli Waris Sumiati, SpPD. (Alvi) Usia 61 tahun yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Dusun Karang ‘Anyar RT. 03 RW, Of Desa Margaluyu Kec. Tanjungsari Kab. Sumedang dan telah meninggal pada hari Minggu tanggal 24 November 2023, Guna melengkapi permohonan ini kami lampirkan surat sebagai berikut : Surat Kesaksian 2 (dua) orang saksi Surat Pernyataan Para Ahli Waris Photo Copy Surat Nikah/Surat Kesaksian Nikah Silsilah Ahli Wari Surat Kematian; Photo Copy KTP/KTP Sementara Ahli Waris dan Para Saksi Demikian Permohonan ini semoga menjadi bahan pertimbangan serta tidak jupa sebelum dan sesudahnya kami haturkcan terima kasih. Zegna 29 ben 2023 +: 474/10§./D8 /X01/2023 Mengetah KefalalDeyp Mergaluyu G Dipindai dengan CamScanner