Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. KOL. H. BURLIAN KM. 6 KEL. SUKABANGUN
KEC. SUKARAMI PLG
INSTANSI INDUK *) : DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
BENDAHARAWAN/Pembuat D. Gaji : IMELDA ZULFINA, S.E
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Ani Isnani Syawal
2. NIP : 199305022022032014
3. Pangkat/Golongan (ruang) : III/b
4. T.M.T Golongan (ruang) : 1 Maret 2022
5. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 2 Mei 1993
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama/kebangsaan : Islam
8. Alamat lengkap : Jl. ST. M. Mansyur BK Permai Blok B.14 No.852
RT / RW/ (RK) : 17/18
Kelurahan : 32 Ilir
Kecamatan : Ilir Barat II
Kota : Palembang
9. T.M.T. Capeg : 1 Maret 2022
10. Jenis Kepegawaian **) : CPNS
11. Status Kepegawaian **) : Status Kepegawaian Untuk CPNS
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 15 Tahun 2019 G. Pokok Rp.2.150.800
13. Besarnya Penghasilan : Rp.2.150.800
14. Jabatan Fungsional : AHLI PERTAMA - DOKTER
15. Jumlah Keluarga Tertanggung: 1 orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK CPNS
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Palembang, 31 Mei 2022

Pegawai yang bersangkutan,

dr. Asep Zainuddin, Sp. PK dr.Ani Isnani Syawal

NIP. 19660911 200003 1 001 NIP.199305022022032014

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
Dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I-II
Dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I-II
Dpb. = diperbantukan dpk. = dipekerjakan.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

No. NAMA TEMPAT TANGGAL N.I.K PEKERJAAN TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN
ISTERI/SUAMI LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE BULANAN
1. Daniel Jatnika, ST. Bandung 27 Desember 1987 3273162712870001 Swasta 22 Desember 2018 1 Rp.10.000.000,-

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak sperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam Daftar Gaji

Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. NAMA TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTERI/ JENIS DAPAT/ SUDAH BELUM MASIH/ PUTUSAN
ANAK LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TIDAK KAWIN BEKERJA TIDAK PENGADILAN
TUNJ. SEKOLAH (KHUSUS Aa)
1.
2.
3.