PANITIA PELAKSANA

PELATIHAN INSTRUKTUR DASAR

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN BANGKALAN
Sekretariat : Telang Indah Gg. VI Timur, Kamal – Bangkalan 69162 Telp: 0857-8879-1008
Website : www.bangkalan.immjatim.org email: pcimmbangkalan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Tiffani Shada Nada

NIA : -
Delegasi : PK. IMM Salman Al-Farisi

Dengan ini menyatakan kesediaanya untuk mengikuti PELATIHAN INSTRUKTUR DASAR (PID)
yang diselenggarakan oleh PC IMM BANGKALAN secara penuh dari awal hingga akhir proses
perkaderan dan mematuhi peraturan yang ditetapkan.

Pasca dinyatakan lulus dari perkaderan ini, saya akan :

Mengusahakan kosisten untuk menjadi Instruktur di PC. IMM Bangkalan, demi melahirkan kader-kader IMM Bangkalan
yang unggul.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,12 Desember
2022

Hormat Saya,

Tiffani Shada Nada

NIA -