8/30/2020 iQFast | Permohonan

Date: 2020-08-30
 CV. PORTA CITRA LESTARI.
LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT*) MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT*)
Nomor. : 1201-12PCL01-2-20200830-001 Tanggal : 30-08-2020

Kepada Yth. :
Kepala Balai Besar Karantina Pertanian Soekarno Hatta
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Peggy Novia
Alamat :Taman Sentosa Blok A6 no.48, Cikarang Selatan

Sebagai Pemilik/ Agen yang diberi kuasa oleh dan untuk bertindak atas nama pemilik*), bersama ini melaporkan
pemasukan/pengeluaran/transit*) media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) seperti tersebut di bawah ini untuk keperluan
tindakan karantina tumbuhan/pengawasan keamanan PSAT :

I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

1. Nama umum/dagang/Kode HS: FRESH FLOWERS.
2. Nama ilmiah **): ---; Astibe sp.; ---; Hydrangea sp.; Hypericum sp.; ---; Tulipa sp.;
3. Bentuk dan jumlah media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) : 36 KOLI/ 372 KG/ 4128 BATANG
4. Bahan pembungkus: Box
5. Nilai Media Pembawa (rupiah): 578.531.709,00
6. Tanda /merek pada pembungkus : BOX/-
7. Jumlah dan nomor peti kemas**): 36 koli / 372 kg / 4128 tangkai merk: -
8. Nama dan alamat pengirim: Holex flowers b.v - Magnolia 3 1424 la de kwakel the Netherlands
9. Nama dan alamat penerima: CV. PORTA CITRA LESTARI - Green Lake City, Rukan Cordoba blok D/11
10. Tujuan pemasukan/pengeluaran*):
11. Negara/area*) dan pelabuhan asal: BELANDA - Aalburg
12. Negara/area*) dan pelabuhan tujuan: KABUPATEN TANGERANG - Bandar Udara Soekarno Hatta, Cengkareng
13. Lokasi media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT: BPK SOETHA
14. Jenis dan nama alat angkut : moda: Udara type: Kargo Nama: GA : 089
15. Tanggal berangkat dari negara/area asal :30-08-2020
16. Tanggal tiba di tempat pemasukan:30-08-2020
17. Tanggal rencana keberangkatan dari tempat pengeluaran:30-08-2020

II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

 Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area/Phytosanitary Certificate
 Surat Izin Pemasukan / Pengeluaran *) dari Menteri Pertanian
 Cargo Manifest
 Keterangan PSAT untuk Rencana Pemasukan (Impor) Komoditas PSAT
 Sertifikat/dokumen keamanan PSAT/Certificate of Analysis (CoA)
 Dokumen lainnya: 102 12699101365

https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=120112PCL01220200830001 1/4
8/30/2020 iQFast | Permohonan

III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI

LUAR TEMPAT PEMASUKAN/PENGELUARAN**)
1. Nama dan alamat tempat pemeriksaan: BPK SOETHA - CENGKARENG
2. Tanggal dan waktu pemeriksaan: 30-08-2020 - jam:
3. Keterangan lainnya : BAIK DAN SEGAR

IV. PERNYATAAN
1. Keterangan yang saya berikan tersebut di atas adalah benar.
2. Saya bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media pembawa /Kemasan
Kayu/ PSAT tersebut dikenakan tindakan karantina/pengawasan keamanan PSAT.
3. Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah RI cq. Badan Karantina Pertanian
atas segala akibat dari tindakan karantina/ pengawasan keamanan PSAT yang dikenakan terhadap media
pembawa/ PSAT tersebut di atas.
4. Saya tidak akan membuka atau memindah-tempatkan media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT tersebut tanpa seizin
Petugas Karantina Tumbuhan.

*) Coret yang tidak perlu**) Diisi bila perlu dan/atau memungkinkan.***) Beri tandaÖ pada kotak yang sesuai

. CIPONDOH,30-08-2020
Pemilik/ Agen*),

Peggy Novia
Direktur utama

LAMPIRAN PERMOHONAN No. : 1201-12PCL01-2-20200830-001 Tanggal: 30-08-2020

Nama Pemohon : CV. PORTA CITRA LESTARI.

Rincian Komoditas

Kode Komoditas
HS yang diinput
No HS Uraian HS Type of Jumlah Satuan
No code Description Carrier Quantity Unit Keterangan

1 0603 -Bunga dan kuncup bunga potong dari BUNGA 40,00 buah/butir/batang Non Benih
jenis yang cocok untuk karangan bunga ACHILLEA
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.
-Bunga dan kuncup bunga potong dari
jenis yang cocok untuk karangan bunga
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.

https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=120112PCL01220200830001 2/4
8/30/2020 iQFast | Permohonan

Kode Komoditas
HS yang diinput
No HS Uraian HS Type of Jumlah Satuan
No code Description Carrier Quantity Unit Keterangan

2 0603 -Bunga dan kuncup bunga potong dari BUNGA 100,00 buah/butir/batang Non Benih
jenis yang cocok untuk karangan bunga ASTILBE
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.
-Bunga dan kuncup bunga potong dari
jenis yang cocok untuk karangan bunga
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.

3 0603 -Bunga dan kuncup bunga potong dari BUNGA 100,00 buah/butir/batang Non Benih
jenis yang cocok untuk karangan bunga ASTRANTIA
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.
-Bunga dan kuncup bunga potong dari
jenis yang cocok untuk karangan bunga
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.

4 0603 -Bunga dan kuncup bunga potong dari BUNGA 190,00 buah/butir/batang Non Benih
jenis yang cocok untuk karangan bunga HYDRANGEA
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.
-Bunga dan kuncup bunga potong dari
jenis yang cocok untuk karangan bunga
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.

5 0603 -Bunga dan kuncup bunga potong dari BUNGA 360,00 buah/butir/batang Non Benih
jenis yang cocok untuk karangan bunga HYPERICUM
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.
-Bunga dan kuncup bunga potong dari
jenis yang cocok untuk karangan bunga
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.

https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=120112PCL01220200830001 3/4
8/30/2020 iQFast | Permohonan

Kode Komoditas
HS yang diinput
No HS Uraian HS Type of Jumlah Satuan
No code Description Carrier Quantity Unit Keterangan

6 0603 -Bunga dan kuncup bunga potong dari BENIH 250,00 buah/butir/batang Non Benih
jenis yang cocok untuk karangan bunga BUNGA
atau untuk keperluan pajangan, segar, LATHYRUS
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.
-Bunga dan kuncup bunga potong dari
jenis yang cocok untuk karangan bunga
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.

7 0603 -Bunga dan kuncup bunga potong dari BUNGA 1.400,00 buah/butir/batang Non Benih
jenis yang cocok untuk karangan bunga TULIP
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.
-Bunga dan kuncup bunga potong dari
jenis yang cocok untuk karangan bunga
atau untuk keperluan pajangan, segar,
dikeringkan, dicelup, dikelantang,
diresapi, atau dikerjakan secara lain.

Rincian Kontainer Rincian Dokumen

# Nomor Ukuran Stuff Type ID Jenis Dok Nomor Dok Tanggal Asal

1 Airway Bill 12699101365 2020- NETHE

(AWB) 08-30 ANTILL

2 Phytosanitary 198988206 2020- NETHE

Certificate 08-30 ANTILL

3 Invoice 753715 2020- NETHE

08-30 ANTILL

. CIPONDOH,30-08-2020
Pemilik/ Agen*),

Peggy Novia
Direktur utama

https://ppkonline.karantina.pertanian.go.id/iqfast/print_permohonan.php?aju=120112PCL01220200830001 4/4