REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU
KI-D2 DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN E2302361654
SERTIFIKAT KESEHATAN IKAN DAN PRODUK PERIKANAN DOMESTIK
(Antar area di dalam wilayah Negara Republik Indonesia)
Nomor : P8 KI-D2 27.0.22 X 2023 000409

Berdasarkan Undang-undang Nomor 21 Tahun 2019 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, dan Peraturan Pemerintah
Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina
di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dari hasil pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa :
1. Jenis dan Jumlah Media Pembawa *) :
JENIS MEDIA PEMBAWA*) JUMLAH
NO.
Latin Name Common Name (ekor/ptg/kg/gr/l/ml)**)
1 Sargasum sp. Rumput Laut Kering / Sargasum 8619 KG 1 KONTENER

Total : 0 EKOR 0 PTG 8619 KG 0 GR 0 L 0 ML

2. Nama dan Alamat Pengirim : Toko Angkasa

: Jl. Gatot Subroto No.30A RT.018/RW.005 - Indonesia

3. Nama dan Alamat Penerima / Tujuan : NUR FADILLAH

: Alamat Gudang : Jl. Sukomanunggal No.179 Blok F2-F3 Surabaya - Indonesia

4. Area Tujuan : Kota Surabaya

5. Pelabuhan Tujuan : Tanjung Perak
6. Tanggal Pengiriman : 29/10/2023
7. Tanggal Pelaksanaan Tindak Karantina : 28/10/2023 S/d 28/10/2023
8. Alat Angkut : KM. Bintang Sejahtera Voy 6A / Trass88952/006000
9. Persyaratan Lain : Surat Rekomendasi Dinas - Dis.Pkl.090/KCD 07.252/X/2023 (28/10/2023)
10. Tujuan Pengiriman : Diperdagangkan
11. Hasil Pemeriksaan : [ √ ] Klinis [ ] Organoleptik [ ] Laboratoris
menunjukkan bahwa media pembawa dan / atau hasil perikanan tersebut pada saat pemeriksaan :
[ ] Bebas dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina ***)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
[ ] Memenuhi persyaratan mutu dan keamanan hasil perikanan ***)
----------------------------------------------------------------------------------
[ ] Bebas dari Kontaminan ***)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehingga dapat di lalulintaskan ke area tujuan.

No. PPK : E/K/27.0.22/20231028/000410 Kab. Sumba Timur, 28 Oktober 2023

Tgl. Batas Berlaku : 03 November 2023 Wilker Pelabuhan Waingapu, Sumba Timur

Catatan : Stempel,
*) Lampiran, Apabila diperlukan.
**) Coret yang tidak perlu. Signature : ACHMAD EFENDI, S.PI
NIP. 198405302009121002

Digitally signed by Badan Karantina Ikan Pengendalian Mutu

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan BSrE. Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan cara menscann QR Code di atas.
Location: Kab. Sumba Timur, Indonesia
Date: 28 OCT 2023 16:58:51