PELINDUNG PENGANGKUTAN

ETIL ALKOHOL / MINUMAN MENGANDUNG ETIL ALKOHOL

YANG SUDAH DILUNASI CUKAINYA DI PEREDARAN BEBAS
CK-6
Kantor : KPPBC TMP A DENPASAR Jenis Barang Kena Cukai :

Kode Kantor : 080200 1. Etil Alkohol

Nomor : 003177 2 2. Minuman Mengandung Etil Alkohol
Tanggal : 10-Jan-2022

A. Data Pengangkutan

TEMPAT ASAL/PEMASOK : TEMPAT TUJUAN/PENGGUNA :

1. Status : 1 1. Penyalur 2. Pengusaha TPE 8. Status : 1 1. Penyalur 2. Pengusaha TPE 3. Perorangan

2. NPWP : 82.630.116.0-901.000 9. Identitas : NPWP

3. NPPBKC : 0802.5.2.2135 : 74.763.189.3-048.000

4. Nama, Alamat : PT BIRWANA DEWATA JAYA ,JL 10. Nama, Alamat : PT. Birwana Gemilang Jaya ,Green Sedayu
ANGSOKA CARGO PERMAI II/9 Bizpark, Daan Mogot DM 17, No. 51C, Kec.
Kalideres, Kel. Kalideres, Jakarta Barat

5. Nama, Kode Kantor : KPPBC TMP A DENPASAR 11. Nama, Kode Kantor : KPPBC TMP A MARUNDA
080200 160200

6. No Invoice/ Surat Jalan : ST1361 12. Alat Angkut : Truk

7. Tgl Invoice/ Surat Jalan : 10-Jan-2022 13. No. Polisi/Voy./Flight :-

B. Uraian Barang
14. No. 15. Rincian Jumlah, 16. Uraian Jenis Barang 17. Jumlah & 18. Harga Jual 19. Keterangan
Urut Jenis Merk, Nomor Kolli secara lengkap Satuan Barang Eceran (Rp)
1 264 Kaleng, Merk BIR, Salaca @330 ml, kadar 4.11% 87.1 39,500
Nomor -
2 336 Kaleng, Merk BIR, Brut @330 ml, kadar 4.67% 110.9 45,000
Nomor -
3 6 Kaleng, Merk BIR, Nomor Brut @20000 ml, kadar 4.67% 120 2,360,000
-
Jumlah 318

Pengangkutan ke tujuan wajib diselesaikan dalam

jangka waktu selambat-lambatnya pada hari ke 5 C. Pemberitahu
setelah tanggal Dokumen ini dibuat. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini.

Denpasar , 10 January 2022

Formulir ini dicetak secara

otomatis oleh sistem
komputer dan tidak
memerlukan nama, tanda ARFITO LEOPOLDO RAHAOL
tangan pejabat dan cap dinas

Halaman ini dicetak dari Sistem Aplikasi Cukai Online (SAC Online) pada 10 January 2022 12:42:21, oleh ARFITO