Tasikmalaya, 19 Oktober 2023

Hal : Permohonan Pemblokiran Sertifikat

Lampiran : 2 (dua) berkas

Kepada
Kepala Kantor Pertanahan Kota
Tasikmalaya
Di
Tasikmalaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dede Nuryani
Alamat : Gunung Roay RT 005 RW 014 Kel.Kahuripan Kec.Tawang
Kota Tasikmalaya
KTP Nomor : 3278034812640001

Terlebih dahulu menerangkan bahwa:

1) .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2) .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3) .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini saya mengajukan blokir atas sertifikat
tersebut diatas.

Demikian surat permohonan blokir ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( ....................... )