KELOMPOK USAHA BERSAMA

CINDARU JAYA

Parigi, 2017
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan Perbaikan Kapal

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi Sulawesi Tengah
Di_
Palu

Sehubungan perihal surat di atas maka dengan ini sampaikan bahwa Bantuan yang kami terima berupa
1 (satu) unit Kapal Penangkap Ikan Kapasitas 3 GT beserta kelengkapannya Tahun Anggaran 2016,
mengalami kerusakan diakibatkan gelombang pasang dan angin kencang di perairan dangkal Desa
Pambolowo Kecamatan Parigi Kabupaten Parigi Moutong untuk itu sangat kami harapkan agar bapak
bisa menindaklanjuti permohonan kami sehingga kami bisa mengoperasikan kembali kapal tersebut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

(Surat keterangan kecelakaan dari aparatur desa terlampir)

Pemohon,
Ketua KUB Cindaru Jaya

______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN PARIGI
KANTOR DESA POMBALOWO
Alamat. Jln TARIGO . Kode Pos.94371

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menerangkan bahwa pada hari ini …………………….. tanggal ………………………… bulan

………………….. tahun………………………………., telah terjadi kecelakaan akibat cuaca buruk yakni

gelombang pasang dan angin kencang di perairan dangkal Desa Pambolowo Kecamatan Parigi

Kabupaten Parigi Moutong yang mengakibatkan Kapal Penangkap Ikan Kapasitas 3 GT bantuan dari

Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Sulawesi Tengah Tahun Anggaran 2016 mengalami kerusakan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pambolowo, 2017

Kepala Desa Pambolowo

KAHAR DJ