REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU
KI-D2 DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN E2202297788
SERTIFIKAT KESEHATAN IKAN DAN PRODUK PERIKANAN DOMESTIK
(Antar area di dalam wilayah Negara Republik Indonesia)
Nomor : P8 KI-D2 01.0 VIII 2022 009675

Berdasarkan Undang-undang Nomor 21 Tahun 2019 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, dan Peraturan Pemerintah
Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina
di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dari hasil pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa :
1. Jenis dan Jumlah Media Pembawa *) :
JENIS MEDIA PEMBAWA*) JUMLAH
NO.
Latin Name Common Name (ekor/ptg/kg/gr/l/ml)**)
1 Cichla Temensis 12 EKOR
Temensis Peacock bass

Total : 12 EKOR 0 PTG 0 KG 0 GR 0 L 0 ML

2. Nama dan Alamat Pengirim : EMBUN PAGI CARGO

: JL LEGOSO NO,59./ 081317545705 - THE REPUBLIC OF INDONESIA

3. Nama dan Alamat Penerima / Tujuan :

ARMADI ARJONAIN
:
JLN.BAKTI II TALI AIR - THE REPUBLIC OF INDONESIA

4. Area Tujuan
: Kab. Deli Serdang
5. Pelabuhan Tujuan
: Bandara Intl. Kuala Namu - Medan
6. Tanggal Pengiriman : 29-08-2022
7. Tanggal Pelaksanaan Tindak : 28-08-2022 S/d 28-08-2022
Karantina : PESAWAT UDARA /
8. Alat Angkut :
9. Persyaratan Lain : Diperdagangkan
10. Tujuan Pengiriman
11. Hasil Pemeriksaan : [ √ ] Klinis [ ] Organoleptik [ ] Laboratoris
menunjukkan bahwa media pembawa dan / atau hasil perikanan tersebut pada saat pemeriksaan :
[ ] Bebas dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina ***)

[ ] Memenuhi persyaratan mutu dan keamanan hasil perikanan ***)

[ ] Bebas dari Kontaminan ***)
Sehingga dapat di lalulintaskan ke area tujuan.

No. PPK
E/K/01.0/20220828/009896 Tangerang, 28 Agustus 2022
:
Tgl. Batas Berlaku : 03 September 2022 Balai Besar KIPM Jakarta I

Catatan :
Stempel,
*) Lampiran, Apabila diperlukan.
**) Coret yang tidak perlu. Signature : UHEN RUHENDA, S.PI., MP
NIP. 196606181989031002
Digitally signed by Badan Karantina Ikan Pengendalian Mutu
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan BSrE. Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan cara menscann QR Code di atas.
Location: Tangerang, Indonesia
Date: 28 AUG 2022 23:10:14