6/25/23, 1:14 PM iQFast | Permohonan

Date: 2023-06-25
 CV JTR INDONESIA EXPORT.
LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT *) MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT*)
Nomor. : 0417-04JIE01-2-20230625-002 Tanggal : 25-06-2023

Kepada Yth. :
Kepala Balai Besar Karantina Pertanian Surabaya
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :MUHAMMAD ABDUL GHOFUR
Alamat :DUSUN GUMUK BANJI RT/RW: 005/030, DESA KENCONG, KECAMATAN KENCONG,
KABUPATEN JEMBER

Sebagai Pemilik/ Agen yang diberi kuasa oleh dan untuk bertindak atas nama pemilik*), bersama ini melaporkan
pemasukan/pengeluaran/transit *) media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) seperti tersebut di bawah ini untuk
keperluan tindakan karantina tumbuhan/pengawasan keamanan PSAT :

I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

1. Nama umum/dagang/Kode HS: ALOCASIA; BIBIT SYNGONIUM; BIBIT SIRIH; BIBIT TANAMAN HIAS; .
2. Nama ilmiah **): ; ; ; ;
3. Bentuk dan jumlah media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) : 25 buah/butir/batang; 25 buah/butir/batang; 25
buah/butir/batang; 25 buah/butir/batang;
4. Bahan pembungkus: Box
5. Nilai Media Pembawa (rupiah): 675.000,00
6. Tanda /merek pada pembungkus : LABBAN/STEROFOM
7. Jumlah dan nomor peti kemas**): 1 merk: STEROFOM
8. Nama dan alamat pengirim: CV JTR INDONESIA EXPORT - DUSUN GUMUK BANJI,RT/RW: 005/030, DESA
KENCONG, KECAMATAN KENCONG, KABUPATEN JEMBER, EAST JAVA, INDONESIA
9. Nama dan alamat penerima: Jamison Gauci - 11 park dr, Bedford, New Hampshire, 03110 United States
10. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):
11. Negara/area*) dan pelabuhan asal: - Jember
12. Negara/area*) dan pelabuhan tujuan: AMERIKA SERIKAT - Abbeville
13. Lokasi media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT: WKP KANTOR POS JEMBER
14. Jenis dan nama alat angkut : moda: Udara type: Kargo Nama: BAY PLANE :
15. Tanggal berangkat dari negara/area asal :26-06-2023
16. Tanggal tiba di tempat pemasukan:03-07-2023
17. Tanggal rencana keberangkatan dari tempat pengeluaran:26-06-2023

II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

 Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area/Phytosanitary Certificate
 Surat Izin Pemasukan / Pengeluaran *) dari Menteri Pertanian
 Cargo Manifest
 Keterangan PSAT untuk Rencana Pemasukan (Impor) Komoditas PSAT
 Sertifikat/dokumen keamanan PSAT/Certificate of Analysis (CoA)
 Dokumen lainnya: 30 2649/PI.300/D/4/2023

https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=041704JIE01220230625002 1/4
6/25/23, 1:14 PM iQFast | Permohonan

III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI

LUAR TEMPAT PEMASUKAN/PENGELUARAN**)
1. Nama dan alamat tempat pemeriksaan: WKP KANTOR POS JEMBER -
2. Tanggal dan waktu pemeriksaan: 26-06-2023 - jam:
3. Keterangan lainnya :

IV. PERNYATAAN
1. Keterangan yang saya berikan tersebut di atas adalah benar.
2. Saya bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media pembawa /Kemasan
Kayu/ PSAT tersebut dikenakan tindakan karantina/pengawasan keamanan PSAT.
3. Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah RI cq. Badan Karantina
Pertanian atas segala akibat dari tindakan karantina/ pengawasan keamanan PSAT yang dikenakan terhadap
media pembawa/ PSAT tersebut di atas.
4. Saya tidak akan membuka atau memindah-tempatkan media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT tersebut tanpa
seizin Petugas Karantina Tumbuhan.

*) Coret yang tidak perlu**) Diisi bila perlu dan/atau memungkinkan.***) Beri tandaÖ pada kotak yang sesuai

. KENCONG,25-06-2023
Pemilik/ Agen*),

MUHAMMAD ABDUL GHOFUR

DIREKTUR

LAMPIRAN PERMOHONAN No. : 0417-04JIE01-2-20230625-002 Tanggal: 25-06-2023

Nama Pemohon : CV JTR INDONESIA EXPORT.

Rincian Komoditas

Komoditas
yang diinput
No Kode HS Uraian HS Type of Jumlah Satuan
No HS code Description Carrier Quantity Unit Keterangan

1 06011000 -Umbi, bonggol, akar ALOCASIA 25,00 buah/butir/batang Benih

berbonggol, batang dibawah
tanah, tajuk dan akar tongkat,
dorman, M tumbuh atau
berbunga; tanaman dan akar
chicory selain akar dari pos
12.12.
-- Umbi, bonggol, akar
berbonggol, batang dibawah
tanah, tajuk dan akar tongkat,
dorman

https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=041704JIE01220230625002 2/4
6/25/23, 1:14 PM iQFast | Permohonan

Komoditas
yang diinput
No Kode HS Uraian HS Type of Jumlah Satuan
No HS code Description Carrier Quantity Unit Keterangan

2 06011000 -Umbi, bonggol, akar BIBIT 25,00 buah/butir/batang Benih

berbonggol, batang dibawah SYNGONIUM
tanah, tajuk dan akar tongkat,
dorman, M tumbuh atau
berbunga; tanaman dan akar
chicory selain akar dari pos
12.12.
-- Umbi, bonggol, akar
berbonggol, batang dibawah
tanah, tajuk dan akar tongkat,
dorman

3 06011000 -Umbi, bonggol, akar BIBIT SIRIH 25,00 buah/butir/batang Benih

berbonggol, batang dibawah
tanah, tajuk dan akar tongkat,
dorman, M tumbuh atau
berbunga; tanaman dan akar
chicory selain akar dari pos
12.12.
-- Umbi, bonggol, akar
berbonggol, batang dibawah
tanah, tajuk dan akar tongkat,
dorman

4 06011000 -Umbi, bonggol, akar BIBIT 25,00 buah/butir/batang Benih

berbonggol, batang dibawah TANAMAN
tanah, tajuk dan akar tongkat, HIAS
dorman, M tumbuh atau
berbunga; tanaman dan akar
chicory selain akar dari pos
12.12.
-- Umbi, bonggol, akar
berbonggol, batang dibawah
tanah, tajuk dan akar tongkat,
dorman

Rincian Kontainer Rincian Dokumen

# Nomor Ukuran Stuff Type Jenis

ID Dok Nomor Dok Tanggal As

1 Surat Izin 2649/PI.300/D/4/2023 2023- IN

Menteri 04-14
Pertanian

https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=041704JIE01220230625002 3/4
6/25/23, 1:14 PM iQFast | Permohonan

KENCONG,25-06-2023
Pemilik/ Agen*),

MUHAMMAD ABDUL GHOFUR

DIREKTUR

https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=041704JIE01220230625002 4/4