FORMULIR IM - 01

Nomor : 03 24 Desember 2021

Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Pengeluaran Benih Hortikultura
dari Wilayah Negara RI
Yth :
Menteri Pertanian
C.g Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman
dan Perizinan Pertanian
Kementerian Pertanian
di –
JAKARTA

Dengan ini kami:

Nama ; Toriq Nurjizat
Alamat : Terboyo Wetan RT 1 RW 02 Genuk Semarang
Pekerjaan : Wiraswasta

Bentuk Usaha : Perorangan / Pemerhati Tanaman/Instansi Pemerintah/

Badan Usaha *)
NPWP : 260192653518000

Mengajukan perohonan izin untuk mengeluarkan benih tanaman hortikultura

(komoditas) dari Wilayah Negara Republik Indonesia, dengan penjelasan
sebagai berikut:
a. Jenis tanaman : Sri Rejeki
b. Varietas/ Klon/ Hibrida : Aglonema Suksom
c. Bentuk benih : Tanaman
d. Banyaknya benih : 10 pcs
e. Perlakuan fisik / kimia : Tanpa tanah, perendaman pestisida
f. Nama Produsen /
g. pengolah benih : Toriq Nurjizat
h. Negara tujuan : Germany
i. Nama Penerima : Rainer Sandmann
j. Alamat penerima : Bruchgasse 1b Wildenhain 01561 Germany
k. Tempat pegeluaran : Kantor Pos Semarang
l. Tujuan pengeluaran benih: Koleksi
Demikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu disampaikan terima kasih.

(Toriq Nurjizat)
Tembusan:
Kepadal Badan Karantina Pertanian.
Keterangan : "| Coret yang tidak perlu
FORMULIR IM - 01