13/10/23, 11.

00 iQFast | Permohonan

Tanggal: 13-10-2023
 PT. MITRA TRANS BERSAMA.
LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA DAN PENYAKIT HEWAN
KARANTINA
REPORT OF PLAN FOR ENTERING OR ISSUING CARRIER OF QUARANTINE PESTS AND ANIMAL DISEASES
No. : 0300-03CPI0114-1-20231013-001

Kepada Petugas Karantina di Tempat Pemasukan/Pengeluaran *) di Balai Besar Karantina Pertanian Tanjung Priok
To the Quarantine Officer at the Point of Entry/Exit*) at
Yang bertanda tangan di bawah ini:
The undersigned below
Nama : PT. MITRA TRANS BERSAMA
Name
Alamat : SENTRA NIAGA BULEVAR HIJAU NO. 07 RT. 004 RW. 030 PEJUANG, MEDAN SATRIA KOTA BEKASI
JAWA BARAT
Address
Nomor Identitas (KTP/SIM/PASPOR*) : 74.351.668.4-427.000
Identity Number
Bertindak sebagai Penerima/Pengirim/Pemilik/Kuasanya*), dari hewan/produk hewan/benda lain*) hewan/produk
hewan/benda lain*) seperti tersebut di bawah:
Acting as Receiver/Sender/Owner/Proxy*) of animal(s)/animal product/other objects*) as mentioned below

No Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Kode HS**)

No Type of Carrier Quantity Unit HS Code

1 5643 kilogram 010511

Nama tercetak : Daging Sapi Olahan, Nama Latin :
Bruto: 5643 : Netto: 5643, Asal Komoditas: KABUPATEN SERANG

yang akan dimuat ke/dibongkar dari alat angkut:

that will be loaded into/unloaded from the means of conveyance
Jenis dan Identitas Alat Angkut : Laut KM. SPIL RENATA : 29
Type and Identity of the Means of Conveyance
Negara/Daerah Asal*) : KABUPATEN SERANG
Country/Region of Origin
Negara/Daerah Tujuan*) : KOTA PONTIANAK
Country/Region of Destination
Perkiraan Waktu Tiba/Berangkat*) : 2023-10-15
Estimated Time of Arrival/Departure
Tempat Pemasukan/Pengeluaran*) : Pontianak
Entry/Exit Point
Tempat Transit :
Transit Point
Mohon dilakukan tindakan karantina terhadap hewan/produk hewan/benda lain*) tersebut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Kindly be conducted quarantine measures to the animal(s)/animal product/other objects*) in accordance with the
applicable regulations

. MEDAN SATRIA,13-10-2023
Penerima/Pengirim/Pemilik/Kuasanya*),
Recipient/Sender/Owner/Proxy*),
https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=030003CPI0114120231013001 1/3
13/10/23, 11.00 iQFast | Permohonan

OPERASIONAL
CHRISTIANA SETYANTO
---------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------

TANDA TERIMA LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT
HEWAN KARANTINA
RECEIPT REPORT OF PLAN FOR ENTERING OR ISSUING CARRIER OF QUARANTINE PESTS AND ANIMAL DISEASES
No. : 0300-03CPI0114-1-20231013-001

Catatan Tanda Terima Laporan:

Notes of Receipt Reports
a. Laporan Rencana Pemasukan atau Pengeluaran Media Pembawa Hama dan Penyakit Hewan Karantina:
Report of Plan for Entering or Issuing Carrier of Quarantine Pests and Animal Diseases
• dilakukan di ..............................................
conducted at
• pada jam...................................................
time
• hari ..........................................................
day
• tanggal ....................................... 20......... ..............................
date
b. Petugas Karantina Hewan Penerima Laporan**):
Animal Quarantine Officer as Recipient Reports
Nama : .............................................. ....
Name
NIP : .............................................. .........
NIP
Stempel : .............................................. .............
Stamp
**) Diisi jika dilaporkan langsung, namun jika laporan disampaikan secara online maka tidak diisi.
To be filled if reported directly, but if the report is submitted online then it is not filled

LAMPIRAN PERMOHONAN No. : 0300-03CPI0114-1-20231013-001 Tanggal: 13-10-2023

Nama Pemohon : PT. MITRA TRANS BERSAMA.

Rincian Komoditas

No Jenis Media Pembawa Jumlah Satuan Keterangan**)

No Type of Carrier Quantity Unit Description

1 5643 kilogram
Nama tercetak : Daging Sapi Olahan, Nama Latin :
Bruto: 5643 : Netto: 5643 Asal Komoditas: KABUPATEN SERANG

Rincian Kontainer Rincian Dokumen

# Nomor Ukuran Stuff Type Jenis

ID Dok Nomor Dok Tanggal Asal

https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=030003CPI0114120231013001 2/3
13/10/23, 11.00 iQFast | Permohonan

# Nomor Ukuran Stuff Type Jenis

ID Dok Nomor Dok Tanggal Asal
1 DPEU5669283 20 feet FCL Reefer /
Refrigerate 1 Sertifikat 524.3/D1- 2023- INDO
Produk 1967/KESWAN/2023 10-13
Hewan

. MEDAN SATRIA,13-10-2023
Penerima/Pengirim/Pemilik/Kuasanya*),
Recipient/Sender/Owner/Proxy*),

OPERASIONAL
CHRISTIANA SETYANTO

https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=030003CPI0114120231013001 3/3