FORMULIR PENGISIAN SIKELIM MANUAL FASYANKES

1 Nama Fasyankes : ……………………….. (RS/Puskesmas)

2 Alamat : …………………………………………..
3 Kecamatan : …………………………………………..
4 Kabupaten : …………………………………………..
5 Provinsi : Bengkulu

I PEMILAHAN
Total Limbah : kg/bulan

Limbah Domestik : kg/bulan

Organik : kg/bulan

Anorganik : kg/bulan

Limbah Medis : kg/bulan

a. Limbah Medis Infeksius : kg/bulan

Limbah Infeksius : kg/bulan

Limbah Tajam : kg/bulan

Limbah Patologi : kg/bulan

kg/bulan
b. Limbah Medis Non Infeksius :

Limbah Farmasi : kg/bulan

Limbah Kimia : kg/bulan

Limbah Sitotoksis : kg/bulan

Limbah Radioaktif : kg/bulan

II PEWADAHAN

a. Tertutup : ya Tidak

b. Tidak Bocor : ya Tidak

Ѵ: (sesuai kriteria, jika 5 pertanyaan di

:
contreng semua)
III PENGANGKUTAN
X : TMS (tidak sesuai Kriteria, jika di
: contreng sebagian saja)

: ya Tidak
a. Alat Angkut Khusus
: ya Tidak
b. Tertutup
: ya Tidak
c. Tidak Bocor
: ya Tidak
d. Waktu Khusus

: ya Tidak
e. Mudah dibersihkan
Ѵ: (sesuai kriteria, jika pertanyaan di
contreng salah satu atau keduanya)
IV PEYIMPANAN
X : TMS (tidak sesuai Kriteria, jika tidak di
contreng keduanya)

a. Ditempat Penympanan
Sementara (TPS) Limbah B3 : ya Tidak
berizin (dalam area fasyankes)
 b. ditempat Penyimpanan
Sementara (TPS) Limbah B3 depo : ya Tidak
pemindahan berizin (diluar
Fsayankes)

Ѵ: (sesuai kriteria, jika 5 pertanyaan di

:
contreng semua)
V PENGOLAHAN
X : TMS (tidak sesuai Kriteria, jika di
:
contreng sebagian saja)
a. Apakah terdapat alat : ya Tidak
pengolahan incinerasi?

b. Apakah terdapat alat : ya Tidak

autoclave/microwave
: ya Tidak
c. Diolah dengan Incinerator

d. Diolah dengan autoclave/ : ya Tidak

microwave

e. Bekerjasama dengan pengolah : ya Tidak

limbah medis
Ѵ: (sesuai kriteria, jika 5 pertanyaan di
contreng semua)
STANDAR PENGOLAHAN
VI
LIMBAH
X : TMS (tidak sesuai Kriteria, jika di
contreng sebagian saja)

: ya Tidak
a. Pemilahan
: ya Tidak
b. Pewadahan
: ya Tidak
c. Penyimpanan
: ya Tidak
d. Pengangkutan

: ya Tidak
e. Pengolahan

……………………….. , Januari , 2024

Penanggungjawab Program Limbah dan Radiasi
Mengetahui : Fasyankes (RS/Pkm)………………………………………..
Direktur RS /Kepala Puskesmas…..
Kabupaten/Kota………………………………

_________________________________ _________________________________________
Nip: …………………………………………………… Nip: ………………………………………………………………..
…………..

………………..
 REKAPITULASI SIKELIM TINGKAT KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2023

NAMA KABUPATEN : ………………………………………………

JUMLAH FASYANKES : …………… (RS + Puskesmas)
a. Jumlah Rumah Sakit :……………. RS (Milik Pemerintah/Swasta)
b. Jumlah Puskesmas : ………….. Puskesmas

Pemilahan Pewadahan Penyimpanan Pengangkutan

No Nama Puskesmas
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS
1 Puskesmas Talang Rimbo Lama MS MS MS MS

JUMLAH PER KAB/KOTA ……. …… …… …….. …….. …….. ……. ……

Keterangan :
Sesuai Kriteria ( MS)
Tidak sesuai Kriteria (TMS)

……………………….. , Januari , 2024

Mengetahui : Penanggungjawab Program Limbah dan Radiasi
Kepala Seksi Kesling Kesjaor Dinas Kesehatan………………………………………………..
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………
_________________________________ _________________________________________
Nip: …………………………………………………… Nip: ………………………………………………………………..

Ѵ: (sesuai kriteria, jika pertanyaan di contreng salah

satu atau(tidak
X : TMS keduanya)
sesuai Kriteria, jika tidak di contreng
keduanya)
 Pengolahan
MS TMS
MS

…… …….

Januari , 2024
am Limbah dan Radiasi
……………………………………..
______________________
…………………………………..