PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA ………

KABUPATEN PURBALINGGA

BERITA ACARA PLENO

NOMOR : …/ PP.05.1-BA/3303112001/ 2023

TENTANG
PENETAPAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
PADA DESA ……………..

Pada hari……….tanggal……..bulan Desember tahun dua ribu dua puluh tiga, PPS
Desa ……… pada Kecamatan Karanganyar Kabupaten Purbalingga telah melaksanakan
tahapan penelitian administrasi Calon Kelompok Penyelengara Pemungutan Suara pada
Pemilihan Umum Tahun 2024.

Penetapan hasil penelitian administrasi calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara pada Pemilihan Umum Tahun 2024 telah dilaksanakan pada tanggal 11-
22 Desember 2023 bertempat di ……………. Desa……….. Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Purbalingga. Adapun Penetapan Hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada Pemilihan Umum Tahun 2024
sebanyak……….(………) orang. Dengan rincian ……(……) orang Memenuhi Syarat dan
…….(…..) orang Tidak Memenuhi Syarat, sebagaimana data terlampir.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka hasil penelitian administrasi Calon Anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Desa …………….. terpenuhi/tidak terpenuhi*).

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA ……………….

KABUPATEN PURBALINGGA

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1. …………………….. Ketua …………………

2. …………………….. Anggota …………………

3. …………………….. Anggota …………………

*) hilangkan yang tidak perlu

 Lampiran Berita Acara Nomor ……………………tentang Penetapan Hasil Penelitian
Administrasi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 pada Desa ……………..

DAFTAR KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PEMILU TAHUN 2024

Desa ………………………

Kelengkapan Persyaratan
NO NAMA KECAMATAN KELURAHAN/DESA Alamat TPS Daftar Surat Pas Keterangan
Surat Surat Fotocopy Fotocopy
Riwayat Keterangan Foto
Pendaftaran Pernyataan Ijasah E KTP
Hidup Dokter 4X6
1 MS/TMS
2
3
4
5 Dst

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA ……………….

KABUPATEN PURBALINGGA

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1. …………………….. Ketua …………………

2. …………………….. Anggota …………………

3. …………………….. Anggota …………………

*) hilangkan yang tidak perlu