LAMPIRAN PERATURAN BUPATI NIAS BARAT

NOMOR : 34 TAHUN 2022

TANGGAL : 9 JUNI 2022
TENTANG : PEDOMAN PEMBERIAN
TUGAS BELAJAR DALAM
RANGKA PENGEMBANGAN
KOMPETENSI BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIL MELALUI
JALUR PENDIDIKAN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN NIAS BARAT

A. FORMAT PERMOHONAN TUGAS BELAJAR

Lahagu, 26 Juni 2023

Kepada Yth.:
Bupati Nias Barat
Cq. Kepala BKPSDM Kab. Nias
Barat
di-
Lahomi
Perihal: Permohonan Tugas Belajar

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NATALIS NATAL ELI GULO, AMK

NIP. : 19871202 201903 1 001
Tempat, Tanggal Lahir : Hayomandehe, 02 Desember 1987
Pangkat, Golongan Ruang : Pengatur Tk. I / IId
Pendidikan : DIII-Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Non Rawat Inap Mandrehe Utara

Dengan ini mengajukan permohonan Tugas Belajar untuk mengikuti

pendidikan ke jenjang S.1 jurusan Kesehatan Masyarakat / program studi S-1
Kesehatan Masyarakat di Universitas Sari Mutiara Indonesia tahun akademik
2022/2023.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan

yang diperlukan sebagai berikut:
1. Fotocopy SK Pengangkatan CPNS;
2. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
3. Fotocopy SKP 2 (dua) tahun terakhir;
4. Fotocopy Ijazah terakhir;
5. Akreditasi Fakultas/Jurusan;
6. Jadwal Kuliah;
7. Surat Perjanjian Tugas Belajar;
8. Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan (untuk tugas belajar
mandiri);
9. Surat Rekomendasi Melanjutkan Pendidikan dari Atasan langsung;
10. Surat Rekomendasi Melanjutkan Pendidikan dari Kepala Dinas Kesehatan Nias
Barat.
11. Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah;
12. Surat Pernyataan Tidak menggangu jam kerja selama perkuliahan (untuk tugas
belajar mandiri yang tidak dibebastugaskan dari jabatan);
13. Surat Pernyataan tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin, tidak
sedang menjalani pidana penjara atau kurungan dan/atau hukuman disiplin sedang
atau hukuman disiplin berat dan tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan
negara dan/atau menjalani pemberhentian sebagai PNS;
14. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat
sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir, dijatuhi pidana penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu)
tahun terakhir, tidak pernah dibatalkan atau diberhentikan tugas belajarnya sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Bapak
berkenan untuk memberikan izin tugas belajar. Atas perkenannya diucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Materai

NATALIS NATAL ELI GULO, AMK

NIP. 19871202 201903 1 001