.

Kelompok Nelavan/KUB xxxxxxx

KELURAHAN xxxxxxxxxixx

LOGO

KELOMPO

Alamat Kelompok

Nomor Lepas

Lampiran 1 (satu) Gabung

Perihal Permobonan Bantuan peralatan

Pelanbaru, Tanggal-Balan-Tahun

Kepada

Yth Gubernur Riau

Cq Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan

Untuk PengembanganPerlengkapan

Nelavan

Provins Ria

Di

Pckanbaru

Segala syukur kita panjatkan kchadirat Allah SWT Rabb sckalian alam yang telah memberi segala

Untuk menunjang kelancaran kogiatan kelautan dan perikanan serta mendukung masyarakat
nelayan

Sehubungan dengan memperlancarnya akifitas kegiatan nelayan yang ada di kelurahan

kenikmatan lebih-Jebib kenikmatan iman

dan islam Sholawat dan salam samogs semuntians tercurah kepada

nabi akhir zaman Muhammad SAW

pada Kelompok xxxxxocuooox

kami mengharapkan kirany

bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan proposal permohonan banuan hibah dimak sud

Demikian penmohonan kami, aas bantuan bapak, kami ucapk an terimakasih

Hormat kan

KELOMPOK NELAYAN xx

Kelurahan xxo
Kabupaten xxxouoox

Sckctaris

Cap

nd

KELOMPOKnd

Kepala Desal

Kopala Dinas Kabupatien xocoo

ttd

NIP, xxxooooxou

NIP xx

ok Nelayan/K

LOGO

Kelompok Nelavan/KUB KKTT

KELURAHAN AXXXTXXINEx

Alamat Kelompok

LATAR BELAKANG

Maslah perikanan dan lelautan selatu mendapat perharian khasus dai pamerintah karena nelgyan
sanpa

mencakup segala aspek rutinitas dalan sqgala bidangs tenmasuk mendakung bidang kescjabtoraan
dimans

layanan nelayan sangat dibutuhkan thulal yang terkadiang muah mesjad satu masaslah bagi
mayarakat

crutama mengenai sarana dan prasarana meki panerintah telah moncanangkan program Penkanan
Dan

Kclautan

sogalany a momang berada dalam gans Letorbatasan mengingat bary aknya hal yang harus

olch parnarintah di huar hidang peikanan dan kclautan Scbaga contoh adalah masalah Nolayan yang

di daorah Kecamatan dan Kolurahan D

dalam jumlah besar hanya dengan beberapa unit kapal dan paralatan yang tardapar di wiliryah
tersebut

sehagai sarana yang dipersiapkan untuk mengurusi masalah penangkapan ikan di dacrah ini. Di

prosedur penggunaannya maksamal นเtuk openuhnya dgunakan oleh

masyarakat nelayan mengingat biaya yang dikeluarkan juga cukup tingsi dan hal ina terasa berat
dirsal.a

samping itu

pun terkadang tidak dapar

2 MAKSUD DAN TUJUAN

a Maksud

Membenkan dan meningkarkan kesejahicraan anggota Kelompok Usaha Bersama Kelompo

Nelayan

Menunjang kelancaran dalam melakukan aktivitas penangkapan

Pemberdayaan tenaga kena dalam menumbuh kembangkan ekonomi kerakyaatan dalam bidang

penkanan

b Tujuan

Agar dapat meningkatkan Produksi penangkapan ikan

Membernkan anggota Kclompok Usaha Bersama Kclompok Nelayanagar meningkatkan

kesejahteraan dan taraf hidup nelayan

LOGO

KELOMPOK

KELURAHAN xxxxxxxxIxxx

Alamat Kelompok

3HASIL YANG DINARAPKAN

Terbentuknya suatuk

meniadai diharapkan bisa mamberikan peningkatan pendapatan ckonomi nelsyan dalam memenuhi

kebutuhan hidup nclayan

LOKASI PELAKSANAAN

Lokasi pelaksanaan bantuan hibah untuk kelompok nelayan

JL

Kepenghuluan

Kccamaian

S.PROGRAM KERJA DAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kapal 3 GT dan alat tangkap akan digunakan dengan maksimal olch anggota kelompok dalam
melakukan aktivitas penangkapan sehingga berdampak baik pada prohuksi tangkapan

Setiap anggota penemna bantaan hil-h-an memwa-ta kertanee.ng jawab dengan ︷h-

sebaiknya

6 DATA UMUM ORGANISASVLEMBAGA

Profil Kelompok (terlampir)

Berita Acara Pembentukan Kelompok (terlampr)

Daftar hadir saat pembentukan kelompok (terlampir)

.(melampirkan data kclompok yang ada)

JI

Desa

Kelurahan

Kelompok Nelayan/KUB xxxxxxx

KELURAHAN XxxXxXXxXXxx

Alamat Kelompok

DAFTAR PERSONALIA PELAKSANA DAN SUSUNAN KEPENGURUSAN

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Angrota

2. dst.

9. RENCANA ANGGARAN BIAYA (dibuat sesuai perkiraan harga di kabupaten)

adalah sebagai bernkut (CONTOH)

ALAT DAN BAHANJumlah Harza Satuan

5 unit

100 piece

Kapal 3 GT

60000000 000

300.000.000

250 000
25.000.000

10. NOMOR NPWP (JIKA ADA)

11. PENUTUP

Demikian proposal bantuan hibah ini kami buat, besar harapan kani agar bapak mengabulkan
permohona

semoga dengan bantuan ini kclompok kami bisa mendapatkan peningkatan hasil

baik Atas perhatian dan bantuan bapak kami ucapk an termakasth

KELOMPOK NELAYANxOxocomx

Kclurahan xxxccuxx

Kabupaten xvroxmw

Kctua

Sekretaris

Cap

KELOMPOK

td

ttd

AMPIRAN

SALINAN FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PENGURUS DAN

ANGGOTA

SURAT KETERANGAN DOMISILI KELOMPOK DARI KELURAHAN SETEMPAT

DIKETAHUI OLEH CAMAT

BERITA ACARA DAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR DARI

DESA/KELURAHAN/CAMAT

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR DARI DINAS PERIKANAN SETEMPAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PAKTA INTEGRI TAS (CONTOH TERLAMPİR)

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL (COTOH

TERLAMPIR)

Kelompok Nelayan/KUB xXXI

KELURAIAN AASAXAN

SURATPERNYATAANTIDAKTERJADIKONFLIKINTERNAL

Nama

Jabetan

Bertindak untukdan atas Nama

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan

bahwa didalam kepengurusan oraganisasl kans bilak terjadi konfik internal

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarmya tanpa adanya paksaantekanarn

dari pihak manapun, serta apabila dikermudian hart terbukti pemyataan saya bdak benar

maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sankal sesual dengan

Pekanbarv

2018

Penerima Hibah

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

No identitas KTP

Alamat

Jabatan

Bertindak untukdan atas Nama

Dalam rangka pemberian hibah berupa barang dari Pemerintah Daerah, dengan in

menyatakan bahwa saya

1. Akan menggunakan Barang dimaksud sesual dengan usulan proposal hibah

dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi

Peraturan Gubernur Riau Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Belanja

Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan Perundang

undangan

pabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam

Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Ket

Peraturan perundang-undangan.
Pekanbaru, Juni 2018

Penerima Hibah

o Kelompok Nelayan/KUB xxxxxxx

KELURAHAN xxxxxxxxxxxx

Nomer Telphone Ketus xxxxxxooxx

RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

KELOMPOK xXxxxxxxxxxxx

DESA XXXXXXXXXXX

KARUPATEN XXXXxxX

(dibuat sesual perkiraan harga di kabupaten)

Alamat Kelompok

Adapun rincian rencana kegiatan kelompk

NO! ALAT, DAN BAHAN

adalah sebsgai berikut (CONTOH)

Tota

Kapal 3 G

2 Jaring 2 inch

JumlahHarga Satuan

5 unit

100 piece

60.000.000

300 000.000

25000 25 00000

25 000 000

Terbilangt Tiga Ratus Dua Puluh Lima Jutn Rupiah

325.000,000

Pekanbaru

2019

KELOMPOK NELAYAN x0xoxooooxoox

Kelurahan xxxxxxox

Kabupaten xxxxx
Sekretaris

Ketun

Cap

KELOMPOK

td

ttd