PEMINJAMAN PEMAIN

FORMULIR TURNAMEN

TURNAMEN GUBERNUR CUP I KERUAK 2022 NAMA KLUB

Porsdum

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : H. Sahman

JABATAN DALAM KLUB : KETUA

NOMOR HANDPHONE : 087849068863

Dengan ini meminjamkan pemain atas nama :

Nama Pemain : Agus Supriyanto

ALAMAT PEMAIN : Duman Desa

NOMOR WA : 081999011346

POSISI PEMAIN : Gelandang

Dengan ini memberikan pinjaman pemain kepada Klub : PS Putera Anjani

menjadi Pemain Pinjaman Pada Turnamen Gubernur Cup I Keruak 2022, serta
menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan
sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan
oleh PSSI Lombok Timur. Surat Pinjaman ini Berlaku untuk satu kali turnamen.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 KTP
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
Duman, 18 November 2022
Ketua/Sekretaris KLUB

(H. Sahman)
(ttd dan stampel klub)