Form Karantina Sp-1 Tepung Kelapa

LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT*) MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT*)
Nomor : 01/SCI/EXT./09/23 Tanggal : 14 September 2023

Kepada Yth. :
Kepala Balai Karantina Pertanian Kelas II Palangkaraya Wilker Sampit
di Sampit
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eka Suasono / PT. Samuda Coco Indonesia
Alamat : Jl. HM. Arsyad KM.45,5 , Desa Handil Sohor, Kec. Mentaya Hilir Selatan
Kab. Kotawaringin Timur – Kalimantan Tengah
Sebagai pemilik/agen yang diberi kuasa oleh dan untuk bertindak atas nama pemilik*), bersama ini melaporkan pengeluaran media pembawa
seperti tersebut di bawah ini untuk keperluan tindakan karantina tumbuhan/pengawasan keamanan PSAT :
I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

1. Nama umum/dagang : TEPUNG KELAPA
2. Nama ilmiah**) Cocos nucifera
3. Bentuk dan jumlah media pembawa/kemasan kayu/PSAT*) : SERBUK/BUBUK, 24.000 kilogram
4. Nilai Media Pembawa: Rp 40.000.000,-
5. Bahan pembungkus : Karung
6. Tanda/merek pada pembungkus : karung
7. Jumlah dan nomor peti kemas**) : ==
8. Nama dan alamat pengirim : PT. Samuda Coco Indonesia Jl. HM. Arsyad KM. 45,5
Desa Handil Sohor, Kec. Mentaya Hilir Selatan, Kab. Kotawaringi Timur - Kalteng
9. Nama dan alamat penerima : PT. LUCKY INTERCOCO
10. Tujuan pemasukan/pengeluaran*) : Konsumsi
11. Negara/area*) dan pelabuhan asal : Kotawaringin Timur/ Sampit
12. Negara/area*) dan pelabuhan tujuan : INDONESIA/ TANJUNG PRIOK
13. Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT*) :Kotawaringin Timur/Sampit
14. Jenis dan nama alat angkut :
15. Tanggal berangkat dari area asal (Sampit): 14 SEPTEMBER 2023
16. Tanggal tiba di tempat tujuan : 26 SEPTEMBER 2023
17. Tanggal rencana keberangkatan dari tempat asal : 9 September 2023
II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

o Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area/Phytosanitary Certificate*)
o Surat Izin Pemasukan/Pengeluaran*) dari Menteri Pertanian
o Cargo Manifest
o Keterangan PSAT untuk Rencana Pemasukan (Impor) Komoditas PSAT
o Sertifikat/dokumen keamanan PSAT/Certificate of Analysis (CoA)
o Dokumen lainnya :
III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI LUAR

TEMPAT PEMASUKAN/PENGELUARAN**)
1. Nama dan alamat tempat pemeriksaan :
2. Tanggal dan waktu pemeriksaan :

3. Keterangan lainnya :
IV. PERNYATAAN
a. Keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah benar
b. Saya bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT*)
tersebut dikenakan tindakan karantina/pengawasan keamanan PSAT*)
c. Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Ri cq. Badan Karantina Pertanian atas segala
akibat dari tindakan karantina/pengawasan keamanan PSAT*) yang dikenakan terhadap media pembawa/kemasan
kayu/PSAT*) tersebut di atas.
d. Saya tidak akan membuka atau memindah-tempatkan media pembawa/kemasan kayu/PSAT*) tersebut tanpa seijin
Petugas Karantina Tumbuhan.
Pemilik/Agen*)
Eka Suasono
PT. Samuda Coco Indonesia
*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi bila perlu dan/atau memungkinkan
***)Beri tanda √pada kotak yang sesuai
Kepada Yth. :
di Sampit


9. Nama dan alamat penerima : PT. LUCKY INTERCOCO
12. Negara/area*) dan pelabuhan tujuan : INDONESIA/ TANJUNG PRIOK
13. Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT*) : Kotawaringin Timur/Sampit
14. Jenis dan nama alat angkut : MERATUS BORNEO / SSOGOS

o Cargo Manifest
o Dokumen lainnya :


IV. PERNYATAAN
Pemilik/Agen*)
Eka Suasono

Kepada Yth. :
di Sampit


9. Nama dan alamat penerima : CV. COCO INDONESIA MAJU
Edelweiss Residence Cipageran Asri (Cluster) Blok EC15 Kec. Cimahi Utara, Kota Cimahi, Provinsi Jawa Barat
12. Negara/area*) dan pelabuhan tujuan : INDONESIA/ TANJUNG PERAK
14. Jenis dan nama alat angkut : MERATUS BORNEO / SS090S

o Cargo Manifest
o Dokumen lainnya :


IV. PERNYATAAN
Pemilik/Agen*)
Eka Suasono

Kepada Yth. :
di Sampit


9. Nama dan alamat penerima : CV. COCO INDONESIA MAJU
Edelweiss Residence Cipageran Asri (Cluster) Blok EC15 Kec. Cimahi Utara, Kota Cimahi, Provinsi Jawa Barat
12. Negara/area*) dan pelabuhan tujuan : INDONESIA/ TANJUNG PERAK
14. Jenis dan nama alat angkut : MERATUS BORNEO / SS092S
15. Tanggal berangkat dari area asal (Sampit): 01 OKTOBER 2023
16. Tanggal tiba di tempat tujuan : 02 OKTOBER 2023
17. Tanggal rencana keberangkatan dari tempat asal : 01 OKTOBER 2023

o Cargo Manifest
o Dokumen lainnya :


IV. PERNYATAAN
Pemilik/Agen*)
Eka Suasono


Form Karantina Sp-1 Tepung Kelapa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Karantina Sp-1 Tepung Kelapa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT*) MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT*)

Nomor : 01/SCI/EXT./09/23 Tanggal : 14 September 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI LUAR

2. Tanggal dan waktu pemeriksaan :

*) Coret yang tidak perlu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI LUAR

2. Tanggal dan waktu pemeriksaan :

*) Coret yang tidak perlu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI LUAR

2. Tanggal dan waktu pemeriksaan :

*) Coret yang tidak perlu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI LUAR

2. Tanggal dan waktu pemeriksaan :

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai

LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT) MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT)