Nama : Tn. S.

K Ruangan : L2BB kmr 10 bed 6

Tanggal lahir : 01-07-1953 (70th) DPJP : dr. Sudirman Katu, SpPD, K-PTI
No. RM : 1027538 dr. Jaga : dr. Afnindyas
Tanggal Masuk : 21/06/2023 Chief Jaga : dr. Samsul Bahri

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien masuk dengan keluhan demam yang sudah dialami sejak 1 minggu terakhir. Demam
dirasakan hilang timbul. Membaik dengan pemberian antipiretik. Disertai nyeri kepala dan
kadang pusing. Keluhan serupa sudah berulang sejak 1 bulan terakhir, pasien berulang kali
masuk RS dengan keluhan yang sama
- Pasien juga agak sulit diajak komunikasi dalam 2 hari terakhir, pasien cenderung tidur dan
lemas
- Batuk tidak ada, riwayat batuk lama tidak ada, riwayat pengobatan 6 bulan tidak ada. Sesak
tidak ada, nyeri dada tidak ada
- Mual ada, muntah tiap makan. Muntah berisi makanan dan sisa cairan. Nyeri ulu hati tidak
ada. Nafsu makan menurun ada. Penurunan berat badan ada seitar 10kg dalam 1 bula
terakhir
- Riwayat keluhan nyeri ketika berkemih ada sejak dialami sejak 2 minggu terakhir, riwayat
BAK bercampur darah ada. Pasien terpasang kateter dengan BAK warna kuning
kemerahan.
- BAB kesan encer sudah dialami sejak 1 bulan terakhir. BAB warna kuning atau hijau
disertai lender
Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat pembesaran prostat ada

- Riwayat asam urat ada
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat gangguan ginjal disangkal
Riwayat Biopsikososial
- Pasien bekerja sebagai petani, tinggal sendiri di rumah dan istri sudah meninggal
- Riwayat bepergian di masa muda (20 tahun lalu) ke Papua dan pernah terkena malaria
- Riwayat memakai jarum suntik atau konsumsi napza disangkal
- Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Normoweight (IMT 21,3 kg/m2)
Kesadaran : GCS E3M5V3
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Suhu : 37,5oC
Nadi : 98 x/menit, reguler, TB : 150 cm
Pernapasan : 20 x/menit BB : 48 kg

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah tercabut
Mata : pupil isokor, diameter 5 mm/ 5 mm, refleks cahaya kesan normal mata kanan
dan kiri, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : candidiasis oral, tonsil tidak membesar dan tidak hiperemis
Leher : DVS R + 0 cmH20, pembesaran kelenjar limfe tidak ada
Thoraks : I : Simetris kanan dan kiri saat dinamis maupun statis
P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Bunyi pernapasan bronkovesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis teraba
P: Pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di ICS V linea medioclavicularis sinistra;
A: Bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen : I : datar, ikut gerak napas
A: peristaltik usus ada kesan normal
P: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubic ada
P: timpani normal, shifting dullness tidak ada
Ekstremitas : Edema tidak ada, akral hangat, ptekie tidak ada
Rectal Touche : sfingter tidak mencekik, ampula kosong, teraba massa di arah jam 12
permukaan lunak. Handscoen lendir tidak ada, darah tidak ada

Pemeriksaan Penunjang 21/06/2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 36900 4.00 – 11.0 103/ul
HGB 8,8 13.0 – 16.0 gr/dl
HCT 26 40.0-50.0 %
MCV 76 80.0-100.0 fL
MCH 26 27.0 – 34.0 pg
PLT 81000 150 – 450 %
Neut 94,8 50 – 70 %
Lymph 3,0 20 – 40 %
Monosit 2,0 2–8 %
 Eosinophil 0 0–1 %
Basophil 0,2 0–1 %
Natrium 133 136 - 145 mmol/L
Kalium 3,9 3,5 – 5,1 mmol/L
Klorida 108 97 – 111 mmol/L
Kreatinin 3,63 <1,1 mg/dl
Ureum 45 10-50 mg/dl
SGOT 26
SGPT 24
WIDAL TEST
Parathypi AH 1/80
Parathypi BH 1/80
S. Typhi H 1/160
S. Typhi O 1/320
ICT Malaria Non reaktif
ICT anti HIV Non reaktif

USG Abdomen 13/6/23 RS Elim

VU: dinding tidak menebal, batu (-)
Prostat : membesar volume 64cm3
KESAN: BPH

X-ray Thoraks RS Elim 20/6/23

Normal

Urinalisis RS Elim 20/6/23

Blood +3
sedimen eritroist FULL
sedimen epitel 7-8
sedimen leukosit 2-3

Resume
Laki-laki 70 tahun dengan keluhan febris sejak 1 minggu lalu. Keluhan serupa sudah berulang
sejak 1 bulan terakhir, pasien berulang kali masuk RS dengan keluhan yang sama. Pasien sulit
diajak komunikasi dalam 2 hari terakhir, cenderung tidur dan lemas. Nyeri saat berkemih ada,
riwayat hemturia ada sejak 2 minggu terakhir. Nausea dan vomitus ada, penurunan berat badan
sekitar 10kg dalam 1 bulan terakhir. Diare sejak 1 bulan terakhir. Riwayat pembesaran prostat
dan asam urat ada. Riwayat bepergian di masa muda (20 tahun lalu) ke Papua dan pernah
terkena malaria. Pada pemeriksaan fisik kesadaran GCS E3M5V3, suhu 37,5oC, konjungtiva
anemis, nyeri tekan suprapubik. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (WBC
36900), anemia mikrositik hipokromik (Hb 8,8 MCV 76 MCH 26), neutrophil 94,8.
Penurunan fungsi ginjal (ureum 45 dan kreatinin 3,63). Peningkatan market typhoid (S. Typhi
O 1/320). Urinalisa didapatkan blood +3, sed. eritrosit FULL, sed. epitel 7-8, sed. leukosit 2-3.
Hasil USG abdomen didapatkan BPH.

Daftar Masalah:
- Febris pro evaluasi suspek tifoid fever dd/ imunokompromised
- Sepsis qSOFA skor 1
- Hematuria pro evaluasi
- Infeksi saluran Kemih

Daftar Masalah Dan Pengkajian

1. Febris pro evaluasi suspek tifoid fever dd/ imunokompromised
Dipikirkan atas dasar keluhan demam sejak 1 minggu terakhir, keluhan serupa sudah berulang
sejak 1 bulan terakhir, pasien keluar masuk RS namun keluhan masih kambuh. Disertai
keluhan lemas, mual dan muntah tiap makan, penurunan berat badan sekitar 10kg dalam 1
bulan terakhir. Diare sejak 1 bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik kesadaran GCS E3M5V3,
suhu 37,5oC. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (WBC 36900), neutrophil
94,8). Peningkatan marker typhoid (S. Typhi O 1/320).

Plan Diagnostik
- Cek anti HIV elisa
- Analisa feses
Plan Terapi
- IVFD NaCl 0,9% 28tpm
- Parasetamol 500 mg/8 jam/oral
- Ceftriaxone 2gr/ 2jam/ iv
Plan Monitoring
- Pantau KU dan TTV
Plan Edukasi
- Edukasi mengenai diagnose dan rencana tatalaksana yang akan dilaksanakan

2. Sepsis qSOFA skor 1

Dipikirkan atas dasar keluhan demam sejak 1 minggu terakhir, pasien mengalami sepsis
dengan kecurigaan sumber infeksi dari saluran kemih. Pasien sulit diajak komunikasi dalam 2
hari terakhir, cenderung tidur dan lemas. Nyeri saat berkemih ada, riwayat hemturia sejak 2
minggu terakhir. Pada pemeriksaan fisik kesadaran GCS E3M5V3, suhu 37,5oC. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (WBC 36900), neutrophil 94,8. Pasien
memenuhi kriteria qSOFA berupa perubahan status mental (poin 1).
Plan Diagnostik
- Prokalsitonin, laktat darah, kultur darah, bilirubin total, bilirubin direk, AGD, PT, APTT,
INR, D-dimer
Plan Terapi
- IVFD NaCl 28 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2gr/ 2jam/ iv
Plan Monitoring
- Pantau KU dan TTV
Plan Edukasi
- Edukasi mengenai diagnose dan rencana tatalaksana yang akan dilaksanakan

3. Hematuria pro evaluasi

Dipikirkan atas dasar keluhan nyeri berkemih yang sudah dirasakan sejak 2 minggu terakhir.
Pasien terpasang kateter dengan BAK warna kuning kemerahan. Pada pemeriksaan fisik
kesadaran konjungtiva anemis, nyeri tekan suprapubik. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan leukositosis (WBC 36900), anemia mikrositik hipokromik (Hb 8,8 MCV 76 MCH
26), neutrophil 94,8. Penurunan fungsi ginjal (ureum 45 dan kreatinin 3,63). Urinalisa
didapatkan blood +3, sed. eritrosit FULL, sed. epitel 7-8, sed. leukosit 2-3. Hasil USG
abdomen didapatkan BPH.
Plan Diagnostik
- Cek marker PSA
Plan Terapi
- Pasang kateter
- Transfusi PRC 2 bag
Plan Monitoring
- Pantau KU dan TTV
- Monitor tanda perdarahan
Plan Edukasi
- Edukasi mengenai diagnose dan rencana tatalaksana yang akan dilaksanakan

4. Infeksi Saluran Kemih

Dipikirkan atas dasar keluhan nyeri berkemih yang sudah dirasakan sejak 2 minggu terakhir.
Pasien terpasang kateter dengan BAK warna kuning kemerahan. Pada pemeriksaan fisik
kesadaran konjungtiva anemis, nyeri tekan suprapubik. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan leukositosis (WBC 36900), anemia mikrositik hipokromik (Hb 8,8 MCV 76 MCH
26), neutrophil 94,8. Penurunan fungsi ginjal (ureum 45 dan kreatinin 3,63). Urinalisa
didapatkan blood +3, sed. eritrosit FULL, sed. epitel 7-8, sed. leukosit 2-3. Hasil USG
abdomen didapatkan BPH.
Plan Diagnostik
- Kultur urinalisa dan sensitivitas antibiotik
Plan Terapi
- Pasang kateter
- Inj. Ceftriaxone 2gr/ 24jam/ iv
Plan Monitoring
- Pantau KU dan TTV
Plan Edukasi
- Edukasi mengenai diagnose dan rencana tatalaksana yang akan dilaksanakan

Kesimpulan:
Laki-laki 70 tahun dengan Febris pro evaluasi suspek tifoid fever dd/ imunokompromised +
Sepsis qSOFA skor 1 + Hematuria pro evaluasi + Infeksi saluran Kemih

Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief Jaga Dokter jaga

dr Samsul Bahri dr Afnindyas Atika