FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nama TIM :

Alamat :

No Hp :

Dengan ini bersedia menjadi peserta Liga Silaturrahmi Pemuda Desa Kumantan Tahun
2022 dengan biaya pendaftran sebesar Rp. 25.000/org dan bersedia mentaati aturan dan
ketentuan yang berlaku. Kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia
menerima sanksi yang ditentukan oleh panitia penyelenggara dalam bentuk apapun jika terbukti
melanggar aturan yang berlaku.

Kumantan, …………………… 2022

Manager Club/Team
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

(Terlampir)

Dengan ini menyatakan apabila club/team, pemain maupun supporter dari club/team
kami Membuat Keributan seperti perkelahian dan lain sebagainya dalam Kegiatan
Turnamen Amsi CUP Bersama PS Kumantan Tahun 2023 ini, maka kami bersedia menerima
sanksi berupa Diskualifikasi & Denda Rp. 10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah). Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nama TIM :

Alamat :

No Hp :

Dengan ini menyatakan bahwasanya saya bertempat tinggal di RT……. RW……… Desa
Kumantan. Surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagai syarat untuk mengikuti Turnamen
Kumantan CUP I tahun 2021 yang diketauhui oleh RT/RW setempat dan wali. Demikian surat
ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kumantan, ………………...2021
Yang membuat pernyataan,

-------------------------------------

Mengetahui,

Ketua RW/RT Wali yang bersangkutan

----------------------------- ---------------------------------

*surat pernyataan sebagai warga yang berdomisili di Desa Kumantan