01/04/2021 02/04/2021 03/04/2021 04/04/2021 05/04/2021 08/04/2021

D-1 D-2 D-3 D-4 D-5 D-7/8

1. Sales 1. IP 1. Stuffing 1. Quarantine 1. COO
Contract 2. SI 2. INV Inspection 2. Phytosanitary
3. DO 3. PL 2. Cargo Moving
4. PEB dan NPE to TPK
5. PPK Online

DAY 1

- Pembuatan Salles Contract dengan pembeli

Day 2

- Eksportir mendapatkan Import Permit dari negara tujuan

- Membuat Shipping Instruction (SI) ke Pelayaran
- Mendapatkan Delivery Order (DO) dan Seal dari Pelayaran
- Memesan Trucking untuk pengambilan kontainer

Day 3
- Menyelesaikan administrasi di depo kontainer
- Mengirimkan kontainer ke gudang stuffing
- Proses stuffing
- Membuat invoice dan packing list
- Membuat Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB - Bea Cukai)
- Membuat Permohonan Pemeriksaan Karantina (PPK Online - Karantina Pertanian)
https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/
DAY 4

- Pengecekan kelapa oleh karantina pertanian di lokasi gudang pemilik barang atau di pelabuhan muat. Karantina
mengambil sampel 4 butir secara random disetiap kontainer yang diperiksa lalu dibawa ke laboratorium untuk melihat
ada atau tidak ada hama yang berbahaya.
- Setelah inspeksi karantina disetujui, kontainer ditutup dan disegel lalu dibawa ke Terminal Petikemas (TPK)

Day 5

- Kapal Berangkat
- Mengambil Bill of Lading (BL) dari pihak pelayaran

Day 7-8

- Membuat permohonsn Certificate of Origin (ESKA – Perdagangan) https://e-ska.kemendag.go.id/cms.php

- Membuat permohonan Certificate Phytosanitary (Karantina Pertanian)
- Mengirim seluruh dokumen Original dan Copy
 PT. TASINDO ANUGERAH
MANDIRI INDONESIA RAYA
JL. SANJAYA IV NO. 2586 RT.006 RW.002
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN
ALANG-ALANG LEBAR, PALEMBANG, 30154 INDONESIA

SALES CONTRACT
NO. 001/PEN/IV/2021
CONTRACT NO : 001/PEN/IV/2021
DATE : April 1, 2021
THE BUYER : << Name of Consignee>>
<< Address >>
<< Address >>
NOTIFY PARTY : << Name of Notify Party >>
<< Address >>
<< Address >>

THE SELLER : PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA RAYA

JL. SANJAYA IV NO. 2586 RT.006 RW.002
: KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN
: ALANG-ALANG LEBAR, PALEMBANG, 30154 INDONESIA

THIS CONTRACT : IS MADE BY BETW

BUYER AGREES TO BUY AND THE SELLER AGREES TO SELL THE UNDER
MENTIONED GOODS ON TERMS AND CONDITION BELOW

PAYMENT : TT 85% AFTER RECEIVING ORIGINAL DOCUMENTS AND AND 15% AFTER CHECK QUALITY

NAME OF PRODUCT : MATURED COCONUT

PRODUCT OF ORIGIN : INDONESIA

NAME OF COMMODITY, KGM UNIT PRICE (CNF) RM

SPECIFICATION COCONUT 25,000 2.10 52,500.00

Port Of Loading : PALEMBANG, INDONESIA

Port Of Destination : PENANG, MALAYSIA

Document
A : Bill Of Lading B : Certificate Of Origin
C : Phytosanitary D : Invoice
E : Packing List

THE BUYER THE SELLER

<< Consignee >> MUHAMMAD EFRAN WIRANTO

 PT. TASINDO ANUGERAH
MANDIRI INDONESIA RAYA
JL. SANJAYA IV NO. 2586 RT.006 RW.002
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN
ALANG-ALANG LEBAR, PALEMBANG, 30154 INDONESIA

SHIPPING INSTRUCTION
NO : 001/PEN/IV/2021

VESSEL : ATI BHUM V.172N

DATE :
SHIPPER : PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA RAYA
JL. SANJAYA IV NO. 2586 RT.006 RW.002
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN
ALANG-ALANG LEBAR, PALEMBANG, 30154 INDONESIA

CONSIGNEE : << Name of Consignee>>

<< Address >>
<< Address >>
<< Address >>

NOTIFY PARTY : << Name of Notify Party >>

<< Address >>
<< Address >>
<< Address >>

SHIPPING MARKS : N/M

HS CODE : 0801.19.90

QUANTITY : 833 BAGS OF MATURED COCONUT

DESCRIPTION OF : 1 X 40'HC CONTAINER
GOODS :
GW / NW : 25,000 KGM 24,900 KGM

PORT OF LOADING : PALEMBANG, INDONESIA

PORT OF DISCHARGE : PENANG, MALAYSIA
CONTRACT NO : 001/PEN/IV/2021
PRODUCT OF ORIGIN : INDONESIA

April 3, 2021
PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI
INDONESIA RAYA

MUHAMMAD EFRAN WIRANTO

 DELIVERY ORDER EMPTY CONTAINER

No Order : 2123344/EMC/PLB/IV/2021
No Booking : 086100003124
Transit : SINGAPORE
LEO PERDANA 0298-123N
Kepada Yth.
DEPOT CONTAINER : PT. BHANDA GHARA REKSA PALEMBANG
.
DENGAN HORMAT, .

MOHON AGAR DAPAT DIBERIKAN CONTAINER KOSONG

SHIPPER/PENGIRIM : PT.TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA RAYA

ALAMAT : PALEMBANG
RENCANA KAPAL : ATI BHUM 172N
NO. NO CONTAINER 40 20 type NO SEAL TUJUAN COMMO TARE PAY LOAD

1 SEGU6043713 1 SH EMCHAN6720 PENANG COCONUTS 3830 28670

CY/CY

CATATAN :
1. CONTAINER DAN SEAL TIDAK DAPAT DIGANTI TANPA SEIZIN BAGIAN OPD – ECS
EVERGREEN SHIPPING AGENCY INDONESIA CABANG PALEMBANG
2. D/O CONTAINER HANYA BERLAKU SELAMA 7 HARI SEJAK TANGGAL DIKELUARKAN
3. BILA DALAM PELAKSANAAN ADA KERAGUAN, HARAP MENGHUBUNGI KAMI
4. EXP DATE : ,
PALEMBANG, 02 Apr 2021

SUGENG

Jln. Brigjen Hasan Kasim No. C7 Perum Jaya Raya Garden Palembang – Indonesia
Telp. ( 0711 ) 5703003 | Fax. (0711) 717011
Website : www.evergreen-line.com
 PT. TASINDO ANUGERAH
MANDIRI INDONESIA RAYA
JL. SANJAYA IV NO. 2586 RT.006 RW.002
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN
ALANG-ALANG LEBAR, PALEMBANG, 30154 INDONESIA

COMMERCIAL INVOICE
001/PEN/IV/2021
DATE : April 3, 2021

SHIPPER : PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA RAYA

JL. SANJAYA IV NO. 2586 RT.006 RW.002
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN
ALANG-ALANG LEBAR, PALEMBANG, 30154 INDONESIA

CONSIGNEE : << Name of Consignee>>

<< Address >>
<< Address >>
<< Address >>

NOTIFY PARTY : << Name of Notify Party >>

<< Address >>
<< Address >>
<< Address >>

VESSEL : ATI BHUM V.172N

POL : PALEMBANG, INDONESIA
DESTINATION : PENANG, MALAYSIA

PRODUCT OF ORIGIN : INDONESIA

CONT/SEAL NO. : SEGU6043713/EMCHAN6720
PARTY : 1 X 40'HC CONTAINER = 833 BAGS
SHIPPING MARKS : N/M

DESCRIPTION OF GOODS TOTAL QTY/KGS UNIT PRICE PER KG AMOUNT ( RM)

MATURED COCONUT 25,000.00 KGS RM 2.10 RM 52,500.00

1 X 40'HC CONTAINER FOB RM 48,675.00

25,000.00 KGS FREIGHT RM 3,825.00

TOTAL VALUE CNF PENANG RM 52,500.00

April 3, 2021
PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI
INDONESIA RAYA

MUHAMMAD EFRAN WIRANTO

 PT. TASINDO ANUGERAH
MANDIRI INDONESIA RAYA
JL. SANJAYA IV NO. 2586 RT.006 RW.002
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN
ALANG-ALANG LEBAR, PALEMBANG, 30154 INDONESIA

PACKING LIST
001/PEN/IV/2021

SHIPPER : PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA RAYA

JL. SANJAYA IV NO. 2586 RT.006 RW.002
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN
ALANG-ALANG LEBAR, PALEMBANG, 30154 INDONESIA

CONSIGNEE : << Name of Consignee>>

<< Address >>
<< Address >>
<< Address >>

NOTIFY PARTY : << Name of Notify Party >>

<< Address >>
<< Address >>
<< Address >>

VESSEL : ATI BHUM V.172N

SHIPPING MARKS : N/M

DESCRIPTION OF : 1 X 40'HC CONTAINER

PORT OF LOADING PALEMBANG, INDONESIA

PRODUCT OF ORIGIN : INDONESIA

PORT OF DISCHARGE PENANG, MALAYSIA

DESCRIPTION OF GOODS : MATURED COCONUT

GROSS WEIGHT NETT WEIGHT

CONTAINER NO SEAL QUANTITY
(KGS) (KGS)
SEGU6043713 EMCHAN6720 25,000 KGS 24,900 KGS 833 BAGS

April 3, 2021
PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI
INDONESIA RAYA

MUHAMMAD EFRAN WIRANTO

 BC 3.0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG
Nomor Pengajuan : 030100-000418-20210331-000261 Halaman 1 dari .....
2

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 030100 KPPBC Palembang
2. Kantor Pabean Ekspor : 030100 KPPBC Palembang
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal :
E. CARA PEMBAYARAN : Perhitungan Kemudian 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
-
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 82.279.641.3-307.000 5. Identitas : 82.279.641.3-307.000 11. Nama : << NAME OF CONSIGNEE >>
2. Nama : PT. TASINDO ANUGERAH 6. Nama : PT. TASINDO ANUGERAH
MANDIRI INDONESIA RAYA
MANDIRI INDONESIA RAYA 12. Alamat : << ADDRESS >>
3. Alamat : JL. SANJAYA IV NO.2586,
RT.006/RW.002, PALEMBANG 7. Alamat : JL. SANJAYA IV NO.2586,
RT.006/RW.002, PALEMBANG
4. Status : PMDN (non migas) 13. Negara :MY - Malaysia
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 14. Nama : << NAME OF CONSIGNEE >>
9. Nama : 15. Alamat : << ADDRESS >>
10. Alamat :
16. Negara : MY - Malaysia
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDPLM Palembang /talang Betutu
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDPLM Palembang /talang Betutu
ATI BHUM (TH - Thailand) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 172N 24. Pel. Bongkar : MYPEN Penang (Georgetown)
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 05-04-2021 25. Pel. Tujuan : MYPEN Penang (Georgetown)
26. Negara Tujuan Ekspor : MY Malaysia
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : 001/PEN/IV/2021 03-04-2021 30. Lokasi Pemeriksaan : 1.Kawasan Pabean Tempat Muat
28. Nomor & Tgl Packing : 001/PEN/IV/2021 03-04-2021 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 030100 KPPBC Palembang
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : MOU PDE (Eksportir)
822796413307000 07-08-2017 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang CFR Cost and Freight
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 014 - BCA 36. Freight : 3.825,00
34. Jenis Valuta Asing : MYR Malaysian Ringgit 37. Asuransi (LN/DN) : 102,43
35. Nilai Ekspor : 48.675,0000 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 0 x 20 feet; 1 x 40 feet 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : SEGU-6043713 BG / Bag, 833
Status peti Kemas : FCL N/M

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 25.000,0000 43. Berat Bersih (kg) 24.900,0000
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang
1. 0801.19.90 -() 24.900,0000 - Indonesia 48.675,0000
MATURED COCONUT
-/-/-/- - KGM/Kilogram - Kab. Banyuasin
833 BG/Bag - 24.900,0000 Kgm
0,0000 m3

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0,0000 53. Nilai Bea Keluar : 0,00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0,00
55. Pungutan Sawit : 0,00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
PALEMBANG, 31-03-2021

MUHAMMAD EFRAN WIRANTO

Ver. 6.0.9 31/03/2021 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Waktu Cetak :
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI Halaman : 1 dari
1
KANTOR WILAYAH DJBC SUMATERA BAGIAN TIMUR
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI TIPE MADYA PABEAN B PALEMBANG
NOTA PELAYANAN EKSPOR (NPE)
Nomor : Tanggal 03-04-2021
No. Pendaftaran PEB : Tanggal :03-04-2021

1. KANTOR PABEAN PEMUATAN :

:KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI TIPE MADYA PABEAN B PALEMBANG
2. NPWP/EKSPORTIR :82.279.641.3-307.000 / PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA RAYA
3. NPWP/PPJK :-
/
4. SARANA PENGANGKUT :-
a. Nama :Laut / ATI BHUM b. :172N
Voyage/Flight
5. TANGGAL PERKIRAAN EKSPOR :05-04-2021
6. Pelabuhan :
Muat :Palembang/sm.badaruddin(u) b. Pelabuhan Muat : Palembang/sm.badaruddin(u)
a. Pelabuhan Muat
Asal Ekspor
7. BERAT KOTOR : 25,000 KG
8. KEMASAN :
PETI KEMAS
a. Nomor :SEGU6043713 a. Jenis Merk/Pengemas :
b. :40
Ukuran Feet

UNTUK KANTOR PABEAN PEMUATAN DI PELABUHAN MUAT EKSPOR

A. CATATAN PEMERIKSAAN DOKUMEN EKSPOR B. CATATAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG
Pejabat Pemeriksa Dokumen Ekspor Pemeriksa
....... ....... ....... ....... ....... .......
...... ...... ...... ...... ...... ......
C. CATATAN PENGAWASAN STUFFING D. CATATAN PENGELUARAN BARANG EKSPOR DARI TPB
Merk/No Peti Kemas Jenis No.
Segel Segel
Ukuran Peti Kemas Selesai Keluar Pukul
Tanggal
Jenis No. Petugas Dinas
Segel Segel Luar
Petugas Pengawas
Stuffing
....... ....... ....... ....... ....... .......
...... ...... ...... ...... ...... ......
E. CATATAN PEMASUKAN BARANG EKSPOR KE KAWASAN F. CATATAN PEMUATAN BARANG EKSPOR KE SARANA
PABEAN PENGANGKUT
SEGEL Bai Rusak Tdk Sesuai Selesai Muat Pukul
k Tanggal
Selesai Masuk Pukul Petugas Dinas
Tanggal Luar
Petugas Dinas
Luar
....... ....... ....... ....... ....... .......
...... ...... ...... ...... ...... ......
UNTUK KANTOR PABEAN PEMUATAN DI PELABUHAN MUAT ASAL
G. CATATAN PEMERIKSAAN DOKUMEN EKSPOR H. CATATAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG
Pejabat Pemeriksa Dokumen Ekspor Pemeriksa
....... ....... ....... ....... ....... .......
...... ...... ...... ...... ...... ......
I. CATATAN PENGAWASAN STUFFING J. CATATAN PENGELUARAN BARANG EKSPOR DARI TPB
Merk/No Peti Kemas Jenis No.
Segel Segel
Ukuran Peti Kemas Selesai Keluar Pukul
Tanggal
Jenis No. Petugas Dinas
Segel Segel Luar
Petugas Pengawas
Stuffing
....... ....... ....... ....... ....... .......
...... ...... ......
K. CATATAN PEMASUKAN BARANG EKSPOR KE KAWASAN PABEAN
...... ...... ......
L. CATATAN PEMUATAN BARANG EKSPOR KE SARANA PENGANGKUT

SEGEL Bai Rusak Tdk Sesuai Selesai Muat Pukul

k Tanggal
Selesai Masuk Pukul Petugas Dinas
Tanggal Luar
Petugas Dinas
Luar
....... ....... ....... ....... ....... .......
Nomor...... ...... ......
Aju : 030100-000418-20210315-000260 ...... ...... ......

Peruntukan : Eksportir/TPS/Pengangkut/Kantor
Pabean
iQFast | Permohonan https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?...

 PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA

Date: 2021-03-15
RAYA.
LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT *) MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT*)
Nomor. : 0200-02TIM01-2-20210315-001 Tanggal : 15-03-2021

Kepada Yth. :
Kepala Balai Karantina Pertanian Kelas I Palembang
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :MUHAMMAD EFRAN WIRANTO
Alamat :JL.PSI KENAYAN NO.1128 RT028 RW.04 KELURAHAN 36 ILIR KECAMATAN GANDUS-
PALEMBANG

Sebagai Pemilik/ Agen yang diberi kuasa oleh dan untuk bertindak atas nama pemilik*), bersama ini melaporkan
pemasukan/pengeluaran/transit *) media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) seperti tersebut di bawah ini untuk
keperluan tindakan karantina tumbuhan/pengawasan keamanan PSAT :

I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

1. Nama umum/dagang/Kode HS: MATURE COCONUT.
2. Nama ilmiah **): COCOS NUCIFERA
3. Bentuk dan jumlah media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) : GROSS WEIGHT : 25,000 KGM NETT WEIGHT :
24,900 KGM
4. Bahan pembungkus: Bag
5. Nilai Media Pembawa (rupiah): 102.000.000,00
6. Tanda /merek pada pembungkus : 1X40`HC CONTAINER 833 BAGS OF MATURED COCONUT/NM,
SEGU6043713/EMCHAN6720
7. Jumlah dan nomor peti kemas**): 1X40`HC 833 BAGS MATURED COCONUT merk: NM,
SEGU6043713/EMCHAN6720
8. Nama dan alamat pengirim: PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA RAYA - JL. SANJAYA IV
NO.2586 RT.006 RW.002 KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR,
PALEMBANG 30154 INDONESIA
9. Nama dan alamat penerima: << NAME OF CONSIGNEE >>
<<ADDRESS>>
<<ADDRESS>>
10. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):
11. Negara/area*) dan pelabuhan asal: INDONESIA - Pelabuhan Sungai Boom Baru
12. Negara/area*) dan pelabuhan tujuan: PENANG, MALAYSIAi
13. Lokasi media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT: GUDANG MUSI 2
14. Jenis dan nama alat angkut : moda: Laut type: Kargo Nama: ATI BHUM : 172N
15. Tanggal berangkat dari negara/area asal :05-04-2021
16. Tanggal tiba di tempat pemasukan:12-04-2021
17. Tanggal rencana keberangkatan dari tempat pengeluaran:05-04-2021

II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

 Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area/Phytosanitary Certificate
 Surat Izin Pemasukan / Pengeluaran *) dari Menteri Pertanian
 Cargo Manifest
 Keterangan PSAT untuk Rencana Pemasukan (Impor) Komoditas PSAT
 Sertifikat/dokumen keamanan PSAT/Certificate of Analysis (CoA)
 Dokumen lainnya: 100 001/PEN/IV/2021

III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI

LUAR TEMPAT PEMASUKAN/PENGELUARAN**)
1. Nama dan alamat tempat pemeriksaan: GUDANG MUSI 2
2. Tanggal dan waktu pemeriksaan: 04-04-2021 - jam: 10:00:00
3. Keterangan lainnya : PEMERIKSAAN KELAPA
iQFast | Permohonan https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?...

IV. PERNYATAAN
1. Keterangan yang saya berikan tersebut di atas adalah benar.
2. Saya bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media pembawa /Kemasan
Kayu/ PSAT tersebut dikenakan tindakan karantina/pengawasan keamanan PSAT.
3. Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah RI cq. Badan Karantina
Pertanian atas segala akibat dari tindakan karantina/ pengawasan keamanan PSAT yang dikenakan terhadap
media pembawa/ PSAT tersebut di atas.
4. Saya tidak akan membuka atau memindah-tempatkan media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT tersebut tanpa
seizin Petugas Karantina Tumbuhan.

*) Coret yang tidak perlu**) Diisi bila perlu dan/atau memungkinkan.***) Beri tandaÖ pada kotak yang sesuai

. ALANG ALANG LEBAR,03-04-2021

Pemilik/ Agen*),

MUHAMMAD EFRAN WIRANTO

DIREKTUR

LAMPIRAN PERMOHONAN No. : 0200-02TIM01-2-20210315-001 Tanggal: 03-04-2021

Nama Pemohon : PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA RAYA.

Rincian Komoditas

Komoditas
No Kode HS Uraian HS yang diinput Jumlah Satuan
No HS code Description Type of Carrier Quantity Unit Keterangan

1 08011990 -Kelapa, kacang Brasil dan kacang KELAPA 24.900,00 kilogram Non Benih
mede, segar atau dikeringkan, dikupas BULAT
atau dikuliti maupun tidak.
-- - Didalam kulit (endocarp)

Rincian Kontainer Rincian Dokumen

# Nomor Ukuran Stuff Type Jenis Nomor

ID Dok Dok Tanggal Asal
1 SEGU6043713 40 feet FCL General/Dry
cargo 1 Invoice 001/PEN/ 2021-04-03 INDONESIA
IV/2021

001/PEN/
2 Packing 2021-04-03 INDONESIA
IV/ 2021
List

3 Lainnya 01/PEN 2021-04-03 INDONESIA

/IV/2021

. ALANG ALANG LEBAR,03-04-2021

Pemilik/ Agen*),

MUHAMMAD EFRAN WIRANTO

DIREKTUR
 Reference No.
1. Goods consigned from (Exporter's business name, address, country)
PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA RAYA
JL. SANJAYA IV NO. 2586 RT.006 RW.002 ASEAN TRADE IN GOODS AGREEMENT
KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN ASEAN INDUSTRIAL COOPERATION SCHEME
ALANG-ALANG LEBAR, PALEMBANG, 30154 INDONESIA CERTIFICATE OF ORIGIN
(Combined Declaration and Certificate)
FORM D
2. Goods consigned to (Consignee's name, address, country) Issued in INDONESIA
<< Name Of Consignee >> (Country)
<< Address >>
See Overleaf Notes

3. Means of transport and route (as far as known) 4. For Official Use

Preferential Treatment Given Under ASEAN

Departure Date April 05, 2021 Trade in Goods Agreement

Preferential Treatment Given Under ASEAN

Vessel's name/Aircraft etc. ATI BHUM V.172N Industrial Cooperation Scheme

Preferential Treatment Not Given (Please

Port of Discharge PENANG, MALAYSIA State reason's)

..............................................................................

Signature of Authorised Signatory of the Importing Country

5. Item 6. Marks and 7. Number and type of packages, description 8. Origin criterion 9. Gross weight or other 10. Number and
Number numbers on of goods (including quantity where (see Overleaf Notes) Quantity and Value Date of
packages appropriate (FOB) where RVC is Invoices
and HS number of the importing country) applied

1 SEGU6043713/ 1 X 40'HC CONTAINER "WO" 25,000 KGM

001/PEN/VI/2021
EMCHAN6720 833 BAGS MATURED COCONUT
GROSS WEIGHT : 25,000.00 KGS April 03, 2021
NET WEIGHT : 24,900.00 KGS
HS: 0801.19.90

11. Declaration by the exporter 12. Certification

The undersigned hereby declares that the above details and statement it is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration
are correcct; that all the goods were produces in by the exporter is correct.

ISSUING OFFICE IN SUMATERA SELATAN

INDONESIA
(Country)

and that they comply with the origin requirements specifies for
these goods in the ASEAN Trade in Goods Agreement for the goods
exported to

MALAYSIA
(Importing Country)

PALEMBANG
Place and date, signature of authorised signatory

13. Third Country Invoicing Exhibition

Accumulation De Minimis

Back-to-Back CO Issued Retroactively

Partial Cumulation
Place and date, signature and stamp of certifying authority

Page 1/1
 REPUBLIC OF INDONESIA
MINISTRY OF AGRICULTURE
AGENCY FOR AGRICULTURAL QUARANTINE
DRAFT KT - 10

DRAFT PHYTOSANITARY CERTIFICATE

No: 020002TIM01220210315001.1

TO: PLANT PROTECTION/QUARANTINE ORGANIZATION

MALAYSIA
OF : ......................................................

I. DESCRIPTION OF CONSIGNMENT
PT. TASINDO ANUGERAH MANDIRI INDONESIA RAYA
Name and address of exporter: ...........................................................................................................................................
JL. SANJAYA IV NO.2586 RT.006 RW.002 KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR, KECAMATAN ALANG-ALANG
..............................................................................................................................................................................................
LEBAR, PALEMBANG 30154 INDONESIA
..............................................................................................................................................................................................
<< NAME OF CONSIGNEE >>
Declared name and address of consignee: .........................................................................................................................
<< ADDRESS >>
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
1X40`HC CONTAINER 833 BAGS OF MATURED COCONUT
Number and description of packages: .................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
NM, SEGU6043713/EMCHAN6720
Distinguishing marks: ...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
SOUTH SUMATERA, INDONESIA
Place of origin: .....................................................................................................................................................................
ATI BHUM 172N
Declared means of conveyance: .........................................................................................................................................
PENANG, MALAYSIA
Declared point of entry: .......................................................................................................................................................
MATURE COCONUT GROSS WEIGHT : 25,000 KGM NETT WEIGHT :
Name of produce and quantity declared: .............................................................................................................................
24,900 KGM
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
COCOS NUCIFERA
Botanical name of plants: ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

This is to certify that the plants or plant products or other regulated articles described herein have been inspected and/or
tested according to appropriate official procedures and are considered to be free from the quarantine pests specified
by the importing contracting party and to conform with the current phytosanitary requirements of the importing
contracting party, including those for regulated non-quarantine pests.
They are deemed to be practically free from other pests*)

II. ADDITIONAL DECLARATION

....PERMIT NO : 12345.........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

III. DISINFESTATION AND/OR DISINFECTION TREATMENT

Date. ............................................................................... Treatment. ..................................................................................
Chemical. ........................................................................ Duration and temperature. .........................................................
Concentration. ......................................................................................................................................................................
Additional Information. .........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

Tanggal: 08/04/2021
Pemohon: ...............................................................................

(Tanda tangan)