PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU ©) RUMAH SAKIT UMUM MANGGELEWA B.Lintas Calabai Desa Doremelo Kec. Manggelewa email: rsmanggelewa28@gmail.com PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN| nama Kek Jorenijp now 04/92 | “ASIEN RAWAT INAP (rece ASIEN RAWAT IMAP, ay | Tel Labir + Bie 22 7. Ruangan Dina Ta 2710 122 tam ¢ : 10 Wita Agama 1th“ Gol Darah Pendidikan : Sumber data sien Oketuarga QLainnya. = Rujukan (Tidak Q¥a ORS Puskesmas QDokter Diegnosa rujukan. (AMNESA Re on OR ‘ome ahs MANGE PP phd FL eee DD Fee D ‘+ Masih dalam pengobatan : [Tidak Q Ya, Obat b. Riwayat penyakit keluarga : Tidak Q¥a (( Hipertensi Q Jantung Q Para ODM D Ginjel QLainnya Penyalct cc. Ketergantungan terhadap (Tidak C) Ya Jika Ya : QObat-obatan Q Rokok Q Alkohol Qj Lainnya 4. Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya ) GMdakQ Ya Sebutcan “1. Tana al Foc Nadi: QO x/mnt feratur Q Tidak teratur OKuat O Lemah oe fae mmHg Pernapasan : 22 x/mnt Kesadaran : GSC:E4 Vr Mg Refieks Cahaya: / Utaran ep: mm a. Rambut dan Kepala : C{Normal (Take Normal, Sebuthan b. Mata : @Normal O Tidak Normal, Sebutkan c. Hidung + Normal O Tidak Normal, Sebutlan @. Mulut : @Normal ) Tidak Normal, Sebutkan ce, Telinga : @Normal Q Tidak Normal, Sebutkan £ Leber : UfNormal () Tidak Normal, Sebutkan g Dada : @Normal Q Tidak Normal, Sebutkan ‘h. Respirasi : (Normal ( Tidak Normal, Sebutean * Keuhan : (Tidak (1Ya, jilea ya sebutkan. CmJ. Neurosensori + Afesia : QYa OTidak 8 Paresa : QYa dicen OKanan OKiri, O Tidak + Plegi: QYadi ~» Kanan QKiri, C) Tidak k. Sirkulasi : Normal Q Tidak Normal, Sebutkan.... ot L Eliminasi Defekasi @Normal Q Tidak Normal, Sebutkan Miksi :@Normal O Tidak Normal, Sebutkan m. Kult dan kelamin Keadaan kulit : Normal (Tidak Normal, Sebutkan n, — Muskuloskeletat WNormal O tidak Normal, Sebutkan ©. Lokasi huka / Lesi lain 4.RIWAYAT PSIKOSOSIAL EKONOMI DAN SPRITUAL 9. ‘Status Psikologi @ Cemas OTakut CO) Marah O)Sedih OKecenderungan bunuh dirt b. Q laintainya, sebutkan tus Mental Dinas Q) Asuransi QJaminan ()Biaya Sendiri ()Perusahaan a ‘hhambatan dalam pembelajaran : Tidak Q Ya, jika ya: C] Pendengaran ()Penglihatan ()Kognitif C)Fisik Xetunan eas! ath tpi edu! pada otal yang tered) Diagnosa dan manajemen penyakit ()Obat-obatan/Terapi QDiet dan nutrisi O Tindakan keperawatan, ORehabilitasi (Manajemen nyeri 1b. Bersedia untuk diluunjungi O(Tidak Q¥@ OKeluarga QKerabat (Rohaniawan6. CEDERA / JATUH (Isi Formulir monitoring pencegahan jatuh) ‘Tidak O1Ya, jika YA, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang 7. STATUS FUNGSIONAL (isi formulir Barthel Index) Aktifitas dan mobilisasi : (JMandiri C) Periu bantuan, sebutican .. Alat bantu jalan, sebutkan Bila terdapat penggunaan fungsional pasien, dikonsultasikan ke Rchabiltasi Media melalui DPJP 8. SKALA NYERI Nyeri : OTidak QYa 4-3: Nyeri ringan, Analgetile oral 46. : Nyeri sedang periu analgetic injeksi 7-40 : Nyeri berat, konsul E z ‘S (Skala) | T (Time) | Metode Pengalihan ar trorna |S ferhan | tito hade eb Bh Cosel» Penarth rahe Bal| 26 ley Lb frm 1 Ket : Kualitas Nyeri : Terbakar, tumpul, kram, tertekan, berat, tajam: : Waktu : Menetap, Intermiten, datang sesekali Metode pengalihan tirahat, kompres panas/dingin, obat-obatan lain-lainnya: ‘Tindak lanjut :Q) Edukasi @Intervensi ()Konsul ke ; ‘9. NUTRISI SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool /MST) Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari Ho Parameter Skor 1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan trakhir? __|& Tidate penurunan berat badan 7 b._Tidak yakcin/tidalc tahu/terasa baju lebih longgar ¢_Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 15 kg 1 10 kg 2 1-15 kg 3 > 15 kg Tt 4 ‘Tidak yakin penurunannya. Ea co 1 Total Skor 3. | Pasien dengan diagnosa khusus : DTidak OYa OPM O Ginjal QHati QUantung Q Paru Qj Stroke Q) Kanker Q)Penurunan Imunitas QGeriatri) Lain-lain.. Bila skor > 2 dan atau dengan diagnosa/kondisi khusus dilalcukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :O) Tidak Ya, tanggal & jam.10.PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING Planning : Kriteria 1) Umur > 65 tahun OD ¥aQ Tidak 2) Keterbatasan mobilitas O yaQ Tidak 3) Perwatan atau pengobatan lanjutan Q Ya Q Tidak 4) Bantuan untuk mealukan aktifitas sehari-hari O) YaQ Tidak Bila salahsatu jawaban “Ya” dari Iciteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berilout : Qi Perawatan (mandi, BAB, BAK) O Pemantauan pemberian obat Q Pemantauan diet QO Perawatan Iuka Q Latihan fisik lanjutan Q Pendampingan tenaga khusus dirumah Q Bantuan medis/perawat dirumah (home care) Q Bantuan untuk mealukan aktifitas fis (cursi roda, alat bantu jalan) 11. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS No PROBLEM eriotocy | SYMPTOM hl Mew fed. My Med Gl #0: tor fer ret pak] 2 P : £: ar Mr, toRM.02-D PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU ge RUMAH SAKIT UMUM MANGGELEWA ¢ JL Lintas Calabai Desa Doremelo Kee. Manggelewa email: rsmanggelewa26@gmail.com PENGKAJIAN AWAL MEDIS [Nama Goma (Frew 14/08 PENYAKIT DALAM fre) Labir ;O “OF 24 Ruangan 244) ‘Anamnesis : 1. Keluhan Utama: Moo gale lence : 5 7 Ht Sele = Dac mene ch die (ei GL S ag ay Grewlt noper Mb. tenn peas uhe@ 5. Riwayat Penyalit Danuta: Comey @) Beil @ lama @ Adole © 4. Riwayat Pengobatan : Eketremitas ! Q Hangat / Dingin QOedem ;... QLaindain : ... ‘Hasil Pemerikeaan Penunjang: \ \ Laboratorium : (HOC . 3, Radiologi : EKG: Hb os lay pu Damoe Reps tore =rtopats Ctote— 2. Duspepe by Diagnosa Banding , Sup % vu 20 \ — Cosep Gelevir, A 4 Qenr axl -~h& xt fr PH 4xst0, — COV 4x dam 99.22 @ ped we al “IL