Formulir

C. Essay Pengembangan Potensi Diri Pendaftaran

Jelaskan potensi diri apa yang akan Anda maksimalkan,serta tujuan dan impian yang akan Anda
capai kedepannya!
Beasiswa
PEDOMAN MENGISI FORMULIR
1. ISILAH DATA YANG DIMINTA PADA KOLOM YANG DISEDIAKAN DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL.
2. UNTUK MEMILIH JAWABAN YANG DISEDIAKAN, BERIKAN TANDA CENTANG (√).

Status Mahasiswa Calon Mahasiswa Baru

1. Pilihan Beasiswa : Beasiswa Unggulan Bhakti




Beasiswa Unggulan Wiyata




Beasiswa Ki Hajar Dewantara




Beasiswa Keluarga Bhakti Wiyata




Beasiswa Keberlanjutan




Beasiswa Keluarga Besar Bhakta




Beasiswa Lainnya ( )

2. Nomor Pendaftaran : (diiisi oleh petugas)

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Prodi : (diiisi oleh petugas)

Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Menengah Atas (SMA/ Sederajat)

Nama Sekolah :
Kota/ Kab :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera adalah benar dan dapat
Provinsi :
dipertanggungjawabkan. Bila di kemudian hari, data tersebut tidak benar, maka saya siap dengan
Tahun Masuk :
segala konsekuensinya yang diputuskan oleh Pihak Yayasan Bhakti Wiyata Kediri. Saya juga
Tahun Lulus :
menyatakan saat ini tidak sedang menerima beasiswa lain atau bekerja di tempat lain. Saya juga
siap mematuhi peraturan yang berlaku dan yang akan ditetapkan di kemudian hari oleh Pihak
2. Nilai Rata-Rata Rapor SMA/ Sederajat
Yayasan Bhakti Wiyata Kediri.
Kelas Semester 1 Semester 2
..…………………….., ………………………….20…… X
XI
XII
Total Nilai Rata-Rata
Materai Rp 10.000

( ) 3. Pendidikan Tinggi Terakhir*

Keterangan: (bila Ada, untuk Beasiswa Ki Hajar Dewantara/ Beasiswa Keberlanjutan)
Formulir Beasiswa yang telah diisi, dikirimkan ke Kantor Pendaftaran IIK Bhakti Wiyata dengan Nama Perguruan Tinggi :
melampirkan dokumen sebagai berikut: Program Studi :
1. Fotokopi sertifikat prestasi ( bila ada ) Tahun Masuk :
2. Surat keterangan penghasilan atau slip gaji orang tua/ wali Tahun Lulus :
IPK :

4. Organisasi yang pernah diikuti di sekolah atau di luar sekolah

Nama Organisasi Jabatan di Organisasi Jenis Kegiatan Tahun Aktif

Alamat Pengiriman :
Kantor Pendaftaran Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata 5. Sosial Media
Jl KH. Wahid Hasyim no 65, Kediri- Jawa Timur. Telepon: (0354) 773535, ext.01 Instagram : Followers :
Tiktok : Followers :
Provinsi : Subscribers :
Youtube :
Facebook :

page 4 of 4 page 1 of 4
5. Kemampuan Bahasa Inggris (centang salah satu) B. DATA ORANG TUA
Berbicara



⃝ Sangat baik ⃝ Baik ⃝ Cukup 1. Ayah
Menulis



⃝ Sangat baik ⃝ Baik ⃝ Cukup Nomor Handphone :
Pendidikan Terakhir :
Membaca



⃝ Sangat baik ⃝ Baik ⃝ Cukup Pekerjaan :
Perusahaan :
6. Bahasa Lainnya: (centang salah satu)
Alamat Perusahaan :
Berbicara



⃝ Sangat Baik ⃝ Baik ⃝ Cukup
2. Ibu
Menulis



⃝ Sangat Baik ⃝ Baik ⃝ Cukup Nomor Handphone :
Membaca



⃝ Sangat Baik ⃝ Baik ⃝ Cukup Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
7. Prestasi dalam Perlombaan/ Kejuaraan sejak SMA Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Prestasi 1
3. Alamat Orang Tua
Tingkat



⃝ Sekolah/ Lokal





⃝ Regional/ Kabupaten ⃝ Nasional


⃝ Internasional Alamat (sesuai KTP) :
Nama lomba : RT: RW: Kelurahan:
Peringkat/ Juara :
Tempat : Kecamatan:
Tahun : Kota/ Kab: Provinsi: Kode Pos:
Telepon rumah :
Prestasi 2
4. Pendapatan Ayah :






< Rp 1,5 juta















Rp 1,5 juta s/d 2,5 juta
Tingkat



⃝ Sekolah/ Lokal ⃝ Regional/ Kabupaten





⃝ Nasional





⃝ Internasional
Nama lomba :







Rp 2,5 juta s/d 4 juta Rp 4 juta ke atas
Peringkat/ Juara : Pendapatan Ibu :

< Rp 1,5 juta Rp 1,5 juta s/d 2,5 juta
Tempat :
Tahun :

Rp 2,5 juta s/d 4 juta


Rp 4 juta ke atas
5. Wali (jika orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dari orang tua)
Prestasi 3
Ayah :
Wafat














Hidup
Tingkat



⃝ Sekolah/ Lokal




⃝ Regional/ Kabupaten





⃝ Nasional ⃝ Internasional
Nama lomba : Ibu :
Wafat





















Hidup
Peringkat/ Juara :
Tempat : Nama wali :
Tahun : Hubungan wali dengan Anda :
Pendidikan terakhir :
Prestasi 4 Pekerjaan :
Perusahaan :
Tingkat



⃝ Sekolah/ Lokal




⃝ Regional/ Kabupaten





⃝ Nasional





⃝ Internasional Alamat Perusahaan :
Nama lomba :
Peringkat/ Juara : Pendapatan wali per bulan :

< Rp 1,5 juta
Tempat :
Tahun : Rp 1,5 juta s/d 2,5 juta





Rp 2,5 juta s/d 4 juta
8. Pelatihan/ Seminar/ Kursus




Rp 4 juta ke atas
Nama Pelatihan/ Seminar/ Kursus Lembaga Tahun 6. Biaya hidup ditanggung oleh :
⃝ Ayah ⃝ Ibu ⃝ Wali
7. Biaya pendidikan
ditanggung oleh : ⃝ Ayah ⃝ Ibu ⃝ Wali
8. Data Anggota Keluarga Referensi
(diisi khusus bagi Pendaftar Beasiswa Keluarga Bhakti Wiyata atau Keluarga Besar Bhakta)

Nama :
(Mahasiswa/ Siswa / Alumni IIK Bhakti Wiyata- SMK Kesehatan Bhakti Wiyata)
Prodi/ Progli : Tahun Masuk :
Tahun Lulus : (kosongi bila belum lulus)
Hubungan Keluarga :

page 2 of 4 page 3 of 4 Formulir Pendaftaran Beasiswa