Jabatan : MANAGER Nama Klub : SAMBIROBYONG MUDA FC Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : M DERICK ROFI PRATAMA Alamat : DS. DESA JABALSARI , KEC SUMBERGEMPOL, KAB TULUNGAGUNG
Sudah bukan pemain dari SAMBIROBYONG MUDA FC sejak surat ini di keluarkan.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya