PELINDUNG PENGANGKUTAN

ETIL ALKOHOL / MINUMAN MENGANDUNG ETIL ALKOHOL

YANG SUDAH DILUNASI CUKAINYA DI PEREDARAN BEBAS
CK-6
Kantor : KPPBC TMP C PURWOKERTO Jenis Barang Kena Cukai :

Kode Kantor : 062000 1. Etil Alkohol

Nomor : 001284 2 2. Minuman Mengandung Etil Alkohol
Tanggal : 27-Apr-2023

A. Data Pengangkutan

TEMPAT ASAL/PEMASOK : TEMPAT TUJUAN/PENGGUNA :

1. Status : 1 1. Penyalur 2. Pengusaha TPE 8. Status : 2 1. Penyalur 2. Pengusaha TPE 3. Perorangan

2. NPWP : 02.405.147.6-511.000 9. Identitas : NPWP

3. NPPBKC : 0620.5.2.1001 : 85.965.567.2-521.000

4. Nama, Alamat : Pt.Perintis Karya Sentosa ,Jl. Soewatio No.1 10. Nama, Alamat : PT HOKI TJWAN SENTOSA ,jl dr suparno
no 97 rt 001 rw 001 arcawinangun pwto
timur, Banyumas

5. Nama, Kode Kantor : KPPBC TMP C 11. Nama, Kode Kantor : KPPBC TMP C
PURWOKERTO 062000 PURWOKERTO 062000

6. No Invoice/ Surat Jalan : 29303923000213 12. Alat Angkut : Truk

7. Tgl Invoice/ Surat Jalan : 17-Jan-2023 13. No. Polisi/Voy./Flight :H

B. Uraian Barang
14. No. 15. Rincian Jumlah, 16. Uraian Jenis Barang 17. Jumlah & 18. Harga Jual 19. Keterangan
Urut Jenis Merk, Nomor Kolli secara lengkap Satuan Barang Eceran (Rp)
1 15 Doos, Merk -, Nomor - Orang tua @620 ml, kadar 19.7% 111.6 0
2 2 Doos, Merk -, Nomor - Orang Tua @620 ml, kadar 14.7% 14.9 0
3 5 Doos, Merk -, Nomor - SINGARAJA @620 ml, kadar 4.8% 37.2 0
Jumlah 163.7

Pengangkutan ke tujuan wajib diselesaikan dalam

jangka waktu selambat-lambatnya pada hari ke 3 C. Pemberitahu
setelah tanggal Dokumen ini dibuat. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini.

Banyumas , 27 April 2023

Formulir ini dicetak secara

otomatis oleh sistem
komputer dan tidak
memerlukan nama, tanda PT PERINTIS KARYA SENTOSA
tangan pejabat dan cap dinas

Halaman ini dicetak dari Sistem Aplikasi Cukai Online (SAC Online) pada 27 April 2023 04:21:52, oleh SUSILAWATI