Kementerian Kesehatan Ministry Of Health

Republik Indonesia Republic Of Indonesia

SURAT IZIN ANGKUT JENAZAH

HUMAN REMAINS TRANSIT PERMIT
SR.03.06/6.1/ 0206 /SIAJ/2023

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN : PONTIANAK / KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PONTIANAK

PORT HEALTH OFFICE

Memberikan izin untuk mengangkut : Jenazah Kerangka Jenazah Abu Jenazah

Has granted permission to transport the remains of the bones of the ashes of

Nama : ASDUKI
Name
Tanggal lahir / Umur : 1 JULY 1976 / 47
Date of birth / Age
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Alamat Terakhir : DSN KALETTAK RT 003 RW 004 KEC. LENTENG SUMENEP JAWA TIMUR
Last Address
Tempat meninggal : HOSPITAL NOMAH KUCHING SERAWAK
Place of death
Sebab Kematian : Penyakit Menular Bukan Penyakit Menular
Cause of death Contagious disease Non contagious disease

Jenazah akan diangkut ke / tiba dari *) : BANDARA JUANDA dengan

The remain will be transported to / arriving from *) with

Maskapai : LION AIR No. Penerbangan : JT837 (PN-SUB) Tanggal : 20-08-2023

Airline Flt No Date (dd-mm-yy)
Pelayaran : Tanggal :
Shipping carrier Date (dd-mm-yy)
Alat Angkut : Tanggal :
Darat
Border Date (dd-mm-yy)

Keterangan lain yang terkait / Other relevant information :

-
Saya menyatakan bahwa jenazah/kerangka/abu jenazah telah dipetikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Oleh karena itu, tidak ada
keberatan untuk mengangkut jenazah/kerangka/abu jenazah tersebut keluar / masuk *) / I certify that the remains/bones/ashes has been packaged
accordance with the applicable provisions. There for, no further objection to transport the remains/bones/ashes in to /out from *) :

Bandar Udara/Pelabuhan/PLBDN SUPADIO PONTIANK

:
Airport/Seaport/ Border
Diterbitkan di : KUBU RAYA
Issued in
Diterbitkan tanggal : 19-08-2023 Berlaku untuk satu kali perjalanan
Issued on (dd-mm-yy) Valid for one trip only
Petugas Pemeriksa : SUHARNO
Examiner
Petugas KKP yang : RIKA, SKM
menerbitkan
Issuing Officer
GB4BFJHFBGAD2CACDAIAAACFBCEENIP : 197510111998032001
*) Coret yang tidak perlu

Cross which is not

Tanda tangan Petugas dan Cap KKP : ________________________________________________
Signature and Port Health Office's Stamp
Dokumen ini dihasilkan oleh proses komputerisasi. Untuk konfirmasi keaslian dokumen, silahkan kunjungi website kami di alamat
This document is computer generated. To confirm the authenticity of this document,please visit our website at
https://sinkarkes.kemkes.go.id/welcome/check_document