FORM REQUEST PENGELUARAN LIMBAH B3

PT. Sinar Binta Albar (SBA)

Tanggal Pengeluaran Limbah :
A Pengirim Limbah
1 No Registrasi Pengirim KLH-4924
2 Nama Perusahaan PT. Kideco Jaya Agung
3 Alamat Perusahaan JL.Banjar Ngawi Barat Ino 22 LIK, Kelurahan Landasan Ulin Selatan
4 NPWP B-9921/Dep.IV/LH/PDAL/09/2014
5 Provinsi Kalimantan Selatan
6 Kabupaten
7 Kecamatan
8 Telepon
9 Fax 0511-4411686
10 Email Sinarbintangalbar@yahoo.com
B Limbah
1 Alamat Pemuatan TPS SSB-01 PT. Bima Nusa Int'l Mine Site PT. Kideco Jaya Agung
2 Provinsi Kalimantan Timur
3 Kabupaten Paser
4 Kode Limbah 110d
Jenis Limbah Minyak Pelumas Bekas antara lain minyak pelumas bekas hidrolik, mesin,
5 gear, lubrikasi, insulasi, heat transmission, grit chambers, separator
dan/atau campurannya
6 Karakteristik Limbah Beracun
7 Nama Teknik Filter Bekas
8 Kemasan Drum Logam
9 Jumlah Kemasan 2 Drum
10 Kemasan Kedua
11 Jumlah Kemasan Kedua
12 Jumlah Total Limbah (Ton) 0,092 T
13 Petikemas Nomor Isian Pengangkut
14 Jenis Filter
15 Tujuan Pengangkutan Daur Ulang
16 Tipe Pengangkutan
17 No Registrasi Penerima
18 Nama Penerima Herman
19 Alamat Penerima Batu Kajang kec. Batu sopang
C Keterangan tambahan
1 Keterangan tambahan
2 Instruksi penanganan khusus
D Nomor Telpon yang dapat dihubung dalam keadaan darurat
1 Nama Penanggungjawab Angga Yosua H.S
2 Nomor Telepon 085358870650
E Penanda tangan
1 Nama Angga Yosua H.S
2 Jabatan Safety Enviro
3 Tanggal 06/10/2022
Susubang, 06/10/2022
PT. Bima Nusa Internasional
PIC Supt.HSE Project Manager

Angga Yosua H.S Septino Eklesia W Nuswantoro.P