iQFast | Permohonan https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.p...

Date: 2023-10-15
 PT. KARYA SUTARINDO.
LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT *) MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT*)
Nomor. : 0400-04KSI01-2-20231015-001 Tanggal : 15-10-2023

Kepada Yth. :
Kepala Balai Besar Karantina Pertanian Surabaya
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

• Nama :SUPADI
• Alamat :JL RA KARTINI RT 001 RW 001 KELURAHAN TULANGAN KECAMATAN TULANGAN KABUPATEN SIDOARJO

Sebagai Pemilik/ Agen yang diberi kuasa oleh dan untuk bertindak atas nama pemilik*), bersama ini melaporkan pemasukan/pengeluaran/transit *) media
pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) seperti tersebut di bawah ini untuk keperluan tindakan karantina tumbuhan/pengawasan keamanan PSAT :

I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

1. Nama umum/dagang/Kode HS: 5 PALLETS = 15360 PIECES GW : 6,246.840 KGS NW : 6,051.840 KGS OF FJ MOULDING PROFILE (FOR DOOR
STOP) ; 15 PALLETS = 7740 PIECES GW : 17,173.200 KGS NW : 16,588.200 KGS OF FLAT JAMB FJ/L.
2. Nama ilmiah **): Pinus sylvestris dan Pinus radiata
3. Bentuk dan jumlah media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) : -
4. Bahan pembungkus: PALLET
5. Nilai Media Pembawa (rupiah): 467.962.400,00
6. Tanda /merek pada pembungkus : PALLET KERTAS/-
7. Jumlah dan nomor peti kemas**): 15 PALLETS = 7740 PIECES GW : 17,173.200 KGS NW : 16,588.200 KGS OF FLAT JAMB FJ/L merk: -
8. Nama dan alamat pengirim: PT. KARYA SUTARINDO - DUSUN PALANG DESA LEMAHBANG RT.01 / RW. 01 NO. 47 KEC. SUKOREJO KAB.
PASURUAN 67161 EAST JAVA, INDONESIA
9. Nama dan alamat penerima: TIMBERGON INC - PO BOX 1528, REDMOND OR, 97756 USA PIC: DWAYNE PHONE: +1-541-280-1979
10. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):
11. Negara/area*) dan pelabuhan asal: - Pelabuhan Tanjung Perak
12. Negara/area*) dan pelabuhan tujuan: AMERIKA SERIKAT - Baltimore
13. Lokasi media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT: PT. KARYA SUTARINDO
14. Jenis dan nama alat angkut : moda: Laut type: Kargo Nama: EVER BOOMY : V. 1054-067B
15. Tanggal berangkat dari negara/area asal :00-00-0000
16. Tanggal tiba di tempat pemasukan:23-11-2023
17. Tanggal rencana keberangkatan dari tempat pengeluaran:00-00-0000

II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

•  Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area/Phytosanitary Certificate
•  Surat Izin Pemasukan / Pengeluaran *) dari Menteri Pertanian
•  Cargo Manifest
•  Keterangan PSAT untuk Rencana Pemasukan (Impor) Komoditas PSAT
•  Sertifikat/dokumen keamanan PSAT/Certificate of Analysis (CoA)
•  Dokumen lainnya: 100 20231012013

III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI LUAR TEMPAT
PEMASUKAN/PENGELUARAN**)
1. Nama dan alamat tempat pemeriksaan: PT. KARYA SUTARINDO - DUSUN PALANG, DESA LEMAHBANG, R.T.01/R.W.01, No. 47 KEC. SUKOREJO,
KAB. PASURUAN 67161 PASURUAN - EAST JAVA
2. Tanggal dan waktu pemeriksaan: 17-10-2023 - jam: 10:00:00
3. Keterangan lainnya : IBU NURIL 08563595282

IV. PERNYATAAN
1. Keterangan yang saya berikan tersebut di atas adalah benar.
2. Saya bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media pembawa /Kemasan Kayu/ PSAT tersebut dikenakan tindakan
karantina/pengawasan keamanan PSAT.
3. Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah RI cq. Badan Karantina Pertanian atas segala akibat dari tindakan karantina/
pengawasan keamanan PSAT yang dikenakan terhadap media pembawa/ PSAT tersebut di atas.
4. Saya tidak akan membuka atau memindah-tempatkan media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT tersebut tanpa seizin Petugas Karantina Tumbuhan.

*) Coret yang tidak perlu**) Diisi bila perlu dan/atau memungkinkan.***) Beri tandaÖ pada kotak yang sesuai

. SUKOREJO,15-10-2023
Pemilik/ Agen*),

SUPADI
MANAGER

1 of 3 15/10/2023, 23:17
iQFast | Permohonan https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.p...

LAMPIRAN PERMOHONAN No. : 0400-04KSI01-2-20231015-001 Tanggal: 15-10-2023

Nama Pemohon : PT. KARYA SUTARINDO.

Rincian Komoditas

Kode Komoditas
HS yang diinput
No HS Uraian HS Type of Jumlah Satuan
No code Description Carrier Quantity Unit Keterangan

1 4409 -Kayu (termasuk strip dan frieze untuk lantai papan, tidak dipasang) dibentuk tidak KAYU 10,31 meter Non Benih
terputus (diberi lidah, diberi alur, tepinya dikorok, diberi lereng, V-jointed, beaded, diberi OLAHAN kubik
pola bentukan, dibundarkan atau sejenis itu), sepanjang tepi, ujung atau permukaannya,
diketam, diampelas atau end-jointed maupun tidak.
-Kayu (termasuk strip dan frieze untuk lantai papan, tidak dipasang) dibentuk tidak
terputus (diberi lidah, diberi alur, tepinya dikorok, diberi lereng, V-jointed, beaded, diberi
pola bentukan, dibundarkan atau sejenis itu), sepanjang tepi, ujung atau permukaannya,
diketam, diampelas atau end-jointed maupun tidak.

2 4409 -Kayu (termasuk strip dan frieze untuk lantai papan, tidak dipasang) dibentuk tidak KAYU 32,00 meter Non Benih
terputus (diberi lidah, diberi alur, tepinya dikorok, diberi lereng, V-jointed, beaded, diberi OLAHAN kubik
pola bentukan, dibundarkan atau sejenis itu), sepanjang tepi, ujung atau permukaannya,
diketam, diampelas atau end-jointed maupun tidak.
-Kayu (termasuk strip dan frieze untuk lantai papan, tidak dipasang) dibentuk tidak
terputus (diberi lidah, diberi alur, tepinya dikorok, diberi lereng, V-jointed, beaded, diberi
pola bentukan, dibundarkan atau sejenis itu), sepanjang tepi, ujung atau permukaannya,
diketam, diampelas atau end-jointed maupun tidak.

Rincian Kontainer Rincian Dokumen

# Nomor Ukuran Stuff Type Jenis

ID Dok Nomor Dok Tanggal Asal Keterangan
1 ABCD1234567 40 feet FCL General/Dry cargo
1 Invoice 20231012013 2023-10-15 INDONESIA Dokumen
tersedia File
tdk ada

2 Packing 20231012013 2023-10-15 INDONESIA Dokumen

List tersedia File
tdk ada

3 Dok. DRAFT PEB 2023-10-15 INDONESIA Dokumen

Ekspor AJU 000315 tersedia File
(PEB) tdk ada

4 Surat 7028/KPTS 2023-10-15 INDONESIA Dokumen

Izin /KR.020/K.6.A tersedia File
Menteri /09/2023 tdk ada
Lain

5 Surat 7027/KPTS 2023-10-15 INDONESIA Dokumen

Izin /KR.020/K.6.A tersedia File
Menteri /09/2023 tdk ada
Lain

6 Lainnya DO 2023-10-15 INDONESIA Dokumen

081300195262 tersedia File
tdk ada

7 Lainnya SURAT 2023-10-15 INDONESIA Dokumen

TUGAS DAN tersedia File
SURAT tdk ada
KUASA

8 Lainnya SURAT 2023-10-15 INDONESIA Dokumen

PERNYATAAN tersedia File
PALLET tdk ada
KERTAS

. SUKOREJO,15-10-2023
Pemilik/ Agen*),

2 of 3 15/10/2023, 23:17
iQFast | Permohonan https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.p...

SUPADI
MANAGER

3 of 3 15/10/2023, 23:17