$trj.sffi.

AhI r JAse
PENGAITIGIfi.JTAI{ DAb[ pETCOIAFIAN LIMBAFI
' ..t-
.. .. . SruS
BAHAN"ffiBERACTJN(83)

's
jil
.t
:i \./
:F

:+\
A TfAR.A
,
ii'
F:
*
F
ii,
PT.JAIJA,H I{I.AU
' '.r :'- r, ,-,.'
*
O

FAIUT,IA

.., \-/

€lK;/FIl?02?
2029
 ' PE*"*"lit#$ilm*mft'fffir"or^HAN
LIMBAH MEDISINFEKSIUS/3AHAN BERBAHAYA DAN BERACUN(B3)
PT. JATAN HUAU
DENGAN
APOTEK NISMAN FARMA
Nomor : 08 1 /SPVI-B3 / IH.C /T.JN\/ 2022

Padahari ini SEI"A,SA tanggal 28 butan JUITII tahun DUA RIBU DUA PLJLLJH
DUA, kami yangbertanda tangan dibawah ini:

l. Dudy Suryadi : Direktur Utama PT. Jalan Hijau yang

berkedudukan di Jalan Setia l-F No. 7g
Pondok Gede Bekasi (0218473T77) yang
dalam hat ini bertindak untuk dan atas
nama PT. Jalan Hijau yang selaqiutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Muhammad Usman : Penanggung Jawab APOTEK NISMAN

FARMA yang berkedudukan di Jalan
Persatuan No.S Rt. 002 Rw. 004,
Sukabumi Selatan Kebon Jeruk-Jakarta
Barat 11560 , yang dalam hal ini
bertindak untuk dan atas namaAPOTEK
NISMAN FARMA yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA. f

PIHAK PERTAII4A dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan ikatan

perja4iian kerjasam a pengangkutan dan pemusnahan limbah medis/inf eksius
(83) dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN IJMTM

a. PIHAK PERTAMA inenyediakan fasilitas incenerator milik Perusahaan

yang sudah memiliki perizinan Pengoperasian mesin incinerator sesuai
peraturan, Undang-undang yang berlaku di Negara Republik Indonesia
untuk mengolah sampah4imbah medis milik PIHAK KEDUA.

b. PIHAK PERTAMA menggunakan kendaraan sendiri untuk mengangkut

sampah,4imbah medis PIHAK KEDUA.

c. Perjarqjian ini hanya berlaku bagi sampah medis milik PIHAK KEDUA
yang dikuatkan dengan surat pengantar yang menyebutkan Nama
' Pengirim, Hari/fanggal Pengiriman, Jenislsi Limbah
Medlsfinfeksius(B3), Berat Limbah Medislnfeksius(B3), Kendaraan
Angkutan, yang dikirim olelr PIHAK PERTAMA.

d. PIHAK PERTAMA hanya menerima atau melayani Limbah

Medislnfeksius(B3) yang dimasukkan kedalam kantong plastik warna
kuning yang kuat dan tidak bocor.

PARAF
PIHAKI PIHAKII

( r
Surat PerianiianJasa Penganghltan & Pengolahan Limbah 83
 PIHAK PERTAII{A hanya menerima atau melayani Limbatr
Medislnfeksius(B3) yang berupa limbah laboratorium, iimbah benda
tqiam (jarum zuntik, perlengkapan intravqna, pipet pasteur, pecahan
gelas, pisau bedah) jaringan tubuh fiaringan organ, anggota badan,
placenta, darah), limbah citotoksik (bahan-bahan yang terkontaminasi
d*gatt obat citotoksik), bangkai hewan percobaan, d* limbah yang
pelkaitaq dengan pasien (Pakaian terkontaminasi, perban bekas, kapai
bekas, dll), Limbah Radiologi dan Udak termasuk limbah Uotot
bertekanan tingg (Aerosol/Sprayer)

f. PIHAK PERTAMA mengangkut limbah medis/infeksius (B3) milik PIHAK

KEDUA maksimal satu kali dalam satu bulan pada waktu kerja dan pada
pukul 07.00 - 15.00 WIB setelah ada konfirmasi dari PIHAK KEDUA.
Pengangkutan dilakukan dengan berat maksimal I 3 3Kg/tahun.

Setiap pengangkutan dilakukan penerimaan, penimbangan dan

pencatatan surat pengantar oleh petugas khusus dari kedua pihak.

PASAT 2
BI,AYA

Apabila terjadi perubahan tarif pada periode selaqjutnya maka PIHAK

PERTAIT{A akan memberi tahu terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA
sekurang'kurangrya 30 (tiga puluh) hari sebelum diberlakukan tarif
baru.-'c
Besaran biaya dan jumlah kuota limbah medis/infeksius ditetapkan
dalam lampiran dan tidak terpisah dari Perjaqjian Kerjasama ini.

Pembayaran dilakukan oletr PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA

secara tunai pada saat pengiriman surat perjanjian kerjasama. Dimana
PIHAK PERTAITIA mernbawa kwitansi cukup sebagai tanda bukti.

PASAL 3
KORESPONDENSI

Untuk kepentingan komunikasi dan surat menyurat diantara Para Pihak

sehubungan dengan pelaksanaan Perjar{ian ini dilakukan melalui
Telpon, Wa atau E-mail adalah sebagai berikut :

PAMF
PIHAKI PIHAK II

il
Surat PerianiianJasa Penganshttan & Pensolahan Limbah Bj
 b. 'Pihak Pertama
PT. JATAT{ HUAU
Alamat : Jl.Setia 1 F No.79 Pondok Gede,Bekasi 17411
No. Tlpn : O2l-8473I77
No. WA :0811-1073177
Emafl : plk*anhiiquggmail-ssm
nArketin g;i*;jal anhi-i:ru.c*.id

Pihak Kedua
APOTEK MSMAN FARMA
Alamat : Jalan Persatuan No.5 Rt. 002 Rw. 004, Sukabumi
Selatan Kebon Jeruk-Jakarta Barat 1 1 560
No. Tlpn : (021) -
No. WA :0896-2139-3313
Email . : tnallim-ah;sha$-er,:imu",1ggmnil.r"sm

Dalam hal salah satu Pihak mengubatr dan/atau mengalami perubahan

alamat maka Prhak yang mengubah atau mengalami perubahan alamat
tersebut di atas harus segera memberitahukan alamat yang baru kepada
Phak lainnya selambat-lambatnya dalam jangka waktu 3 (tiga) hari
sejak terjadinya perubatran alamat tersebut.
a

PASAL 4
MASA BERU.KU PERJANJIAN KERJASAIT,T.A

a. Jangka waktu perja4jian ini berlaku terhitung sejak tanggal

28 Juni 2022 sampai dengan 27 Juni 2023 atau ketika kuota habis
sebelum masa berlaku MoU berakhir.

b. Perjar{ian ini dapat diperpaqjang apabila dianggap perlu oleh PIHAK

KEDUA dan tidak mengikat, dengan pemberitahuan terlebih dahulu
dalam t€rrpo 30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya perjaqiian ini;

Perja4iian kerja sama ini berlaku sejak ditandatangani sampai adanya

perubahan dari kedua belah pihak.

PASAL 5
TIADA PENGABAIAN

Tiada ketentuan dalarn Perjaqjian ini yang d.apat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh PARA PIHAK, kecuali pengabaian, perubalran atau perbaikan
tersebut dibuat dalam bentuk tertulis dan disetqjui serta ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

PARAF
PIHAKI PIHAKII
( +
Sumt PerimiianJasa Penganghttot & Pengolahan Limbah 83
 PASAT 6
KEADAAN DARI.JRAT

Keadaan darurat adalah setiap sebab yang berada di luar batas

kekuasaan PARA PIHAK, yang mereka tidak dapat ramsllsn 4an
meqjala terhadapnya, termasuk tetapi tidak terbatas pada perang
(dinyatakan atau tidak dinyatakan), permuzuhan, pembatasan dari
penguasa atau pernberontakan, gangguan sipil, pemogokan, wabah
penyakit, kecelakaan, kebakaran, banjir, angin ribut atau disebabkan
suatu kodrat Tuhan atau disebabkan oletr undang-undang dan
peraturan-peraturan atau disebabkan tindakan pemerintah, yang diluar
batas kekuasaan PARA PIHAK yang bersangkutan.

b. Dalam hal terjadinya Keadaan Darurat, PARA PIHAK dapat

memberhentikan sementara Perjaqiian ini sampai keadaan pulih,
setelah masa pemberhentian sementara tersebut, segala kewajiban yang
tertunda akan dilargutkan oleh PARA PIHAK.

PASAL 7
KERAI{ASIAAN

Perjaqjian ini menciptakan suaru hubungan rahaqia antara PIHAK PERTAII4A

dan PIHAK KEDUA berkenan dengan masalah pokoknfa, hubungan mana akan
berlangsung terus walaupun Perjaqjian ini sudah berakhir.

PASAL 8
PERSETISIHAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan setiap

perselisihan yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan perjanjian
kerjasama ini melalui jalan musyawarah dan mufakat antara kedua
belah pihak, apabila cara tersebut tidak membawa penyelesaian, maka
dilakukan perubahan atau penyempurnaan bersama oleh kedua belah
pihak sebagaimana mestinya.

Apabila cara tersebut diatas tidak mernbawa penyelesaian, maka kedua

belah pihak setqiu memilih Pengadilan Negeri di Wilayah hukum PIHAK
PERTAITIA untuk menyelesaikannya.

Tiap perubahan yang terjadi pada kedua belah pihak akan dilaporkan
secara tertulis kepada masing-masing pihak.

PARAF
PIHAKI PIHAKII
I I
Surat PerittiianJasa Penganghttan & Pengolahan Limbah 83
 PASAT 9
PENUTTJP i

a. Hal yang beh.nn diatur dalam perjaqiian

kerjasama ini akan ditetapkan
bersama oleh kedua belah pihak dengan musyawarah, dan sepakat
untuk mengaturnya dalam addendum perjarfjian.

b. Dikemudian hari jika ternyata ada kekeliruan atau kekurangan dalam

perja4iian kerjasama ini, maka dilakukan perubahan atau
penJempurnaan bersama oletr kedua pihak.

Demikianlah perjaqjian kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap dan

ditandatang{ri pada hdri dan tanggal tersebut diatas materai dan masing-
masing pihak mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan
kedua pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

APOTEK NISMAN FARMA

Muhammad Usman Dudy Suryadi

Penanggung Jawab Direktur Utama

PIdILAI'
PIHA I PIHAKII
'l

Sumt PerianiianJasa Penganghrtot & Pengolahan Limbah 83

 Lq.MPIRAN PERIANJIAN JASA
PENGANGKUTAN DAN PENGOI-A,TIAN LIMBAH MEDISANFEKSIUS/BAHAN
BERBAHAYA BERACUN (83)
PT.JAI/A,N HIJAU
DENGAN
APOTEK NISMAN FARMA
Mengikuti isi dari perjaqjian pelaksanaan jasa pengangkutan dan pengolahan
Umbah medis/infeksius (83) Nomor :081/SPK,/LB3/JH.C/I<LNL/2022 antara
PT.J&4II HLIAU Dengan APOfiK NISMAN FARMA maka kami yang bertanda
tangan dibawah ini selaku Pemilik instansi dari masing-masing PIHAK telah
sepakat mengenai masalah biaya perjanjian kerjasama pengangkutan dan
pengolahan limbah medis/infeksius (83) dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Untuk Biaya disepakati menjadi Biaya Paket selama I (satu) tahun kerja
sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah)
2. Biaya Administrasi penbuatan Perjargian Kerjasama Pelayanan
Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Medislnfeksius (B3) sebesar Rp
- 200.000,-
(Dua Ratus Ribu Rupiah)
3. Biaya tersebut diatas dibayarkan dimuka saat pengiriman perjaqjian
Pelaksanaan Jasa Pengangkutan dan Pengolalran Limbah MedisAnfeksius
(B3).

4. PTJAI"{N HLIAU akan mengangkut Limbah Medisfnfeksius (83) milik

APOTEK NISMAN FARMA Maksimal 1 (satu) kali dalam l(satu) bulan
dengan berat maksimal 133 Kg (Kilogram) shlama l(satu) tatrun kerja.
5. Apabila ada kelebihan berat Limbah Medis/nfeksius (B3) dari yang telah
ditentukan akan ditagihkan dengan harga sebesar Rp.15.000,-(Lima Belas
Ribu Rupiah)/kg (Kilogam).
6. Apabila tercapai berat kuota yang sudah ditentukan atau masa berlaku
perjarqjian ini berakhir maka perjaqjian ini harus diperbaharui kembali
Demikian Lampiran ini dibuat dan ditandatangani agar masing-masing pihak
dapat meqjalankan Hak dan Kewajiban selama masa Perjanjian Pelaksanaan
Jasa Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah Medis/nfeksius (83) ini
berlangsung.

Lampiran ini dibuat 2 (Dua) rangkap sebagai pelengkap dari isi Perjanjian
Pelaksanaan Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Medis/Infeksius (83).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAIVIA

APOTEK NISMAN FARMA ITT.JATAN HIJAU

4{
Muhammad Usman
Penanggung Jawab Direkrur Utama

Surat PerianiianJasa Pensanskutan & Pensolahan Limbah Bi