Lampiran II

Surat Ketua Bawaslu Kabupaten Banyumas

Nomor : 689/KP.00.02/K.JT-02/12/2023
Tanggal: 22 Desember 2023

SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan surat pemberitahuan dari Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) Kabupaten Banyumas
nomor: 689/KP.00.02/K.JT-02/12/2023 tertanggal 22 Desember 2023 mengenai tindak lanjut atas
surat Sekretariat Daerah Kabupaten Banyumas nomor 180/145/2022 pada tanggal 5 Oktober 2022
perihal Jawaban Permohonan keterangan dan penjelasan bagi Kepala Desa dan jajarannya
(perangkat) dan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) apakah termasuk jabatan dalam
pemerintahan, untuk memilih tetap menjadi Panwaslu Adhoc atau memilih keanggotaan di BPD,
maka dengan ini saya:

Nama : ISNAENI BAROKAH

Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 20 Maret 1989
Agama : Islam
Jabatan : Wakil Ketua BPD
Alamat : Desa Kutaliman Rt.03 Rw.01 Kec. Kedungbanteng Kab.Banyumas

Menyatakan memilih *):

1. Tetap menjadi pengawas Adhoc *(Panwaslucam/PKD) Desa Kutaliman

2. Mengundurkan diri dari pengawas Adhoc *(Panwaslucam/PKD) Desa Kutaliman

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kutaliman, 27 Desember 2023

Hormat saya,

ISNAENI BAROKAH

Keterangan :
*) melingkari nomor yang dipilih
*) mencoret yang tidak perlu
Hal : Pengunduran Diri Banyumas, 27 Desember 2023

Kepada Yth.
Ketua BPD Desa Kutaliman
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ISNAENI BAROKAH

Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 20 Maret 1989
Agama : Islam
Jabatan : Wakil Ketua BPD
Alamat : Desa Kutaliman Rt.03 Rw.01 Kec. Kedungbanteng Kab.Banyumas

Dengan ini mengajukan pengunduran diri dari anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Kelurahan/Desa Kutaliman Kecamatan Kedungbanteng dikarenakan menjadi/berstatus sebagai
anggota Panwaslu Kecamatan/Kelurahan/Desa Kutaliman.

Demikian ajuan pengunduran diri ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Materai
10.000
ISNAENI BAROKAH

Tembusan:
Ketua Bawaslu Kabupaten Banyumas
(Contoh ajuan pengunduran diri dari Pengawas Adhoc)

Hal : Pengunduran Diri Banyumas, ……………………. 2023

Kepada Yth.
Ketua Bawaslu Kabupaten Banyumas
Di
Purwokerto.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan pengunduran diri dari Panwaslu Kecamatan/Kelurahan/Desa

…………………………………… dikarenakan menjadi/berstatus sebagai anggota BPD Desa
………………………………………... Kecamatan ………………………………. .

Demikian ajuan pengunduran diri ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Materai
10.000

………………………….
(Nama)