Nama : Ny.

S Ruangan : Lontara 1 atas depan K1B2

Tanggal Lahir : 58 tahun DPJP : dr. Sudirman Katu, Sp.PD, K-PTI
No. RM : 995601 dr. Ruangan : dr. Jessica Kwenandar
Tanggal Masuk : 21/6/23 Chief : dr. Samsul Bahri

Anamnesis :
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri
- Nyeri pada kaki kiri dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan terus
menerus dengan skala nyeri 4/10 sehingga pasien sulit untuk beraktivitas. Keluhan juga
disertai adanya bengkak pada kaki kiri yang tidak pengaruhi oleh perubahan posisi sejak
3 hari sebelum masuk RS. Sebelumnya, muncul luka pada kaki kiri pasien 4 hari yang
lalu. Riwayat tirah baring lama/ operasi sebelumnya tidak ada namun pasien sulit
menggerakan kaki kiri sejak 3 hari terakhir akibat nyeri.
- Demam tidak ada. Riwayat demam ada 2 hari sebelum masuk RS. Demam tidak
dipengaruhi oleh waktu tertentu. Demam turun dengan obat paracetamol.
- Batuk tidak ada. Riwayat batuk tidak ada. Riwayat berobat OAT tidak ada.
- Sesak napas tidak ada. Nyeri dada tidak ada.
- Nyeri ulu hati tidak ada. Mual tidak ada. Muntah tidak ada. Nafsu makan baik.
- Buang air kecil kuning lancar. frekuensi 6-7 kali dalam sehari namun lebih sering pada
malam hari. Nyeri BAK tidak ada. BAK disertai darah tidak ada. BAK disertai darah
maupun BAK berbusa tidak ada.
- Buang air besar terakhir 1 hari yang lalu warna kecokelatan konsistensi padat. BAB
hitam tidak ada. BAB disertai darah tidak ada.
- Riwayat diabetes melitus ada dirasakan sejak 1 tahun terakhir namun pasien tidak
konsumsi obat karena GDS cenderung terkontrol.
- Riwayat hipertensi ada diketahui sejak 2 tahun terakhir dan konsumsi amlodipin 10 mg
secara rutin sejak 8 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat trauma sebelumnya tidak ada

 - Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat sakit ginjal tidak ada
- Riwayat penyakit paru tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat sakit ginjal tidak ada
- Riwayat penyakit paru tidak ada
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat diabetes tidak ada

Riwayat Psikososial :
- Pasien telah menikah tinggal bersama anak pasien
- Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
- Riwayat merokok tidak ada
- Riwayat minum alkohol tidak ada
- Konsumsi jamu-jamuan disangkal
- Penggunaan obat suntik/ hormon disangkal

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : E4M6V5
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
SpO2 : 98% tanpa oksigen
VAS : 4/10
BB : 98 kg
TB : 160 cm
BMI : 38,3
Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok.

Mata : Pupil isokor diameter 3 mm/3 mm, konjungtiva pucat tidak ada, sklera
tidak ikterus.
Hidung : Bentuk normal, secret tidak ada, epistaksis tidak ada.
Telinga : Sekret tidak ada.
Mulut : Bibir tidak kering, perdarahan gusi tidak ada, lidah kotor ada, dan tonsil tidak
meradang
Leher : DVS R+2 cmH2O elevasi 30o, tidak ada pembesaran KGB
Thorax :
I : Simetris kiri dan kanan
P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, vocal fremitus simetris
P : simetris kedua hemithorax
A : Suara nafas vesikular, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
Cor I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak. Batas jantung kiri di ICS VI linea axillaris midclavivular

sinistra; Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra

kesan normal
A : Bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen :I : tambak cembung, distensi
A : Peristaltik usus kesan normal
P : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani
Extremitas : ad regio cruris sinistra tampak hiperemis, edema ada, bullae ada,
hangat pada perabaan, CRT di bawah 2 detik
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin 21/06/23
Leukosit 20.700/ uL 4000-10.000/µL
Hemoglobin 14,1 g/dL 13.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 42 % 40-50 %
Trombosit 232.000/ µL 150.000-450.000 / µL
MCV 78 fL 80-100 fL
MCH 26 pg 27-34 pg
Neutrofil 70,4 % 50-70%
Limfosit 21,1 % 20-40%
Monosit 5,0 % 2-8%
Eosinofil 2,6% 2-3 %
Basofil 0,9% 0-1 %
Fungsi ginjal (21/06/23)
Ureum 56
Kreatinin 1,53
Elektrolit (21/06/23)
 Na 137
K 3,6
Cl 97
Gula Darah Sewaktu (21/6/23)
GDS 148

Foto thorax 11-01-2022

Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini

EKG 22/6/23

sinus ritme, HR 100x/menit, normoaxis, p wave 0,04s, PR interval 0,20s, QRS 0,08s, rS complex di V1
Kesan : LBBB

Well’s Score (3)

- Calf swelling at least 3 cm larger than asymptomatic side

- Pitting edema in symptomatic leg

- Localize tenderness

IMPROVE score (1,5)

Resume

Pasien datang dengan keluhan pain ad regio cruris sinistra disertai edema sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri pada kaki juga disertai febris 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien memiliki
riwayat diabetes melitus sejak 1 tahun terakhir namun pasien tidak mengkonsumsi obat. Riwayat
hipertensi ada sejak 2 tahun terakhir dan konsumsi Amlodipine 10 mg sejak 8 bulan terakhir. Dari
pemeriksaan fisik, ditemukan adanya regio cruris sinistra tampak hiperemis, edema, bullae disertai
hangat pada perabaan. Dari hasil laboratorium, ditemukan WBC 20.700, Albumin 2,8. Well’s score
pasien ini adalah 3 dengan kategori high risk for DVT.

Daftar Masalah Dan Pengkajian

- Cellulitis regio cruris sinistra

- Suspek Deep Vein Thrombosis

- Hipertensi grade I

- Hipoalbuminemia (2,8)

- Diabetes Melitus tipe 2 obese

1. Cellulitis regio cruris sinistra

Dipikirkan atas dasar left calf pain disertai edema sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri pada kaki juga disertai febris 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan juga disertai
adanya bengkak pada kaki kiri sejak 3 hari sebelum masuk RS dan riwayat munculnya luka 4
hari sebelumnya. Bengkak tidak pengaruhi oleh perubahan posisi. Dari pemeriksaan fisik,
ditemukan VAS 4/10. Ad regio cruris sinistra tampak hiperemis, edema ada, bullae ada,
hangat pada perabaan, CRT di bawah 2 detik. Dari hasil laboratorium ditemukan peningkatan
WBC yaitu 20.700.

Plan terapi :
- Ceftriaxone 2 gr/24 jam/ IV
- Paracetamol infus 1 gr/intravena (k/p)
Plan diagnostik :
 - Kultur darah dan sensitivitas antibiotik
- Prokalsitonin
Plan monitoring : monitor klinis, VAS
Plan edukasi : Edukasi untuk merawat luka dan menjaga hygiene.

2. Suspek Deep Vein Thrombosis

Dipikirkan atas dasar left calf pain disertai edema sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumnya pasien dapat beraktivitas mandiri namun sulit menggerakan kaki kiri sejak 3 hari
terakhir akibat nyeri. Well’s score pada pasien ini adalah 3 sehingga termasuk dalam kategori
high risk for DVT. Kriteria yang terpenuhi adalah nyeri pada tungkai kiri disertai edema
pitting pada cruris sinistra dibandingkan dengan tungkai kanan.

Plan terapi :
- Rivaroxaban 15 mg/24 jam/oral
Plan diagnostik :
- USG doppler ekstremitas
- D-dimer
Plan monitoring :
- Monitor VAS
- PT, APTT, INR
Plan edukasi :
- Edukasi keluarga mengenai penyebab dan faktor risiko dari DVT serta risiko
emboli
- Mobilisasi bertahap

3. Hipertensi grade I
Dipikirkan atas dasar pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir dan konsumsi
amlodipin 10 mg sejak 8 bulan terakhir. Tekanan darah saat ini 140/80 mmHg.
Plan terapi :
- Diet rendah natrium < 2 gr/ hari
- Amlodipine 10 mg/24 jam/oral
 Plan diagnostik :
-
Plan monitoring :
- Monitor tekanan darah
Plan edukasi :
- Edukasi pasien untuk konsumsi makanan rendah garam dan berolahraga

4. Hipoalbuminemia (2,8)
Dipikirkan atas dasar adanya kadar albumin 2,8 dari hasil pemeriksaan laboratorium.

Plan terapi :
- Vipalbumin 2 caps/8 jam/oral
Plan diagnostik :
-
Plan monitoring :
- Monitor klinis, tanda vital, pemeriksaan kadar albumin post koreksi
Plan edukasi :
- Edukasi keluarga konsumsi makanan dengan kadar protein tinggi

5. Diabetes Melitus tipe 2 obese

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sering berkemih di malam hari, peningkatan berat
badan dan diketahui adanya riwayat diabetes melitus sejak 1 tahun terakhir namun pasien
tidak konsumsi obat rutin. Dari pemeriksaan fisik, berat badan pasien 98 kg, tinggi badan 160
cm dengan BMI 38,3 dan dari pemeriksaan penunjang, GDS 148.
Plan terapi :

- Diet DM 1500 kkal/ hari

Plan diagnostik :

- HbA1C
Plan monitoring :
- GDP / hari
Plan edukasi :
- Edukasi keluarga mengenai pola makan pada pasien diabetes

Kesimpulan
Laki-laki, 58 tahun, dengan cellulitis regio cruris sinistra, Suspek Deep Vein Thrombosis,
hipertensi grade I, hipoalbuminemia (2,8), diabetes melitus tipe 2 obese

Prognosis
o Ad Vitam : dubia ad bonam
o Ad Functionam : dubia ad bonam
o Ad Sanationam : dubia ad bonam

Chief dr. Jaga

dr. Samsul Bahri dr. Jessica Kwenandar