CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN (TULISAN TANGAN)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................, ................ 2023

Yang membuat pernyataan,

e-materai
(ttd)

(Nama Lengkap)
CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH
SECARA AKTIF TERUS MENERUS (FORMASI KHUSUS)

KOP DINAS / OPD

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor……………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Unit Kerja/Satuan kerja :
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

Telah Bekerja pada ………………………….. selama …… tahun …… bulan, terhitung mulai

tanggal ………………. Sampai dengan tanggal....................................................secara terus menerus
dan masih aktif sampai dengan saat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapatdigunakan sebagaimana mestinya.

………………………….., 2023
(Nama Jabatan Tinggi Pratama Definitif)

STEMPEL

(Nama Pimpinan Unit Kerja)

NI
 SURAT BUKTI KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : 1671074704950010
b. Nama : Eriza Dwi Aprianasari , S.T.
c. Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Pandan - Belitung / 07 April 1995
d. Email : sarisarierizha@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 085709831014

2. Profil pekerjaan saat ini:

a. Pekerjaan : TENAGA ADMINISTRASI

b. Unit Kerja : RSK. GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN
c. Deskripsi Pekerjaan

1. Menerima dan mengiventaris laporan kerusakan serta memelihara sistem listrik dan jaringan
berdasarkan ketentuan yang berlaku untuk diadakan pemeriksaan;
2. Memeriksa kerusakan sistem listrik dan jaringan berdasarkan laporan untuk perbaikan untuk
diadakan pergantian suku cadang atau perbaikan ;
3. Melakukan perawatan secara khusus suatu sistem jaringan ( Air , Listrik , Telepon , AC , Lift ,
Genset , RO ) yang masa penggunaanya telah melampaui batas waktu tertentu agar tidak cepat
rusak ;
4. Melakukan perbaikan pada kerusakan sistem jaringan ( Air , Listrik , Telepon, AC, Lift , Genset ,
RO ) berdasarkan laporan kerusakan .

3. Riwayat Pekerjaan

Masa Kerja Surat Keputusan / SPK

No Tempat Bekerja Jabatan Gaji Pejabat
Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal
Penandatang
an
1 RSK. Gigi dan Tenaga 3 Juli 31 Rp 800/1132.6/ 3 Juli Direktur RSK.
Mulut Provinsi Administrasi 2023 Desember 2.627.000,- RSKGM/ 2023 Gigi dan Mulut
Sumatera 2023 VII/2023 Provinsi
Selatan Sumatera
Selatan
2 RSK. Gigi dan Tenaga 2 Januari Rp 800/001.12/ 2 Januari Direktur RSK.
30 Juni
Mulut Provinsi Administrasi 2023 2.610.000,- RSKGM/I/ 2023 Gigi dan Mulut
2023
Sumatera Selatan 2023 Provinsi
Sumatera
Selatan
3 RSK. Gigi dan Tenaga 1 Juli 31 Rp 800/950/ 1 Juli Direktur RSK.
Mulut Provinsi Administrasi 2022 Desember 2.610.000,- RSKGM/ 2022 Gigi dan Mulut
Sumatera Selatan 2022 VII/2022 Provinsi
Sumatera
Selatan
4 RSK. Gigi dan Tenaga 3 Januari 30 Juni Rp 800/023/ 3 Januari Direktur RSK.
Mulut Provinsi Administrasi 2022 2022 2.610.000,- RSKGM/I/ 2022 Gigi dan Mulut
Sumatera Selatan 2022 Provinsi
Sumatera
Selatan
5 RSK. Gigi dan Tenaga 1 Juli 30 Rp 800/0943/ 1 Juli Dinas
Mulut Provinsi Pengadministrasi 2021 Desember 2.610.000,- KES/XI/ 2021 Kesehatan
Sumatera Selatan 2021 2021 Provinsi
Sumatera
Selatan
 6 RSK. Gigi dan Tenaga 4 Januari 30 Juni Rp 800/0133/ 4 Januari Dinas
Mulut Provinsi Pengadministrasi 2021 2021 2.610.000,- KES/XI/ 2022 Kesehatan
Sumatera Selatan 2021 Provinsi
Sumatera
Selatan
7 RSK. Gigi dan Tenaga 1 Juli 31 Rp 800/0852/ 1 Juli Dinas
Mulut Provinsi Pengadministrasi 2020 Desember 2.610.000,- KES/XI/ 2020 Kesehatan
Sumatera Selatan 2020 2020 Provinsi
Sumatera
Selatan
8 RSK. Gigi dan Tenaga 2 Januari 30 Juni Rp 800/0380/ 2 Januari Dinas
Mulut Provinsi Pengadministrasi 2020 2020 2.610.000,- KES/XI/ 2020 Kesehatan
Sumatera Selatan 2020 Provinsi
Sumatera
Selatan
9 RSK. Gigi dan Tenaga 1 Oktober 31 Rp 800/850/ 1 Oktober Dinas
Mulut Provinsi Pengadministrasi 2019 Desember 2.500.000,- KES/2019 2019 Kesehatan
Sumatera Selatan 2019 Provinsi
Sumatera
Selatan

Mengetahui, Palembang, 29 September 2023

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan Yang Membuat Pernyataan,

dr. H. Trisnawarman, M.Kes., Sp.K.K.L.P. Eriza Dwi Aprianasari, S.T .

NIP 19660909 200604 1 008
 .............., .................... 2023
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas / Badan Unit Kerja

(ttd)
STEMPEL

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP :
CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA DI INSTANSI PEMERINTAH UNTUK FORMASI UMUM

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :
dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Tempat Kerja :

Telah melaksanakan tugas sebagai...............................selama 2 tahun 3 bulan, terhitung mulai tanggal

……..sampai dengan tanggal ………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………., …. ……. 2023

Jabatan Pimpinan Unit Kerja

STEMPEL
(Nama Lengkap)
NIP
CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA DI PERUSAHAAN UNTUK FORMASI UMUM

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan* :
Unit Kerja/Instansi :

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Tempat/tanggal :
lahir Pendidikan :
Tempat Kerja :
: PT. ABC

Telah melaksanakan tugas sebagai..................................selama 2 tahun 6 bulan, terhitung mulai tanggal

……………….. sampai dengan tanggal …………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………., …. …………2023
Jabatan Pimpinan Unit Kerja

(ttd)
STEMPEL
(Nama)
CONTOH FORMAT SURAT BUKTI KETERANGAN PENGALAMAN KERJA (FORMASI UMUM)

1. Identitas Diri :
a. NIK : ………………………………………………………………………….
b. Nama : ………………………………………………………………………….
c. Tempat/ Tgl Lahir : ………………………………………………………………………….
d. Email : ………………………………………………………………………….
e. Nomor Telp/HP : ………………………………………………………………………….

2. Profil pekerjaan saat ini:

a. Jabatan : ……………………
b. Unit Kerja : PT. ABC
c. Deskripsi Pekerjaan
(Deskripsi pekerjaan harus menggambarkan secara singkat dan jelas tentang uraian tugas sesuai
pekerjaan yang telah dilakukan)
.......................................................................................................................................

Yang membuat pernyataan,

(ttd)

(Nama Jelas)