Laporan Tpk-Tekad Kab - Keerom 2023 Revisi

DOKUMEN PENCAIRAN TPK TAHAP II
PROGRAM TRANSFORMASI EKONOMI KAMPUNG

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
7 PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
' DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN KAMPUNG
E n.PancaBhakt swakarsa Email : pmkkabkeerom@gmail.com
Nomor /TEKAD-DPMK/2023
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Tahap II
Kepada Yth:
Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
C.q. Direktorat Pengembangan Prociuk Unggulan Desa, Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi
JI. TMP. Kalibata No.
17 di Jakarta
1. Dasar :
a. Pokok Perjanjian Nomor : /PEl.04.0S/VII/2023 tanggal Enam bulan Juli
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (11-07-2023) tentang pekerjaan Pengadaan
Fasilitas Penunjang untuk Distrik Project Implementation Unit
(DPIU)/Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Kabupaten Keerom Tahun 2023.
2. Sesuai butir 1 (satu) tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan dana tahap dua sebesar Rp. 387.924.000,- x 30% = Rp.
116.377.200,•
(Seratus Enam Be/as Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Rupiah)
3. Demikian permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Keerom,November 2023
KetuaK TEKAD
GAT
93111001
Tembusan Yth.:
1. Kuasa Pengguna Anggaran Satker Direktorat Jenderal Pengembangan Ekonomi dan
Investasi Desa, Daerah Tertinggal dan Transmigrasi;
2. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi Desa, Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi;
3. Direktur Pengembangan Prociuk Unggulan Desa, Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
selaku Project Manager Program TEKAD.
a
PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN KAMPUNG
JI. Panca Bhakti Swakarsa Email:
dpmkkabkeerom@gmail,com
RENCANA ANGGARAN BIAVA 30%

TERPADU KABUPATEN KEEROM
TAHUN ANGGARAN 2023
TPK TEKAD KEEROM
Kabupaten Rp. 116.377.200,-
Jumlah
Harga
Akun Uraian Volume Satuan Jumlah 30%
Satuan
Pelaksanaan Transformasi Ekonomi Kampung
53 Terpadu (TEKAD) 387.924.000 116.377.20(
44.400.000 13.320.000
EH 2.1.1-Salary Of DPIU Staff Papua
522191 Belanja Jasa Lainnya 44.400.000 13.320.000
- Honorarium Administrasi (1 Org x 6 Bin) 6 OB 3.700.000 22.200.000 6.660.000
- Honorarium Tenaga Kebersihan (1 Org x 6 Bin) 6 OB 3.700.000 22.200.000 6.660.000
2.1.1-Keperluan Kantor untuk DPIU dan
Fasilitator Kabupaten Keerom 343.524.000 103.057.200
- Pengiriman Laporan dan Surat 1 Paket 5.048.000 5.048.000 1.514.40C
- Langganan Internet 6 Bulan 500.000 3.000.000 900.000
- Konsumsi Rapat Rutin (Makan, 30org x 2kl x 6bln) 360 OK 65.000 23.400.000 7.020.000
- Konsumsi Rapat Rutin (Snack, 30org x 2kl x 6bln) 360 OK 35.000 12.600.000 3.780.00C
- Keperluan Sehari-hari Kantor 6 Bulan 3.000.000 18.000.000 5.400.00C
- Sewa Kantor 6 Bulan 6.500.000 39.000.000 11.700.00C
- Sewa Office Furniture and Filling Cabinet 6 Bulan 3.000.000 18.000.000 5.400.00C
- Sewa Komputer (2 Unit) 12 UB 1.400.000 16.800.000 5.040.00C
- Sewa Printer (3 Unit) 18 UB 1.100.000 19.800.000 5.940.00(
- Sewa Laptop (3 Unit) 18 UB 2.250.000 40.500.000 12.150.00(
- Sewa Air Conditioner (2 Unit) 12 UB 600.000 7.200.000 2.160.00(
- Sewa Water Dispenser 6 UB 176.000 1.056.000 316.80€
- Sewa Kamera Digital 6 Paket 300.000 1.800.000 540.00C
- Sewa Mobil 6 Bulan 18.000.000 108.000.000 32.400.00(
- Sewa Motor 6 Bulan 720.000 4.320.000 1.296.00(
- BBM Untuk Operasional Mobil f Unit 25.000.000 25.000.000 7.500.00(
TOTAL 30% 116.377.200
Keerom, November 2023
Dibuat Oleh :
Pengelola PPK TPK TEKAD
3
Keuangan , ~K ab up aten
Keerom
e4s
6% T
G al 5 TrPri
en
1D164AKX635684021
RATNA TULAK -- HENDY R. MATASIK.,ST.,M.Si
Mengetahui
KTEKAD
AT-'
001
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN
KAMPUNG
JI. Panca Bhakti Swakarsa Email: dpmkkabkcerom@gmail,com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Ors. BARNABAS TAYGAT

Jabatan : Ketua TPK TEKAD Kabupaten Keerom
Alamat : Jalan Nuri Abepura - Papua
2. Nama : HENDY RABANG MATASIK. ST.,M.Si

Jabatan PPK TPK TEKAD
Kabupaten Keerom
Alamat : BTN Lentera Residance I Blok A No.04 Kotaraja Grand Abepura - Papua
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Dana operasional yang telah diterima untuk Fasilitasi Program TEKAD di Kabupaten
Keerom dari direktorat Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi Desa, Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya sebagai pihak
penerima dana.
2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan dana operasional Program TEKAD
tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai penerima bantuan.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan atas
dana operasional Program TEKAD tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya
ke kas negara.
4. Apabila terbukti menyalahgunakan dana operasional TPK TEKAD Kabupaten Keerom, saya
bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan
perundangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Keerom, November 2023
Yang menyatakan,
TPK Program TEKAD Kabupaten
Keerom
%
PPK TPK TEKAD
g»$
V
....-...
HENDY RABANG MATASIK. ST.,M.Si
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL, DAN TRA NSMIGRAS I RI
DIREKTORAT JENDERAL PENGEMBANGAN EKONOMI DAN INVESTASI
EE~Hi
DESA, DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI
Jalan TMP. Kallbata Nomor 17 Jakarta Selatan 12750 Telepon 021- 7989912 - 19
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Nomor:
Sudah terima dari Kuasa Pengguna Anggaran, Direktorat Jenderal Pengembangan

Ekonomi dan Investasi Desa, Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Jumlah Uang Rp. 116.377.200
Terbilang (Seratus Enam Belas Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Dua
Ratus Rupiah)
Untuk Kegiatan Kegiatan Fasilitasi Program TEKAD Kabupaten Keerom Tahun
Anggaran 2023
Jakarta, November 2023

Setuju dibebankan Mata Anggaran PPKTPK
Berkenaan Program TEKAD Kabupaten
Keerom
f
A.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen ;£ ;
t s i
€ ]..
@ceaxsassesoo era+ 10.000
"d
Ardia Jaka Bustami, S.T. HENDY RABANG MATASIK. ST.,M.Si
NIP. 19790513 201012 1 001 NIP. 19720409 200312 1 005
Diajukan ke KPPN Jakarta IV

Tanggal:
Oleh
Bendahara
Dessy Kristanti Pangaribuan,

S.E NIP. 19901217 201903 2
006
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI RI
Jalan TMP. Kalibata Nomor 17 Jakarta Selatan 12750 Telepon 021- 7989912 - 19
KIN!__
KUITANSI
Nomor:
Sudah terima dari Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi Desa, Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi
Terbilang (Seratus Enam Belas Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu
Dua
Ratus Rupiah)
Untuk Pembayaran
Pelaksanaan Kegiatan Program TEKAD Tahun Anggaran 2023
berupa transfer uang untuk Pengadaan Fasilitas Penunjang
DPIU/TPK Kabupaten Keerom sesuai dengan Perjanjian
Kerjasama Nomor:
15/HKM.07.01/PKS/KPA/DITJEN PEI-
DIT/VIl/2023
Uang Sebanyak : Rp. 116.377.200
Jakarta, November 2023

Yang Menerima
TPK Program TEKAD
Setuju dibayar :
a.n. Kuasa Pengguna
Anggaran, Pejabat Pembuat
Komitmen
Ardia Jaka Bustami, S.T. NIP.

19790513 201012 1 001
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI RI
SETI
Jalan TMP. Kallbata Nomor 17 Jakarta Selatan 12750 Telepon 021- 7989912 - 19
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor:
Pada hari ini tanggal bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
I. Nama Ardia Jaka Bustami, S.T.
NIP 19790513 201012 1 001
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal
Pengembangan Ekonomi dan Investasi Desa, Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi
Alamat Jalan TMP. Kalibata Nomor 17 Jakarta
Selatan
II. Nama
NIP Drs. BARNABAS
Jabatan TAYGAT
Alamat 19720430 1993111
001
Ketua TPK TEKAD Kabupaten Keerom
JI. Nuri Abepura - Jayapura
Menerangkan:
1. Bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan berkas-berkas pencairan dana Tahap II
(30%) pada pekerjaan Pengadaan Fasilitas Penunjang DPU/TPK Kabupaten
Keerom Program TEKAD Tahun Anggaran 2023 kepada PIHAk PERTAMA.
2. Berdasarkan keterangan tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA menerima pencairan Tahap II
(30%) pada pekerjaan Pengadaan Fasilitas Penunjang DPU /TPK Kabu paten
Keerom Program TEKAD Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp. 116.377.200- (Seratus
Enam Belas Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Rupiah) dari PIHAK
PERTAMA.
Demikian Serita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Ketua TPK TEKAD Kabupaten Keerom Pejabat Pembuat Komitmen
AT,+ Ardia Jaka Bustami, S.T. NIP.

3111 001 19790513 201012 1 001
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMI GRASI RI
Jalan TMP. Kalibata No. 17 Jakarta Selatan 12750 Telep0n 021-7989912-
19
SEEEEEEE
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
Nomor: /BAHP/PPK.6/PEI.00/XI/2023
Pada hari ini tanggal Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama Asia Soraya, S.T.
NIP 19680510 200003 2 005
Jabatan Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan Keputusan Direktur
Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi Desa, Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 50 Tahun 2023 tanggal 31 Juli 2023
2. Nama Barnabas Taygat
NIP 19720430 199311 1
Jabatan 001
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Kabupaten
Keerom
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana Kegiatan {TPK) berdasarkan
Keputusan Direktur Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi Desa, Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 45 Tahun 2023 tanggal 10 Juli 2023
Berdasarkan Surat Permohonan Pencairan Tahap II Nomor: 02/TEKAD-DPMK/2023, maka pekerjaan
Pengadaan Fasilitas pekerjaan Pengadaan Fasilitas Penunjang untuk Distrik Project Implementation Unit
(DPIU)/Tim Pelaksana Kegiatan {TPK) Kabupaten Keerom Sesuai Kontrak Swakelola
Nomor:
15/HKM.07.01/PKS/KPA/DITJEN PEI-DIT/VIl/2023 tanggal 25 Juli 2023, setelah dilakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan Tahap I terhadap kriteria/spesifikasi
yang tercantum dalam Kontrak Swakelola maka disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan
Kontrak.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar diterbitkannya
Serita
Acara Serah Terima Pekerjaan Tahap I dari Pelaksana Swakelola kepada
PPK.
Ketua Tim Pengawas,
Asia Soraya, S.T.

NIP. 19680510 200003 2 005
Catatan:
1. Dalam hal masih terdapat beberapa pekerjaan kecil yang be/um terselesaikan dan cacat mutu yang tldak
secara
substansial mempengaruhi penggunaan pekerajan maka dapat ditambahkan catatan kepada Pelaksana
Swakelola untuk diselesaikan atau diperbaiki. Penyelesalan atau perbaikan dilakukan sebelum
penerbitan Berita Acara Serah Termia.
2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerajan tidak sesuai dengan Kontrak Swakelola dan/atau
cacat mutu yang secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerajan maka Pelaksana Swakelola
harus memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan
ditandatangani setelah pelaksana Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerajan.
3. Ketua Tim Pengawas dan Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Kabupaten menandatangani Berita Acara Serah
Terima berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini.
Lampiran Serita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor /BAHP/PPK.2/PEI.00/XI/2023
Tanggal : November 2023
PEMERJKSAAN PEKERJAAN
PAKET PENGADAAN FASILITAS PENUNJANG UNTUK DISTRJK PROJECT
IMPLEMENTATION UNIT (DPIU)/TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
KABUPATEN KEEROM
Uraian Sesuai/
No. Satuan Volume Jumlah Catatan Referensi
Pekerjaan Tidak Sesuai
Pengadaan
Fasilitas
Penunjang
Untuk Distrik
Project
Implementation
1.
Unit
Paket 1 1 Paket Sesuai - -
(DPIU)/Tim
Pelaksana
Kegiatan (TPK)
Kabu paten
Keerom
Kelengkapan Dokumen Pendukung

Sesuai/
No. Dokumen Pendukung Catatan Referensi
Tidak Sesuai
1. Laporan Penggunaan Dana Sesuai - -
2. Laporan Buku Kas Sesuai . .
3. Laporan SPJ Keuangan Sesuai - -
Realisasi Keuangan
No. Uraian Pekerjaan Rencana (Rp.) Realisasi (Rp.) Selisih (Rp.)
Pengadaan Fasilitas
Fasilitas Penunjang
Untuk Distrik Project
1. Implementation Unit Rp. 271.546.800 Rp. 264.508.200 Rp.
7.038.600
(DPIU)/Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK)
Kabupaten Keerom
Tahap I
Ketua Tim Pengawas,
Asia Soraya, S.T.

NIP. 19680510 200003 2 005
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGU NAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMI GRASI RI
DIREKTORAT JENDERAL PENGEMBANGAN EKONOMI DAN
~
INVESTASI DESA, DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI
Jalan TMP.Kalibata No. 17 Jakarta Selatan 12750 Telep0n 021-7989912-
SEEEEE
19
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: /BAST/PPK.6/PEI.00/Xl/2023
Pada hari ini tanggal Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Ardia Jaka Bustami, S.T.
NIP 19790513 201012 1 001
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan dan Sub Kegiatan
Program
TEKAD pada Komponen 2 (Kerjasama untuk Pengembangan Ekonomi
2. Nama
Desa) Barnabas Taygat
NIP
19720430 1993111
Jabatan
001
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Kabupaten
Keerom
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) berdasarkan
Keputusan Direktur Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi Desa,
Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 45 Tahun 2023 tanggal 10
Juli
2023
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor:
/BAHP/PPK.6/PEI.00/XI/2023, dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen
menerima hasil pekerjaan Tahap I paket Pengadaan Fasilitas Penunjang Untuk Distrik Project
Implementation Unit (DPIU)/Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Kabupaten sesuai Kontrak Nomor:
15/HKM.07.01/PKS/KPA/DITJEN PEI• DIT/VIl/2023 tanggal 25 Juli 2023.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen, Ke "At na Kegiatan

rom,
Ardia Jaka Bustami, S.T.

NIP. 19790513 201012 1 001
DIN AS PEMBERDAYAAN MASY ARAKA T DAN KAMPUNG
JI. Panca Bhakti Swakarsa Email: dpmkkabkeerom@gmail,com
Nomor /TEKAD-DPM K/2023 Keerom, November 2023
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan
Menyerahkan Laporan Kegiatan dan Laporan Pertanggung Jawaban
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Barnabas
Taygat
NIP 19720430 1993111 001
Jabatan Ketua TPK TEKAD Kabupaten Keerom
Alamat Jalan Nuri Abepura - Papua
Dengan ini menyatakan sanggup menyusun, menyampaikan laporan kegiatan dan

pertanggungjawaban dana yang diterima sebesar Rp. 116.377.200,- (Seratus Enam Belas Juta
Tiga Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Rupiah) untuk pekerjaan Pengadaan Fasilitas
Penunjang DPU/TPK Kabupaten Keerom Program TEKAD Tahun Anggaran 2023 pada
Direktorat Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi Desa, Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi, Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Tahun
Anggaran 2023.
Ketua TPK TEKAD

eerom
HFPM@ a las'Taygat'
0 19931110
'
KAMPUNG
J l. Panca Bhakti Swakarsa Email :
BUKU KAS
Provinsi PAPUA
Kabupaten Keerom
Periode November 2023
Detail
No NoSP2D Tanggal Kegiatan Debet Kredit Saldo
Kegiatan
1 231331303014530 03-10-2023 Dana . 271,546,800

Operasional
DPIU TEKAD
Kabupaten
Keerom
Tahap I
(70%)
31-10-2023 Bayar - 14.800.000

Honorarium
Tenaga
Administrasi
Bulan Juli•
Oktober an.
HASMAWATI,
Bukti Terlampir
31-10-2023 Bayar - 14.800.000

Honorarium
Tenaga
Keberslhan
Bulan Juli•
Oktober an.
Welem Mayer,
Bukti Terlampir
11-09-2023 Dibayar - 75.000

Pengiriman
Laporan dan
Surat, Bukti
Terlampir
31-10-2023 Dibayar Belanja - 16.380.000

Makan Minum
Rapat Rutin dari
Bulan Juli s/d
Oktober, Bukti
Terlampir
31-10-2023 Dibayar Belanja - 8.820.000

Snack Rapat
Rutin dari Bulan
Juli s/d Oktober,
Bukti Terlampir
31-10-2023 Dlbayar Belanja . 12.600.000
Kebutuhan
Sehari-hari TPK•
TEKAD (ATK dan
Bahan
Kebersihan
Bulan Juli s/d
Oktober, Buktl
Terlamplr
09-10-2023 Dibayar 70% - 27.300.000

Sewa Kantor
sekretariat TKP•
TEKAD, Sesual
Bukti Terlampir
09-10-2023 Dibayar 70% - 18.379.200

Sewa Office
Forniture TPK•
TEKAD, Bukti
Terlampir
09-10-2023 Dlbayarkan 70% - 55.230.000

Sewa Alat
Elektronik
Pendukung Kerja
TPK-TEKAD,
Bukti Terlampir
09-10-2023
Dibayar 70% - 75.600.000
Sewa Mobil
Operasional
TPK-TEKAD, Bukti Terlampir
09-10-2023
Dibayar 70% - 3.024.000
Sewa Motor
Operasional
TPK-TEKAD,
Bukti Terlampir
31-10-2023 Dibayar Belanja - 17.500.000

BBM Mbil
Operasional Juli
s/d Oktober,
Bukti Terlampir
Yang Membuat,
Bendahara TPK Kab.Keerom
RATNATULAK
E
KAMPUNG
JI. Panca Bhakti Swakarsa Email: dpmkkabkeerom@gmail,com
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD}

KABUPATEN KEEROM
Nomor : /TEKAD-DPMK/2023
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan November Tahun 2023, bertempat di Arso
Kabupaten
Keerom, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama HENDY RABANG MATASIK, ST.,M.Si
Jabatan PPK TPK Kabupaten Keerom
Alamat BTN Lentera Residance I Blok A No.04 Kotaraja Grand Abepura - Papua
Melaporakan dengan sebenar-benarnya, telah melaksanakan belanja barang Dana
Operasional
Program TEKAD Tahun Anggaran 2023, dengan rincian sebagai berikikut:
N Detail
NoSP2D Tanggal Nama Rekanan Jenis Belanja Kegiatan Amount
0 Kegiatan
1 231331303 03-10• Satker DPIU Pembayaran Dana

014530 2023 Program TEKAD Belanja Operasio
Kab.Keerom Barang Sesuai nal DPIU
SK No. 45 Program
Tahun 2023 TEKAD
Kab.
Keerom
2.1.1• Salary 29.600.000

Of DPIU Staff
Papua
31-10-2023 Hasmawati Honorarium 14.800.000

Tenaga
Administrator (1
org x 4 bulan)
31-10-2023 Welem Mayer Honorarium 14.800.000

Tenaga
Kebersihan {l
org x 4 bulan)
521114. 75.000
Belanja
Pengiriman
Surat Dinas
Pos Pusat
Kab.Keerom
11-09-2023 Pos Indonesia Dibayar 75.000

Pengiriman
Laporan dan
Surat
521211. 25.200.000
Belanja Bahan
31-10-2023 RM. Aroma Belanja Makan 16.380.000

(M.Husaini) Minum Rapat
Rutin dari Bulan
Juli s/d Oktober
31-10-2023 RM. Aroma Belanja Snack 8.820.000

(M.Husainl) Rapat Rutin dart
Bulan Juli s/d
Oktober
521811. 12.600 .000
Belanja
Barang
Persediaan
31-10-2023 Toko Niaga Belanja 12.600.000

Persediaan
Kebutuhan
Sehari-hari TPK•
TEKAD (ATK dan
Bahan
Kebersihan
Bulan Juli s/d
Oktober
522141. 179.533.200
Belanja Sewa
09-10-2023 Hayati Pembayaran 27.300.000

70% Sewa
Kantor
Sekretariat TPK-
TEKAD
09-10-2023 Klki Suryanl Pembayaran 18.379.200

70% Sewa Office
Furniture And
Filling Cabinet
09-10-2023 Engelbert Hendry Pembayaran 55.230.000

Katuk 70% Sewa
Peralatan
Electronik
Penunjang TPK•
TEKAD
09-10-2023 Hermin Tulak Pembayaran 75.600.000

70% Sewa Mobil
Operasional
TPK-TEKAD
09-10-2023 I Wayan Sukawijaya Pembayaran 3.024.000

70% Sewa Motor
Operasional
TPK-TEKAD
Pemeliharaan 17.500.000
Peralatan dan
Mesin Lainnya
31-10-2023 Belanja BBM Mbil 17.500.000

Operasional Juli
s/d Oktober
TOTAL 264.508.200
Keterangan:
a. Jumlah total dana yang diterima Rp. 271.546.800,•

b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp. 264.508.200,-
c. Jumlah Sisa Dana Rekenig Rp. 1.506.800,-
d. Jumlah total sisa dana Tunai Rp. 5.531.800,-
Bendahara:
e. Jumlah Total Sisa Rp. 7.038.600,-
Dana
Dengan dilampirkan dokumentasi dan bukti-bukti pengeluaran dana ope rasional sesuai
dengan yang disyaratkan. Demikian Lapo ran Penggunaan Dana Ba ntuan ini dibuat, untuk dipe
rgunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, PPK TPK
aten Keerom Kabupaten Keerom
Hendy Rabang Matasik, ST.,M,Si

NIP. 19720409 200312 1 005
SALINAN BUKU REKENING TPK-TEKAD
KABUPATEN KEEROM
PENCAIRAN TAHAP PERTAMA 70%
BNI xt pr $AL0O PsAAM
"
$ANO orT
wo
on
A0At
too o00
4 0/0t-to t
a -10,000 90,000 99
4 10 21
$ SYS-PY ADMINISTRA: I 99
11 1,000,000
6 $1/00/23
TOTAL
7 TRANSAKSI KREDIT 1 ELN TERAHIR
99
10e 3108 2 -10,000
, TOTAL TRANSAMSI DEBIT I BLN
TERAKHIR
10 90/09 23 q -10,000 980,000 99
11 SYS-BY ADMINISTRASI 960,000 99
12 $0/09/23 9 -20,000
11 SYS EIAYA 5ALDO MIN
-30,000 39
14 30/09 23 10
·-.6
17
e3/10/22
TOTAL TRANSAKSI DEBIT 1 BLN TERAXHIR
4 271,546,£00
1 1.rr nanY/QA4741A/pp!Np
272,506,000
/nn7034
99
41471a0144 3
237,506,800 85777
18 10/10/23 2 -35,000,000
2 69-
19
TARIK
20 10/10/23
.. , - 236,000,000 1,506,800 85777
BELANJA HONORARIUM
TENAGA ADMINISTRASI

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
KAMPUNG
JI. Panca Bhakti Swakarsa Email :
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAAN MASYARAKAT DAN

KAMPUNG KABUPATEN KEEEROM
Nomor : 02/TEKAD-
DPMK/2023
TENTANG
PENUNJUKAN TENAGA
ADMINISTRASI
PROGRAM TRANSFORMASI EKONOMI KAMPUNG TERPADU
(TEKAD)
PADA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KAMPUNGKAMPUNG KABUPATEN
KEEROM
TAHUN 2023
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN

KAMPUNG KABUPATEN KEEROM
Menimbang a. Bahwa Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan Program

Transpormasi
maka perluKampung
Ekonomi di tunjukTerpadu
Tenaga (TEKAD)
Administrasi
danProgram Transformasi tertib
untuk meningkatkan Ekonomi
Kampung
b. Terpadu (TEKAD). pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam Huruf a,
Bahwa berdasarkan
perlu
menetapkan Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Kampung
untuk menunjuk
Terpadu (TEKAD)Tenaga Administrasi
Pada Dinas pada Masyarakat
Pemberdayaan Program Transformasi Ekonomi
dan Desa Kabupaten
Keerom
Mengingat I.Undang undang Nomor 12 Tahun 1969 (Tentang Pembentukan propinsi Otonom Irian
Barat dan Kabupaten Kabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1969 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Jndonesia Nomor 2907);
2. Undang - Undang Nomor 21 Tahun 2001 Tentang Otonomi Khusus Bagi Propinsi Papua (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4151) Sebagaimana Telah di Ubah Dengan Undang Undang Nomor 35 Tahun
2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nompor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia
3. Nomor4884);
4. Undang
Peraturan- Pemerintah
Undang Nomor
Nomor6 Tahun
43 Tahun
2014 2014
Tentang
Tentang
Desa; Peraturan Pelaksanaan
Undang
5. Undang
PeraturanNomor 6 Tahun
Menteri Desa 2014 Tentang Desa;
Pembangunan Daerah Tertingal dan Transmigrasi Nomor
3
Tahun 2015Menteri
6. Peraturan TentangDesa
Pendampingan Desa;
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transrnigrasi
Republik
Indonesia Nomor 8 Tahun 2022 Tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2023
Memperhatikan Sesuai surat Direktorat Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi

Pembagunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor
Desa,
:
3 I 8/PEI.04.05N/2023 Tanggal 15 Mei 2023 Perihal Pelaksanaan Program
Transfonnasi
MEMUTUSKAN
Menetapkan Mengangkat nama yang tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

Pertama Sebagai Tenaga Administrasi pada Program Transformasi Kampung Terpadu
(TEKAD)
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal diteatapkan.
Keempat Apabila di kemudian hari temyata terdapat perubahan dalam penetapan surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perubahan saebagaimana mestinya
Ditetapkan di: Arso

Pada Tanggal: 26 Juli 2023
Kepala Dinas Pemberdayaan
M L -~=-=-"=_:~--:=-:::•
Kabupaten Keerom
AT,+
11 1 001
LAMPIRAN I
Tenaga Administrasi
TEKAD Kabupaten Keerom
TIM PELAKSANAAN KEGIATAN
No Nama Jabatao TPK Jabatan Dalam Dinas
1 HASMAWATI Tenaga Administrasi Staf
Ditetapkan di : Arso
Pada Tanggal: 26 Juli 2023
, "
Kepala D inas
•
Pembe rdayaan
GAT.+
A
1 1 001
BELANJA HONORARIUM
TENAGA KEBERSIHAN KANTOR SEKRETARIAT
TEKAD

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
II
I
-<
¥
0
-
0 w
h
2
z 0
2
0 <
5 c0 c
< I
i
os 0C
~
'z
tz
z? o
I
u 0
L
I•
<
~
-•
z
z<
-
0
o
cr
¥
<¢ ...
c
o
p
< C--
0
c 0?
er
u 5 0
r a.
or
«i
E w
<(
a>--
< ¥ 6
<c
E
Q) %
20 zo
z
C:
Q) z
< z
•
c E
< z< w
¥ z
• ••
<<<¥
0 ...J
u C:
cU u
L 3
z
-
<¢ <(
<
. i
u z
%8
c
•
:Fl w or c
i 0 O
zw0
c0
+-'
n:,
- ..a
c0
LL 2¥ u
t c0
<z
0 z i;.;i a0
z
:::,
.2 h
- $
0 le
:Fl
<( 0
0r
c 5
LI
0 hI
0r ex
0
0
~I-
o c
E6
9
cU
E E
o %
c0
z z9
>-m (U
6
Q)
0
C:
Q)
0
ci
z i
KAMPUNG
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAAN MASYARAKA T DAN KAMPUNG

KABUPATEN KEEEROM
Nomor: 03/TEKAD-DPMK/2023
TENTANG
PENUN JUKAN TENAGA KEBERSIHAN

PROGRAM TRAN SFORMASI EKONOMI KAMPUN G TERPADU (TEKAD )
PADA DINAS PEMBERDA Y AAN MASYARAKAT KAMPUNGKAMPUNG KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
KEPALA DIN AS PEMBERDA Y AAN MAS Y ARAKA T DAN

KAMPUNG KABUPATEN KEEROM
Menimbang a. Bahwa Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan Program Transpormasi

Ekonomi Kampung Terpadu (TEKAD) dan untuk meningkatk:an kenyamanan dan
kebersihan lingkungan sekretariat TEKAD, maka dipandang perlu di tunjuk Tenaga
Kebersihan.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam Huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Kampung untuk
menunjuk Tenaga Kebersihan pada Program Transfonnasi Ekonomi Kampung
Terpadu
(TEKAD ) Pada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Keerom
Mengingat l. Undang undang Nomor 12 Tahun 1969 (Tentang Pembentukan propinsi Otonom lrian
Barat dan Kabupaten Kabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1969 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2907);
2. Undang - Undang Nomor 21 Tahun 2001 Tentang Otonomi Khusus Bagi Propinsi
Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4151) Sebagaimana Telah di Ubah
Dengan Undang - Undang Nomor 35 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nompor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor4884);
3. Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa;
4. Peraturan Pemerintab Nomor 43 Tabun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang
Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa;
5. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertingal dan Transmigrasi Nomor 3
Tahun 2015 Tentang Pendampingan Desa;
6. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Republik
Indonesia Nomor 8 Tahun 2022 Tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2023
Memperhatikan Sesuai surat Direktorat Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi Desa,
Pembagunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor
:
3 I 8/PEI.04.05/V /2023 Tanggal 15 Mei 2023 Perihal Pelaksanaan Program Transformasi
Ekonomi Kampung Terpadu (TEKAD ) Tahun Anggaran 2023
MEMUTUSKAN
Menetapkan Mengangkat nama yang tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Pertama Sebagai Tenaga Kebersihan Sekretariat TEKAD pada Program Transformasi Kampung
Terpadu (TEKAD ) di lingkungan Dinas Pemberdayaan Masyarakat Kampung
Kabupaten Keerom Tahun Anggaran 2023
Kedua
Segala
Biaya Yang
dikeluarkan
Sebagai
Aki bat
Keputusan
ini di
Bebankan
Kepada
Surat
Pengesa
han
Daftar
lsian
Pelaksan
aan
Anggara
n
Petikan
Tahun
Anggara
n 2023;
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal diteatapkan.
Keempat Apabila di kemudian bari temyata terdapat perubahan dalam penetapan surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perubahan saebagaimana mestinya
Pada Tanggal : 26 Juli 2023
rdayaan
aten Keerom
LAMPIRAN I
Tenaga Kebersihan
TEKAD kabupaten Keerom
TIM PELAKSANAAN KEGIATAN
No Nama Jabatan TPK Jabatan Dalam

Dinas
1 WELEMMAYER Tenaga Kebersihan Tenaga Harian Lepas
Pada Tanggal : 26 Juli 2023
Pemberdayaan
M
iafakatngKabauKpmate
pnuKeerom
GAT
DA
99311 1 001
-; 0
-
LI
h
0
$
E
0
sE5
E 6
ct to ¥
%o t.9 ¢
q
+
5#
f
. 5
(
E ¥
0
2
bo
c
::,
0
Er
¢
U
t
c
.. .
.
.
t
z
%% .
x
..
t
c c
Ill
. •e
=
•
(
c
ac
5
£
¢ .£
...
t
co c c q
..,
QI
E 0
.n
<t h
U
l 0
¢
<t
c ~ o
<
cr
Al
cU
0
c i£
<3 t
£
<3
>
<t ::,
ao .q•..
co
ii:°
z 3 0 0
c 0
< 3 4
z Al ... 2>
s ..., cU
t
0
2 t
LA 2
..c
·.:
(U
0 0
r 3 ::J :i: c 5 c ¢
cp c
E u f
4
f N u h
-5 0
-
w
le
cc
5
<t
r
cc
<t
h
LA.
<t
0
·;;; C
c
f9
tip ae E•
~
.2 ?
C C £
(
E
z
0 @
¢
C:
c0
0o
C:
,. _
c U
C
..C1JC.1..J c
4
r
7
+
c0 a
q
c S; c ¢
=3
cz VI ~
tN
-
0
5w
-
h
0 0
c::::,
0
E
tu
¢
C
c
o
z n,
"iii
c n,
c
£
... @ £
b t; aD •
~~
ft c 2+
co £ £ £
.... " 5
E I- a,
<t ¢
c
cU
cr a0
c u
r
.. .
Al
.::: % ::::,
r o c
<t
3<t 3 ac .. ..
(1J
5
z 0 0
0
4
z L
... 3 co
7
II)
, ::::, c • a. q
« t Al
c c 5 c ¢
r 3 n
'.:i r u he
c cU
a
tN
s fl
po}]}]
g
Al
J
c
o/]I]
co
-o<t
cc
::c:
cc
~
LA.
<t
0
«t a0
C
2
t 0
E
z
C
t
o
u
G c
IQ C! t
5b
ft
t;
+ 6b
@
£
ft
C
·E
C L
@ A
U
<t ~
a
ld
t
C
6
°
t
0
111
4
cz
eN
BELANJA BIAVA PENGIRIMAN SURAT

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
TIM PELAKSANA KEGIATAN

(TPK) PROGRAM
TRANSFORMASI EKONOMI KAMPUNG TERPADU
(TEKAD)
KUITANSI / BUKTI
PEMBAYARAN
Nomor: OS/ K/(¥-T€EA9/202%
Sudah diterima dari: Ketua Tim Pelaksana (TPK) Program Transformasi Ekonomi
Kampung Terpadu (TEKAD) Kabupaten Keerom Tahun 2023
Jumlah Uang : Rp. 75.000,•
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran Biaya Pengiriman Surat
Yang membayar, PPK TPK-TEKAD

Pengelola Keuangan TPK-
Krr::;rom
TEKAD
RATNA TULAK HENDY R.

MATASIK.,ST.,M.Si
Mengetahui, Ketua
TPK-TEKAD
erom
1"T"7"- - --
;iiinn £
,,L"
7 .tPenqliman •
a1ow.oz0».a• AwoAnosswouwo «ons
pg!""rear 99co90202369141723
Lt IDPel KCP AEPURA 99351
U
["
,~'!:As 0 EMBERDAYAA',
DAN
Kepada
NPMU PROGRAM TEKAD
DIEN PEI KEVENTE'AN DESA PDTT, JL
MASYARRAKAT
KAMPJNG KAB 1MP KALIBATA NO ·7 JAKARTA SELA"AN
jg, KEEROM KOTA JAKARTA SELATAN. PANCORRAN . RAWA
? AB KEEROM JA1I, 12750 j
el6. 08213490000 Telp : 00000e0Ox0¥
jh[eerat 0.2KG
0x0xO c r (0)
--
-- Ks (Ks)
[Ely[] [ on
»
jd, 1~:1
T3nggal Transaks·:
e-Seo-2023 1:1 -
"l
j
,--
l·me
j "r ■rlr-'I
lure., l NPMU PROGRAM

TEKAD
~! o+
ie A g n
fIdl. •
4oo12023
?
-
<.
""~ "'t;"1 fl
" e
ft" l,C
n ·r
" 'f .,
r
.,,.
awer pen
dot, pr, fe e le Peel
I
+ •
w war er 2lei«Kera Ct4ME N
,L ,1
3. tf~ {WO<t-,ng~.,Q"IJ' Nr .,~... ,.., JOO.DOC
l '.,.,+» %8..-[ uAo s
111, Cel C.,,!t· .:•'1
I~ I
HYbun.g 1!00111
0
D1.001.&20.2-093.DOO Jl. IIANDA N0.30 IIANOUNG
~115
1$
BELANJA MAKAN DAN SNEK
RAPAT RUTIN

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Nomor: 07/uw/¢-re049 /202¢
Sudah diterima dari : Ketua Tim Pelaksana (TPK) Program Transformasi

Ekonomi
Jumlah Uang : Rp. 25.200.000,-
Terbilang : Dua Puluh Lima Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran 70% untuk Kegiatan Penyedian Makan dan

Snek Rapat Rutin pada TPK-TEKAD, dari Total Kesepakatan
Senilai Rp. 36.000.000,- (Tiga Puluh Enam Juta Rupiah)
v ::
Yang membayar, PPK TP K
Pengelola Keuangan TPK-TEKAD Yang menerima,
~ MTE~7.-
; ro m
-TEKA D
f-- TEMPEL
" KX635684011
4
RATNA TULAK M. HUSAINI
HENDY R. MATASIK.,ST.,M.Si
c
;
2
e
•
r
~ '•
0o c0
c
o
c
Q
r
¢
o
.
"c"u" Q
Q
.0 ,-...
0 2 G5
•£
5
9
--
bl
o a"
0· z
o 0
-
t
tzJ ca
(0.•
£
~ I
r;
.s¢ (0
-.
(l j
c 4 0.=
·-n.
c
; •= =
A.
b0
3 (l)
b0 ~ C: CJ)
£
cu
E-<
5
o
c¢
g
>
~?
c 0
c--¥
c::, d
2¢ d c
Q
<c ' Q) Cll
e 9
z 4 E «
c¢ ·-
g- (0
0
-
¥ 0£
r c c 2
«
·=>
0U d Q
0
V, ::, ? o
00 0
0 c
=
:::, ·-£
?
£:
2
...
- •
.A._.,, 2 c2 o
5
2
s
4 c eQE
E i
C
•
:3 c luI
-•=
r; a+c
=
~ z
>0 •
(
< '
z g-- O
0 @ g
=• o :•0
% 2=
.
' o' '
8
o
R
£
c
e
a
½
?
·-
e
U
.0
E00
di
i,
c
•
2 b0
4
0
EC:
z 2
4
0
po) £
N V)
o £
•
(
c
.... ......
u
. rc
C l)
.n E
g
0
' ..:.:
z
.¢ E
0 .4 c
e = o n c
a; E
¢
•'
«
..' 2 c
c
¢rd <"
%£z
r
c u
t
r .!II: -0
zs°>
z E
5 ?
E
::I i
c = a 5.
BUKTI PESANAN BULAN JULI S/D OKTOBER 2023
No. Tanggal di Pesan Nama Barang Volume Harga Total
1 28 Juli 2023 Nasi Lalap + Ikan Mujair 30 Kotak 60.000 1.800.000

Paket Snek 30 Kotak 15.000 450.000
2 31 Juli 2023 Nasi Lalap + lkan Mujair 27 Kotak 60.000 1.620.000
3 14 Agustus 2023 Nasi Lalap + Ayam Bakar 15 Kotak 45.000 675.000
4 23 Agustus 2023 Nasi Lalap + lkan Mujair 32 Kotak 60.000 1.920.000
5 28 Agustus 2023 Nasi Lalap + lkan Mujair 20 Kotak 60.000 1.200.000
6 31 Agustus 2023 Nasi Lalap + lkan Lele 25 Kotak 50.000 1.250.000
PaketSnek 25 Kotak 15.000 375.000
7 04 Sept 2023 Nasi Lalap + Ikan Mujair 30 Kotak 60.000 1.800.000
8 12 Sept 2023 Nasi Lalap + lkan Mujair 25 Kotak 60.000 1.500.000
9 22 Sept 2023 Nasi Lalap + lkan Mujair 30 Kotak 60.000 1.800.000
10 26 Sept 2023 Nasi Lalap + Ayam Goreng 34 Kotak 40.000 1.360.000
11 29 Sept 2023 Nasi Lalap + Ayam Goreng 27 Kotak 40.000 1.080.000
12 100kto 2023 Nasi Lalap + lkan Mujair 20 Kotak 60.000 1.200.000
13 20 Okto 2023 Nasi Lalap + lkan Lele 24 Kotak 50.000 1.200.000
14 31 Okto 2023 Nasi Lalap + lkan Mujair 22 Kotak 60.000 1.320.000
TOTAL BELANJA MAKAN 19.725.000
OTAL BELANJA SNACK 5.475.000
TOTAL BELANJA MAKAN DAN SNACK 25.200.000
Arso, 31 Oktober 2023
Yang membayar, Pengelola PPK TPK-TEKAD
:.
Keuangan TPK-TEKAD Pemilik Warung,
RATNA TULAK HENDY R. MATASIK.,ST.,M.Si

KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)
SURAT PERJANJIAN / KESEPAKATAN

PENYEDIAAN MAKAN DAN SNEK RAPAT
RUTIN
Adapun proses dan ketentuan penyajian makan dan snek rapat rutin pada TPK-TEKAD
tertuang dalam perjanjian berikut:
1. Penyajian makan dan snek rapat dilakukan pada saat di adakan rapat pada sekretariat
TPK-TEKAD
2. Penyajian makan dan snek rapat harus disajikan sesuai pesanan yang akan dipesan
pada saat akan diadakan rapat
3. Makan dan snek rapat yang disajikan hasus dalam keadaan segar dan baru di masak
4. Apabila penyedia berhalangan untuk menyediakan/menyajikan makan dan snek saat
akan diadakanya rapat, maka sekretariat TPK-TEKAD diperkenankan untuk mencari ke
warung lain dengan ketentuan;
• Biaya pembelian akan dibebankan/dikurangi dari anggaran yang sudah
tertuang pada surat pesanan sesuai dengan total bembelian.
• Penyedia tetap melakukan penyediaan makan dan snek pada rapat-rapat
selanjutnya, sesuai pada poin nomor 1 (satu) dan 2 (dua)
5. Pembayaran pesanan makan dan snek akan dilakukan dalam 2 tahap sebagai berikut;
• tahap pertama akan dibayarkan 70% dari total nilai pada surat pesanan, yang
mana pembayarannya akan dlaksanakan bersamaan dengan ditandatanganinya
surat perjanjian ini.
• tahap kedua 30% akan dibayarkan pada saat perjanjian ini berakhir dan atau
pada saat penyedia telah memenuhi kuota pesanan dimaksud.
6. setiap pelaksanaannya kedua belah pihak harus patuh terhadap surat perjanjian /
kesepakatan ini.
Mengetahui, PPK TPK-TEKAD

Ketua TPK-TEKAD Kabupaten Keerom
m Pemilik
Warung,
(
\
j. •
M. HUSAINI
,
a
2F3AKX635684005
HENDY R.
'+
MATASIK.,ST.,M.Si
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)
Arso, 28 Juli 2023

Nomor O1 /1PK-TEKAD/2023
Lampiran
Perihal Penyediaan Makan dan Snek
Rapat Rutin TPK-TEKAD
Kepada Yth,
Pemilik RM. AROMA
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan di laksanakannya program-program pada TPK-TEKAD Kabupaten

Keerom Tahun 2023, dan demi tercapainnya program yang memadai, maka dipandang perlu
untuk melaksanakan rapat rutin antara panitia dan anggota TPK-TEKAD, yang mana pada
rapat tersebut diperlukan konsumsi makan dan snek. dengan ini di sampaikan untuk kiranya
Rumah Makan AROMA dapat melaksanakan proses Penyediaan makan minum dan snek rapat
rutin TPK-TEKAD. berikut di lampirkan:
1. Daftar barang yang akan di adakan;
2. Spesifikasi teknis (jika ada);
3. Gambar (jika ada)
Dalam pelaksanaan proses pengadaan barang/jasa agar senantiasa berpedoman pada

peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Di harapkan agar pejabat pengadaan barang/jasa segera melakukan persiapan dan

pelaksanaan pengadaan dengan memperhatikan batasan waktu yang tersedia.
Demikian di sampaikan dan atas kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
PejabatP•r;::;;:•n
(PP~
Tembusan disampaikan dengan hormat

kepada
1. Arsip
SURAT PESANAN
Kepada Yth,
Rumah Makan AROMA
Di
Tempat
Bersama ini di sampaikan agar kiranya dapat di siapkan barang sesuai pesanan berikut :
No. Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1. Konsumsi Rapat Rutin (Makan 30 org x 360 OK 65.000 23.400.000
kali x 6 buIan) 2
2. Konsumsi Rapat Rutin (Snek 30 org x 2 360 OK 35.000 12.600.000
kali x 6 bulan)
TOTAL 36.000.000
Demikian surat pesanan ini di buat dan untuk dilaksanakan sesuai dengan pesanan
setelah menerima surat pesanan ini.
PejabatPet(~;;•n
Arso, 28 Juli 2023
(PP~
.I ,. ••• :,,
'g ks•
m
I
..,,.
NOTULENSI KEGIATAN RAPAT PROGRAM TEKAD
KAB.KEEROM BULAN JULI S/D OKTOBER 2023
No. Tanggal Kegiatan Notulensl Rapat
1 28Juli Rapat Pembentukan TPK ► Rapat

Hari Jumat, tgl 28 Juli 2023;
2023 Kabupaten Keerom ► Kab.Keroom
pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Program Tekad
tahun angggaran 2023 dilaksanakan diruang rapat
kantor DPMK ;
► Rapat dipimpin oleh kepala dinas DPMK kab.keerom dihadiri
oleh pejabat dan staf DPMK (30 org) dalam rangka membahas
tentang pembentukan TPK Program Tekad Kab.Keroom
tahun angggaran 2023;
► Adapun hasil rapat pembahasan adalah terbentuknya Tim
Pelaksana Kegiatan Program Tekad kab.Keerom tahun 2023
sebagai berikut:
1. Ketua
Drs Barnabas Taygat
2. Koordinator Tata Kelola Desa/pengembangan
ekonomi desa
Maria Dacosta,S,STP
3. Koordinator Kerjasama kelembagaan
Ana Maria Borotian,Amd
4. Koordlnator bldang Monitoring dan evaluasi
Zaldi,ST
5. Pejabat pembuat komitmen (PPK)
Hendy Rabang Matsik,ST,MSi
6. Pengawas PPK
Meiliza Sihotang,SH
7. Bendahara
Ratna Tulak,SH
2 31 Juli Rapat Tim Pelaksana ► Hari sen in, tg! 31 Juli 2023;
2023 Kegiatan Kab.Keerom ► Rapat Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) bertempat di ruag
rapat
kantor DPMK dihadiri oleh TPK, Staf, Operator dan OB;
»> Rapat membahas tentang program kegiatan TEKAD
tahun angggaran 2023;
► Adapun hasil rapat pembahasan adalah tersusunnya
perencanaan dalam rangka kegiatan yang akan dilaksanakan
oleh Tim Pelaksana Kegiatan Program Tekad kab.Keerom tahun
2023;
3 14 Rapat TIM TPK dan ► Hari senin, tgl 14 Agustus 2023;

Agustus
2023
TA/Fasilitator tentang
Pembahasan Program
► Rapat koordinasi yang dihadiri oleh nm Pelaksana Kegiatan
(TPK,) Tenaga Ahli (TA) TEKAD Kab.Keerom dan Fasilitator
TEKAD Distrik Program TEKAD bertempat di kantor sekretariat
► Rapat membahas tentang TEKAD;
• Perkenalan TPK, TA dan Fisilitator distrik Program TEKAD
kab.keerom
• Pembahasan hasil undangan sekretariat

jenderal pengembangan ekonomi dan Investasi
Desa,
Kementerian daerah tertinggal dan transmigrasi
kegiatan Coaching for Distric staff tp support economic
Activies Program TEKAD tahun 2023, Bersama TA dan
FAsilitator distrik Program TEKAD;
► Adapun hasil rapat pembahasan adalah tersampaikannya

informasi tentang hasil kegiatan Coaching for Distric staff
tp
support economic Activies Program TEKA D tahun kepada TA
dan Fasilitator distrik dan pembahasan program TEKA D
tahun2 sebelumnya;
4 23 Rapat TIM TPK dan ► Hari rabu, tgl 23 Agustus 2023;

Agustus
2023
TA/Fasilitator tentang
Demonstrasi Demplot
► (TPK,) koordinasi
Rapat yang dihadiri oleh Tim Pelaksana Kegiatan
Tenaga Ahli (TA) TEKAD Kab.Keerom dan Fasilitator
(Demplot) Kab.Keerom Distrik Program TEKAD bertempat di kantor sekretariat
TEKAD;
► Rapat membahas tentang :
• Perkembangan Program kegiatan Demonstrasi
Plot
(Demplot) Program Tekad kab.keerom tahun
2023
► Adapun hasil rapat pembahasan adalah
• Adanya data tentang kelompok Demonstrasi Plot
(Demplot) Program Tekad tahun 2023 yaitu terdiri dari 4
Distrik (Arso, Arso Timur, Waris dan Senggi dan
20
Kampung (20 Kelompok)
5 28 Rapat TIM TPK dan ► Hari senin, tgl 28 Agustus 2023;

Agustus
2023
TA/Fasilitator distrik ► Rapat koordinasi yang dihadiri oleh Tim Pelaksana Kegiatan
Distrik Program TEKAD bertempat di kantor sekretariat TEKAD;
• Petunjuk Teknis bantuan pelaksanaan Demonstrasi
Plot
Program TEKAD Tahun 2023
► Adapun hasil rapat pembahasan adalah :
Tersusunnya rencana kegiatan TPK, TA dan fasilitator dalam
rangka pelaksanaan bantuan kepada kelompok2
Demplot kab.keroom.
6 31 Rapat Koordinasi TPK, ► Hari kamis, tgl 31 Agustus 2023;

Agustus
2023
TA, Fasilitator distrik
tentang kelengkapan
► Rapat koordinasi yang dihadiri oleh Tim Pelaksana Kegiatan
administrasi kelompok Distrik Program TEKAD bertempat di kantor sekretariat
TEKAD;
demplot ► Rapat membahas tentang :
• Kelengkapan administrasi kelompok2 penerima bantuan
Demplot program TEKAD kab.keroom tahun
2023
Terdatanya kelengkapan administrasi kelompok2 penerima
bantuan Oemplot program TEKAD kab.keroom tahun 2023.
7 04 Sept Rapat Tim pelaksana ► Hari sen in, tgl 4 September 2023;
2023 kegiatan dengan
TA/Fasilitator
Oistrik Program TEKAD bertempat di kantor sekretariat TEKAD;
• Permasalahan-permasalahan dalam Kelengkapan
administrasi kelompok-kelompok penerima
bantuan
Demplot program TEKAD kab.keroom tahun
2023.
• Rencana solusi pemecahan masalah

kelengkapan administrasi kelompok Demplot
Tersusunnya rencana solusi dalam rangka permasalahan
tentang kelengkapan administrasi kelompok-kelompok
penerima bantuan Demplot program TEKAD kab.keroom
tahun
2023
8 12 Sept Rapat TPK dan »> Hari sen in, tgl 4 September 2023;
2023 TA/Fasilitator »> Rapat koordinasi yang dihadiri oleh Tim Pelaksana Kegiatan
perkembangan (TPK,) Tenaga Ahli (TA) TEKAD Kab.Keerom dan Fasilitator
kelengkapan administrasi Distrik Program TEKAD bertempat di kantor sekretariat
kelompok demplot > TEKAD; Rapat membahas tentang :
• Undangan rapat koordinasi kepada kader kampung
Program TEKAD dan ketua kelompok penerima bantuan
Demplot program TEKAD kab.keroom tahun 2023 (20
Dem plot).
Tersedianya undangan rapat koordinasi kepada Kader dan
Ketua kelompok penerima bantuan Demplot program TEKAD
kab.keroom tahun 2023 (20 Demplot).
9 22 Sept Rapat Tim pelaksana » Hari jumat, tgl 22 September 2023;

2023 kegiatan dengan
TA/Fasilitator
Distrik Program TEKAD bertempat di kantor sekretariat
► TEKAD; Rapat membahas tentang :
• ldentifikasi tentang Potensi-potensi bidang pertanian,
perkebunan, pariwisata dan usaha masyarakat yang dapat
dikembangkan
Tersusunnya rencana pengembangan potensi-potensi yang
terdapat di desa/kampung program TEKAD Kab.Keerom.
10 26 Sept Rapat Koordinasi TPK, »> Hari selasa, tgl 26 September 2023;
2023 TA, Fasilitator, kader dan » Rapat koordinasi yang dihadiri oleh Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua kelompok demplot (TPK,) Tenaga Ahli (TA) TEKAD Kab.Keerom dan Fasilitator
tentang kelengkapan Distrik Program TEKAD, kader kampung TEKAD dan Ketua
administrasi kelompok kelompok penerima bantuan Program Tekad, bertempat
di demplot kantor sekretariat TEKAD;
► Rapat Koordinasi membahas tentang :
• Pemberian arahan dari TPK kepada fasilitator, kader
kampung dan ketua kelompok demplot tentang mekanisme
pelaksanaan bantuan demplot program TEKAD.
• Kelengkapan persyaratan administrasi kelompok

penerima bantuan Demplot program TEKAD kab.keroom
tahun 2023
> Adapun hasil rapat pembahasan adalah :
Tersusunnya rencana dan komitmen dalam rangka pemenuhan
kelengkapan administrasi kelompok penerima bantuan
Demplot program TEKAD kab.keroom tahun 2023.
►» 11Hari jumat,
29 Septtgl 29 Rapat
Rapat Tim Pelaksana
September
Kegiatan
2023;
Tim Pelalcsana
(TPK,)
Kegiatan (TPK) bertempat di kantor
Program
2023
TEKAD kab.Keerom sekretariat TEKAD;
• Data dukung Tim koordinasi program TEKAD kab.keroom
tahun 2023
Surat permintaan data dukung kepada Tim Koordinasi program
TEKAD kab.keroom tahun 2023.
12 10 Okto Rapat Koordinasi TPK, »> Hari selasa, tgl 10 Oktober 2023;
2023 TA, Fasilitator distrik, ► Rapat koordinasi yang dihadiri oleh Tim Pelalcsana Kegiatan
Distrik Program TEKAD, bertempat di kantor sekretariat
TEKAD;
• Arahan dari TPK kepada fasilitator distrik dan kader
TEKAD,
dalam rangka memfasilitasi kelengkapan
administrasi
kelompok demplot Program TEKAD.
Pembagian tugas kepada fasilitator distrik dalam rangka
memfasilitasi kelengkapan administrasi kelompok demplot.
13 20 Okto Rapat TIM TPK dan ► Hari jumat, tgl 20 Oktober 2023;
2023 TA/Fasilitator distrik ► (TPK,) Tenaga
Rapat koordinasi yang dihadiri oleh Tim Pelaksana Kegiatan
Ahli (TA) TEKAD Kab.Keerom dan Fasilitator
TEKAD;
• Pengecekan Kembali kelengkapan adiministrasi kelompok
dan pembuatan surat pengantar ke bank dalam
rangka
pembuatan rekening kelompok penerima bantuan
Demplot
» Adapun hasil rapat pembahasan adalah :

Surat pengantar pembukaan rekening kelompok penerima
Demplot
14 31 Okto Rapat Koordinasi TPK, ► Hari selasa, tgl 31 Oktober 2023;

2023 TA, Fasilitator distrik ► Rapat koordinasi yang dihadiri oleh Tim Pelaksana Kegiatan
TEKA0;
» Rapat membahas tentang :
• ldentifikasi Kampung Klaster Program TEKAD kab.Keerom.
Perencanaan penentuan kampung klaster Program TEKAD
kab.keerom tahun 2023.
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KAM PUNG
7 (DPM
JI. Panca Bhakti Swakarsa
9
Email :
dpmkkabkeerom@qmail. com
DAFTAR HADIR
Har / Tanggal g6 ju& 0023
NO NAMA INSTANSI/KAMPUNG JABATAN
TANDA
TANGA
bl
/ +
!{Uu
{tu2IC] t· T0A1MIS Te
2
1
N'E
/72
pile 7pk :
h+
u2A $/H0TN6
/
< @cp pws 1rte

-/
;
1 H23 Ro @% (k«
¢ [5««E (-a}
7lau' ,euo ors«r 9•
£ Y0(«
< «A (uAVe
'a8. T eero 7 Ale«•
.c
7 0 A@So - - '
,J
-40.¢ ✓
ad-
8 MATILJA CUCU Tp AR6 1Mu@ 7b ])
< t
9 FRN KAMR FD AR<O TUR
(BARA FD .S
4 ._
I
lo. FI ES?A0Y¥ TA KKLEM6nGAn T¢ L..:
L Ir4
-
1l 1u • Epuro9 70 A[So T0 Ji"4L.) •
e/ 'RIi IUr 7Lo Tpr [CD nH] n0 0W
Cd_. %,pamR +hr Up /Ar Zit.
4 pN €eutBeT eDY '4ATC bP MIC (hA-.
(5 HAM&A\iATi, 5H Orc
4
l~ IU-« [cir« < ?-
&
q-- &e a~ I
= -\ . .,
· -· -
4/ l
[] Li
i
r • ,I
\. l
reg/
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKA T KAMPUNG
(0PM
dpmkkabkeerom@qmail.co
m
DAFTAR HADIR RAPAT

TEKAD
HARI/ TANGGAL: $ )y8 2%g
Jam : 10 uf
Kegiatan : Rapat Rutin
9'MK
/pk
FD
TD
So el
A.
T}¢
)5 kscrd.hr
(le la ar [• P
) + +to D cs KbolHrah»
«
NO NAMA INSTANSI/KAMPUNG JABATAN TANDA

,.
t TANGA
...--...
1& o uc. .O (4
9 /ah.« 7la Tge e9ctr, 5
......
~
($ 1
'5;
° ._
/ - ••
\ f
I
l +\
w e/
l
ea6
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KAMPUNG
(DPM
a JI. Panca Bhakti Swakarsa Email:
DAFTAR HADIR RAPAT

TEKAD
HARI/ TANGGAL: en. u A9u » 2623%
Jam : II-00 uli'

NO NAMA INSTANSI/KAMPUNG TANDA
JABATAN TANGA
7/
Tb AS6 TMUI F
<JD
/
lo
A D2al4
(0PM
dpmkkabkeerom@qmailco
m
DAFTAR HADIR RAPAT

,,TEKAD
HARI/ TANGGAL: 0s@ Ac5$.2e23
Kegiatan : Rapat kordinasasi
NO NAMA INSTANSI/KAMPUNG TANDA
JABATAN TANGA
b»
wags
4 talons Suui
I Marta NOT Jar1S
/6 Simon Pto7 la1 S
17 Yo€0 Ao Ucns pk
NO NAMA INSTANSI/KA MPUNG JABATAN TANDA
TANGA
22 9 MON-Kr.:
23
p
TANGA
o /le)7us 'g KAT9 Kt7u r/

4., T
KANT•A
r! ENGEL[CRT.Ak. K4Uy At
Ch
12 Hod , AR.[ qr+ (a
c3 lot, If -
4. Wco Vo=.O 4-
Ai l
($s 9S'
\ -I\ -- - _, '
4
»+.
G<
e
[l l I 4 p
' '
....
-7
(0PM
DAFTAR HADIR RAPAT

TEKAD
HARI/ TANGGAL: 29 /A,9pa25,
Jam : 00·t
Kegiatan : Rapat Tindak Lanjut Monitoring

TANDA
TANGA
l lay,l-
E.
'uCA .QA4DE; TO. KGo 7.D d f
2 FRANS F.D Rs TIM&R 8
ARB&A
'
7f
•
2 MATULA CU€EU F.) AR0 TIM 19
MaTHa wet ArSe T nun Eader kn Pug I/1
M.4. '
5 (adac uak tar lab lvl #

Ge
tr1· uei T9 1rSO p9• z4.
7 ttL12A S4Hop2N¢ 7pl {n<> {+l
(
K Y(eso /el. T 7 ~ ---.
~ b'm bad. Gohr ld <r Tu

0l ¥
'o'I {/cs·84
t2
Heon.
248
4 ala Neu
'f?
2
{«dr
P? %
Lav&ch
#ii-
' ' 2
)
[ Me. Gld.. 77 '

/
l o-3,
i
t
L,
4 'lo 0 sh. kc .+
r ha Hao 4 0¢ [er . l
[[r
t- [pc las S,,
) ·Reda tCae 7p.¢ Dec94. #

TANGA
18 la wauth f.
t tlllc4 IA
0 Vo o oO 4
-
s
s
-2
::- ; • &
7/
[r - ..,
+\ eeao
- I
'
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
.
•
.
KAMPUNG
(0PM
dpmkkabkeerom@gmail.com
DAFTAR HADIR
Harl / Tanggal :gk«mi, ( AM&! 202¢
TANDA
TANGA
2 /M
TANGA
}¢ Zoe»lvr kook 6wbst4%, kdkr 4%

%.·'47
2 /4S- [mp.
Na u /(K Y"
I £p40
I
S09908
t
22
l
belep
w
[uh-«
Tete
lattl I
p« tee.. f)
{IL
as ( J
."
•
(r . S'
,,
?lo +:''/
I
k "~
'Gt
~
'I'
/
(0PM
dpmkkabkeerom@qmail.com
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal

TANDA
TANGA
I
,ET¥
7 le.Yeaoi eaai (rtrs
I
Ju -
3 °Ass
yp>
UT
TT'JSH
IL.a
0]
2. AR&LD·590; crl-a «zI

}.4
Lh
3 Ur u lk lax hc
co(lacy ke± keleep
l[ hare we/ (en4 ' et) %
ll
( alls wilt? w$Li
h
radar aoP /8
°
of
% A(Ex-S·aw»lbatiauu War (o kadr (eov»} a W#.€

U1KO Ap\uK
,
I
7 4DUET
' a
I
geod4hr
8 [3+S mu¢n Sp. kl4° lg
'
0• £St0R Mott <u 40 kt elem £4 &•
lo
!/.
le9,
2a1s'
RR
• l
'
(v
/. {ds• 2° -
3 a 'I
la.. 1 be9l. y-
t
Dre
l4 //5m10vo' II
1 la u A.6 • k
Id Ro.» free, ' l
t} ·Har% .Ce5ka.. 1~
·-
% .§;_ \
- \
'
1 (
s( I « 8 l
l
- l
\
(0PM
dpmkkabkeerom@qmailco
m
DAFTAR HADIR RAPAT

TEKAD
HARI/ TANGGAL: Swlag, \2 Sepkmb 2023
NO NAMA I FI/KAMPUNG JABATAN

TANDA
TANGA
KAMPUNG
(0PM K)
dpmkkabkeerom@qmail.co
m
DAFTAR HADIR RAPAT

TEKAD
=
HARI/ TANGGAL : _0mat, 2 .5plebsr 202
Jam : ,stieflta 09.00

TANDA
\ .
4.&».a. [4p2. P±.
TANGA
t
"7' · • +.·l
JULI
z. (r1lpp So' Tab. €7, (: 4j

~
3. 7€4y &AR4y34 TRAD• Fo
q {Reho de; f·kt fb +4
J YlL2A S1kowc ~rAp st. '
% l2a1& (co (aer&.kw
-----
~
1 'on%a 7.Col (Lo lcor 8vu w

4 al
(
8 iv le!
/do tad2
k
7Ukot
<A (a4loo.,
TAP €t •T
6%
.% .
L-
~
...
'lb t. fay. 1dad A elk.d,«[ I

Fa
,ti
If [ultavu Gu r ya-a-pu4 Lbotx4v let
.A.
7"/
. d
1 /lana M.6 7ks«d {co«ator
Saks
"'\
Is fa«·ahas R /asp lr
/ y Ctr Am e1lay ade /
t u9 ,~
lau at -6lc ±.
Io
/
{ Vy 1A-
(DPM
DAFTAR HADIR
RAPAT TEKAD
HARI/TANGGAL : el0$4,2G &pkmher 203?
+
A
07. • 4cthea
2. € 7R. r
03 - unlw t
f ks(es T hey ( i
> n Sol4 wt
<;
% /¼- -2
2
' • e kro
8 I
t4
tf
9. 1Ta. J
€ np~
[o· S#lnpun~ «een fer° ±tun
/I /Rer ( /R<
.
/2 lx 7«E Rtc
'ol@a ·4
(pro
0o
(Y [Nee[, (bn $£ r ,.
G.
'z.am
I f-
t}. A
[dz
DINAS PEMBERDAYAANMAYARAKAT
KAMPUNG
(PM
JI. Panca Bhakti Swakarsa Email
dpmkkabkeerom@qmait.com
DAFTAR HADIR RAPAT

TEKAD
HARI/ TANGGAL: )0mt ,99 Septeuler 202
Jam : t.co Ult

TANDA
T NGA
I le« R .asl Te pr t it
2 l%sc Uoll Mana4, 1LA astdia or- ]

2 2al (do ordoa r l
4. Aue tor ,; ck«t eu&al f
(p 4AA> AR0 434 I&up % ~ j N
»»,
4
-]
.
/AnloA U&Bu r
7 F D.
TE&AD.
fl. (aCa rlak. To l 2&a lac ()
.
uada 4clat r
0 yul o 74·P ekte f
lo @Ru4A AH#NPEy 1LAD rD w
12, let D @csU
1 RI, Fa.
I l/ch p- te~ ¢
tr Tia E. 9ac0° fa.}• tu .
Lu t
~
lo [lcdh (b»co + . ~
r·~ olle, er I
n
& ~Ml=, 4
:
~ '
0 •
±
±
he«
(DPM
JI. Panca Bhakti Swakarsa Email
:
dpmkkabkeerom@qmailcom
DAFTAR HADIR RAPAT

TEKAD
HAR/ TANGGAL: 1o othi &6.2•
Jam : ( l1
NO NAMA INSTANSI/KAM PUNG JABATAN TANDA

ANGA
I 5(8 /Te fr~.t r

I y
yzd
,
2 'LIA SHe1N, 77% 7npa«s
ka.,
I
f
'
QR eh4
7
L
4. udv
{ant}« ft«cf fp
5 Mun au«hy {
1la D
t [/ha H-p. feAp ccTd ~
2 la hoc+ PG #
8 ft4 t ·«try
-
(CA9 1,4 - JP
l A
cl G". )
r
d kw
doc. '\ulRs t1(o«a.yf t tAo
« acdtatcc
~
(p [(xv Tu(st '0 fe9cl ~
34
\
It -444
-
7P%
&-
-
t,'7
'Lu
:
;
•
«.
tees«o
PEMERINT AH KABUPATEN KEEROM
w
KAMPUNG
(DPM
dpmkkabkeerom@qnail.co
m
DAFTAR HADIR RAPAT

TEKAD
HARI/ TANGGAL: 2b Okl» 20}
Jam : 09 .c' «f

T NGA
I lcey R.Hahs 7Pe PP
r
•7
2 2.15 7P£ karAc. A
3 [»wk m&cl [tAp bk_.
4 MILT2A SIH4TAN 77± 7q<cs ~ t4

4--- '+@-are -
% [Ge.. ire · &
.
K
@/
.
L-
'
'"'-.
-
-
S /
F
,
'-
\
,- \
o[I
\
;
tao/
(DPM
dpmkkabkeerom@qmail.com
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal @£las«, 1 okh+ 1o»

TA NGA
(]
U [l%y £H. (pe b4 /'
Pas ed
~=
2 Etu24 $
!- 7-UR re 4°
L•
lt.0. r
A ulldo
J at« n(6t. 08
a cave
' h' A
r· Kt@ho
•
p eAo hard Go> !'
-
I
-
ILDA Sue [AP• 1\. 4~--
4
--
lo .oh f-+p hot)mctr
I6• 7in .€ ·5«parf /4» 7# 4early, &l,

' +kx
•
Loli
I I
• A
ahus le 0
{
p
tU 2-i i2a<
~~
'A \._
($/ (1\
7
--- -
-
° -
Lu
,. l
: I
/
f
I
/
~
BELANJA KEBUTUHAN SEHARI-HARI
SEKRETARIAT TPK-TEKAD

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
TOKO NIAGA
TOKO
Ala mat : Jl.Abepura, Distrik Heram, Kotamadya Jayapura
KWITANSI
Sudah terima dari Pengelola Kuangan TPK-TEKAD

Banyaknya uang : Dua be las juta enam ratus ribu
rupiah
Untuk pembayaran Pembayaran lunas atas pekerjaan penyediaan Alat Tulis
Kantor (ATK) dan Alat Kebersihan pada Sekretariat TPK-
TEKAD Kabupaten Keerom sesuai nota pesanan nomor :
03/TPK• TEKAD/2023
Yang Penerima,
.:.
Jumlah Rp. 12.600.000,-
; TOKO
NIAGA
3
z€ •· 1
3.4e]
,a
E■ - •
"- ' I
rr
TEMP
if899A6os6so23 1anaant
id
s
Pemilik
Lunas Dibayar,
Pengelola Kcuangan
RATN
• A TULAK
a
PEMERINTAH KABUPATEN
KEEROM
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)
KUITANSI / BUKTI
PEMBAYARAN
Nomor : 08/€/€AD/2023
Sudah diterima dari : Ketua Tim Pelaksana (TPK) Program Transformasi Ekonomi
Jumlah Uang : Rp. 12.600.000,•
Terbilang : Dua Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran Lunas untuk Belanja Penyedian Alat Tulis

Kantor dan Alat Kebersihan Sekretariat TPK-TEKAD.
. t
Pengelola Keuangan TPK- Yang me
g
T EKAD
o
n erima
o
,
- I ,. M.ETERAcl
} TEMPE
;.
1
I /_y'! , : Abe r' •'
.·
1
•
039AKX635684001 : ' ' .#" •
RATNA TULAK HANDAYANI HENDY R. MATASIK.,ST.,M.Si
Mengetahui, Ketu.
'K-TEKAD
rom
"TOKO NIAGA"
BUKTI PEMESANAN
Arso, 28 Juli 2023
HARGA
NO VOLUME SATUAN SATUAN JUMLAH
NAMA BARANG
1 KEPERLUAN ALAT TULIS KANTOR (SEKRETARIAT)
• Amplop Tali 5 Pak 195,000 975,000
• Map Batik 20 Pcs 17,000 340,000
• Lem Povinal 112 75ml 10 Pcs 6,000 60,000
• Lem Povinal 111 22ml 8 Pcs 3,000 24,000
• Tinta Epson Type 664 Semua 16 Botol 110,000 1,760,000
Warna
• Bolpoint Kenko K-1 5 Dos 69,000 345,000
• Bolpoint Faster C600 5 Dos 35,000 175,000
• lsi Cutter Joyko L-1500 2 Lusin 70,000 140,000
• Cutter Joyko LlS0O 1 Lusin 216,000 216,000
• Gunting Gunindo OLL 1 Lusin 80,000 80,000
• Gunting Joyko Scissors SC-848 10 Pcs 15,000 150,000
• Map Biola Folio 5002 (Semua 7 Pak 98,000 686,000
Warna)
• Amplop Coklat AirMail K.310 Tali 5 Pak 23,000 115,000
• TasDokumenSuperPop59FL 15 Pcs 28,000 420,000
• Map Plastik Tali Enter 5 Pak 42,000 210,000
• Amplop Coklat Jaya Gold Kraft 5 Pak 27,000 135,000
240x110mm
• Box File Bindex 1034B 10 Pcs 38,000 380,000
• Buku Expedisi Paperline 100L 1 Pak 54,000 54,000
• Kertas HVS A4 Bola Dunia 70GR 10 Rim 72,000 720,000
• Kertas HVS F4 Bola Dunia 70GR 25 Rim 75,000 1,875,000
• Flash Disc Thosiba 32GB 2 Pcs 175,000 350,000
2 KEPERLUAN PERALATAN KEBERSIHAN (SEKRETARIAT)
• Alat Pel Lantai 5 Buah 230,000 1.150,000
• Sapu Lantai 8 Buah 120,000 960,000
• Sa bun Pencuci Tangan 5 Pcs 25,000 125,000
• SuperPell Lantai 5 Pcs 32,000 160,000
• Wippol Lantai Kamar Mandi 5 Pcs 35,000 175,000
• Tempat Sampah 3 Buah 175,000 525,000
• Serok Sampah Plastik 5 Buah 35,000 175,000
• Sunlight 5 Pcs 24,000 120,000
TOTAL BELANJA 12,600,000
Yang Menyerahkan,
Pejabat~buat
Komitrnen TOKO NIAGA
( PK) €A
•
HENDY RABANG
· r HANDAYANI
Pemilik
MA ° TASIK.,ST.,M.Si
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)
Arso, 28 Juli 2023

Nomor 03/TPK-TEKAD/2023
Lampiran
Perihal Penyediaan Alat Tulis dan Alat
Kebersihan
Kepada Yth,
T O KO
Di _
NIAGA
Tempat
Sehubungan dengan akan di laksanakannya pengadaan Alat Tulis dan Alat Kebersihan pada
Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK) Transformasi Ekonomi Kampung Terpadu Kabupaten Keerom Tahun
Anggaran
2023, dan demi terciptanya pelayanan yang memadai kepada masyarakat, maka dengan ini di
sampaikan untuk kiranya dapat melaksanakan proses Penyediaan Alat Tulis dan Alat Kebersihan pada
Sekretariat TPK-TEKAD sebagai penunjang dalam kegiatan, berikut di lampirkan :
1. Daftar barang yang akan di adakan;
2. Spesifikasi teknis (jika ada);
3. Gambar (jika ada)
Dalam pelaksanaan proses pengadaan barang/jasa agar senantiasa berpedoman pada

peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Di harapkan agar pejabat pengadaan barang/jasa segera melakukan persiapan dan

pelaksanaan pengadaan dengan memperhatikan batasan waktu yang tersedia.
Demikian di sampaikan dan atas kerjasamanya di ucapkan

terimakasih.
Pejabat ~;itmen (PPK)
HENDY RABANG MATASIK.,ST.,M.Si
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

l. Arsip
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)
Nomor 04/TPK-TEKAD/2023
Lampiran
Peribal Penyediaan Alai Tulis dan Alat Kebersihan
DAFTAR PA KET PEKERJAAN
NAMABARANG HARGA JANGKA

NO VOLUME SATUAN SATUAN WAKTU
• AmplopTali 5 Pak 195,000 1 (Satu) Minggu
• Map Batik 20 Pcs 17,000 I (Satu) Minggu
• Lem Povinal 112 75ml 10 Pcs 6,000 l (Satu) Minggu
• Lem Povinal 111 22ml 8 Pcs 3,000 1 (Satu) Minggu
• Tinta Epson Type 664 Semua 16 Botol 104,000 I (Satu) Minggu

Warna
• Bolpoint Kenko K-1 5 Dos 69,000 I (Satu) Minggu
• Bolpoint Faster C600 5 Dos 35,000 l (Satu) Minggu
• lsi Cutter Joyko L-1500 2 Lusin 70,000 I (Satu) Minggu
• Cutter Joyko L500 1 Lusin 216,000 I (Satu) Minggu
• Gunting Gunindo OLL 1 Lusin 81,000 l (Satu) Minggu
• Gunting Joyko Scissors SC-848 10 Pcs 15,000 I (Satu)
Minggu
• Map Biola Folio 5002 (Semua 7 Pak 98,000 I (Satu) Minggu

Warna)
I (Satu)
• Am plop Coklat AirMail K.310 5 Pak 23,000
Minggu
Tali
• Tas Dokumen Super Pop 59 15 Pcs 28,000 1 (Satu)
Minggu
FL Kuning
• Map Plastik Tali Enter 5 Pak 42,000 I (Satu) Minggu
• Am plop Coklat Jaya Gold Kraft 5 Pak 27,000 1 (Satu)
Minggu
240x110mm
• Box File Bindex 10348 10 Pcs 38,000 I (Satu) Minggu
• Buku Expedisi Paperline l00L 1 Pak 54,000 I (Satu)
Minggu
1 (Satu) Minggu
• Kertas HVS A4 Bola Dunia 10 Rim 72,000
70GR
• Kertas HVS F4 Bola Dunia 25 Rim 75,000 I (Satu) Minggu
70GR
• Flash Disc Thosiba 32GB 2 Pcs 230,000 I (Satu) Minggu
• Alat Pel Lantai 5 Buah 230,000 I (Satu) Minggu
• Sapu Lantai 8 Buah 120,000 I (Satu) Minggu
• Sabun Pencuci Tangan 5 Pcs 25,000 1 (Satu)
Minggu I (Satu} Minggu
• SuperPell Lantai 5 Pcs 32,000
• Wippol Lantai Kamar Mandi 5 Pcs 35,000 1 (Satu)
Minggu
• Tempat Sampah 3 Buah 175,000 I (Satu) Minggu
• Serok Sampah Plastik 5 Buah 35,000 1 (Satu) Minggu
• Sunlight 5 Pcs 24,000 I (Satu) Minggu
Pejabat P(t;;•• (PPK)

KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)
Arso, 28 Juli 2023
Nomor 05/TPK-TEKAD/2023 Kcpada Yth,

Lampiran
Perihal Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan TPK•
Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil
Pekerjaan Penyediaan ATK TEKAD
0L_
Arso
Sehubungan dengan surat pesanan TPK-TEKAD No : /TPK-TEKAD/2023 tanggal 06 Juli 2023

perihal pekerjaan Penyediaan ATK dan Bahan Kebersihan Sekretariat TPK-TEKAD, dengan ini di
minta untuk kiranya dapat dilakukan proses penilaian/pemeriksaan/pengujicobaan, dan penerimaan
hasil pekerjaan tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir :
1. Tanda bukti kwitansi pembelian.

2. Kelengkapan sesuai bidang pengadaan berupa foto visual barang.
Selanjutnya hasil pekerjaan saudara tersebut kiranya dapat di tuangkan dalam bentuk berita acara serah
terima hasil pekerjaan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan

terimakasih.
Pejabat P~en (PPK)

KAMPUNG
TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

PROGRAM
(TEKAD)
SURAT PESANAN
Kepada Yth,
TOKO
NIAGA
D_
Tempat
Bersama ini di sampaikan agar kiranya dapat di siapkan barang sesuai pesanan berikut :
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN

I KEPERLUAN ALAT TULIS KANTOR (SEKRETARIAT)
• Amplop Tali 5 Pak
• Map Batik 20 Pcs
• Lem Povinal 112 75ml 10 Pak
• Lem Povinal 111 22ml 8 Pcs
• Tinta Epson Type 664 Semua Warna 16 Pcs
• Bolpoint Kenko K-1 5 Pcs
• Bolpoint Faster C600 5 Dos
• lsi Cutter Joyko L-1500 2 Dos
• Cutter Joyko L500 1 Dos
• Gunting Gunindo OLL 1 Lusin
• Gunting Joyko Scissors SC-848 10 Lusin
• Map Biola Folio 5002 (Semua Warna) 7 Lusin
• Amplop Coklat AirMail K.310 Tali 5 Pcs
• Tas Dokumen Super Pop 59 FL Kuning 15 Pak
• Map Plastik Tali Enter 5 Pak
• Amplop Coklat Jaya Gold Kraft 240x110mm 5 Pcs
• Box File Bindex 10348 10 Pak
• Buku Expedisi Paperline 100L 1 Pak
• Kertas HVS A4 Bola Dunia 70GR 10 Pcs
• Kertas HVS F4 Bola Dunia 70GR 25 Pak
• Flash Disc Thosiba 32GB 2 Rim
• Am plop Tali 5 Rim
• Map Batik 20 Pcs
• Alat Pel Lantai 5 Buah
• Sapu Lantai 8 Buah
• Sabun Pencuci Tangan 5 Pcs
• SuperPell Lantai 5 Pcs
• Wippol Lantai Kamar Mandi 5 Pcs
• Tempat Smapah 3 Buah
• Serok Sampah 5 Buah
Demikian surat pesanan ini di buat dan untuk dilaksanakan paling lambat 1 (satu) minggu
setelah menerima surat pesanan ini.
Arso, 28 Juli 2023
Pejabat Pa;::~;;;m•n
(PPK)
E
KEEROM
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERIAAN

Nomor : 06/TPK-TEKAD/2023
Berdasarkan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pekerjaan pekerjaan Penyediaan ATK dan
Alat
Kebersihan pada Sekretariat TPK-TEKAD Kabupaten Keerom Nomor : 05/TPK-TEKAD/2023 tanggal 28
Juli
2023 perihal permintaan penilaian/pemeriksaan/pengujicobaan hasil Pekerjaan Pengadaan Alat
Tulis dan Alat Kebersihan, maka pada hari ini senin tanggal sepuluh bulan juli tahun dua ribu dua
puluh tiga, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : RATNA TULAK
Jabatan : Pengelola Keuangan TPK-
TEKAD
Yang berdasarkan keputusan Ketua TPK-TEKAD di tunjuk langsung sebagai Pejabat/Panitia

Penerima
Hasil Pekerjaan, selanjutnya di sebut PIHAK
KESATU.
Bahwa sehubugan dengan pekerjaan Penyediaan ATK dan Alat Kebersihan Sekretariat TPK-TEKAD
sesuai surat pesanan Nomor: 03/TPK-TEKAD/2023 tanggal 28 Juli 2023 dan telah dilakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaanoleh PIHAK KESATU, dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa/dinilai/diuji coba oleh PIHAK KESATU
adalah berupa:
NO NAMA BARANG VOL SATUAN SPESIFIKASI

KETERANGAN
• AmplopTali 5 Pak 100% Baik
• Map Batik 20 Pcs 100% Baik
• Lem Povinal 112 75ml 10 Pcs 100% Baik
• Lem Povinal 111 22ml 8 Pcs Baik
• Tinta Epson Type 664 Semua
100% 16 Botol 100% Baik
Warna
Baik
• Bolpoint Kenko K-1 5 Dos 100%
• Bolpoint Faster C600 5 Dos 100% Baik
Baik
• lsi Cutter Joyko L-1500 2 Lusin 100%
Baik
• Cutter Joyko L500 1 Lusin 100%
Baik
• Gunting Gunindo OLL 1 Lusin 100%
• Gunting Joyko Scissors SC-848 10 Pcs 100% Baik
• Map Biola Folio 5002 (Semua 7 Pak 100% Baik
Warna)
Baik
• Amplop Coklat AirMail K.310 Tali 5 Pak 100%
• Tas Dokumen Super Pop 59 FL 15 Pcs 100% Baik
Kuning
Baik
• Map Plastik Tali Enter 5 Pak 100%
Baik
• Amplop Coklat Jaya Gold Kraft 5 Pak 100%
240x110mm
Baik
• Box File Bindex 10348 10 Pcs 100%
Baik
• Buku Expedisi Paperline lO0L 1 Pak 100%
Baik
• Kertas HVS A4 Bola Dunia 70GR 10 Rim 100%
Baik
• Kertas HVS F4 Bola Dunia 70GR 25 Rim 100%
• Flash Disc Thosiba 32G8 2 Pcs 100% Baik
•
•
Alat Pel Lantai 5 Buah 100% Baik

Sapu Lantai 8 Buah 100% Baik
• Sa bun Pencuci Tangan 5 Pcs 100% Baik
100% Baik
• SuperPell Lantai 5 Pcs
• Wippol Lantai Kamar Mandi 5 Pcs 100% Baik
• Tempat Sampah 3 Buah 100% Baik
• Serok Sampah Plastik 5 Buah 100% Baik
• Sunlight 5 Pcs 100% Baik
2. Hasil pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan adalah sebagai berikut :

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik, lengkap
serta dapat di gunakan sebagaimana mestinya serta di sertai dengan kelengkapan-kelengkapanya,
dll. Selanjutnya di teruskan ke butir 3 dan 4 di bawah.
3. Selanjutnya kepada PPK dapat di rekomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah terima
barang atas pekerjaan tersebut.
4. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan layanan purna jual tetap mengacu pada ketentuan dalam
SPK/Kontrak dan/atau jaminan lain yang mengikuti atas barang tersebut dari PIHAK KEDUA (missal
: Perbaikan atas adanya kerusakan atau kekurangan barang).
Demikian berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya guna bahan
selanjutnya.
Yang menerima hasil pckerjaan
RATNA TULAK
OINAS PEMBEROAYAAN MASYARAKAT DAN
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAO)
SERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR: O7 /TPK-TEKAD/2023
Pada hari ini jum'at tanggal dua puluh delapan bulan juli tahun dua ribu dua puluh tiga kami
yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : RATNA TULAK
Jabatan : Pengelola Keuangan TPK-TEKAD.
Ala mat : JI. Panca Bhakti - Kantor Otonom Lt.I
Yang selanjutnya disebut PIHAK
2. Nama KESATU
Ala mat
: Handayani
: JI. Abepura, Distrik Heram, Kotamadya jayapura
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Penyediaan Alat Tulis dan Alat Kebersihan
Nomor Kontrak/SPK : 03/TPK-TEKAD/2023
Tanggal Kontrak/SPK : 28 Juli 2023
Lama/Tanggal : 1(satu) minggu
Pelaksanaan
Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 06/TPK-

TEKAD/2023 tanggal 28 Juli 2023, maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan barang yang di serahkan oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama hasil pekerjaan ini
tetap mengacu pada ketentuan perjanjian nomor : 03/TPK-TEKAD/2023 tanggal, 28 Juli
2023 dan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.
Yang menyerahkan, Yang menerima,

PlHAK KEDUA PIHAK KESATU
ro°>·/N1AG
Unl
-----
.
RATNA TULAK
6is
l
Pemilik
DOKUMENTASI ALAT TULIS KANTOR {ATK) SEKRETARIAT TPK-TEKAD
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
--
c 2 ¥
=
a- •
4e4f
SURAT PERJANJIAN SEWA
RUMAH / SEKRETARIAT

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)

Nomor: /~/TPr-Te A0/2623
Terbilang : Dua Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran 70% Sewa Rumah I Sekretariat TPK-TEKAD

Kab. Keerom Th. 2023, dari Total Sewa Selama 6 (enam) Bulan
Rp. 39.000.000,- (Tiga Puluh Sembilan Juta Rupiah)

Pengelola Keuangan TPK- Yang menerima,
w«
TEKAD
· +]
gm] TEMPEL
METE ••
-53EAKX635684018
RATNA TULAK HAYATI HENDY R. MATASIK.,ST.,M. Si
Mengetahui, Ketua
TPK-TEKAD
AT.
1 1 001
0
(
o
c
1-,
Q)
n0
.5
0
o
t
0
z
to
c
o c
t
e 5
Lu
.c
(1)
··
£,
£o <
co:.::.:::
a
.
2x F
'
o
-
s5
''
g
o
c
c
?
3s
o£
Q
<'
~
c
58 EEz t
(
0 zc
z -
g Ez5
«
£ @
Pada hari ini Sabtu tanggal 28 Juli 2023 di Arso, Kabupaten Keerom , Kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama : Hayati
Tempat, Tgl Lahir : Enrekang, 01 Januari 1966
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jin. Merpati No. 48, RT.004/RW.00, Arso, Kab.
Nomor KTP Keerom
: 9111024101660013
Dalam hal ini bertindak atas nama pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA (Pemilik)
2. Nama : Drs. BARNABAS TAYGAT
Tempat, Tgl Lahir : Arso, 30 April 1972
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : JI. Nuri Kamkey Abepura RT/RW 001/006 Kel.Awiyo
Kec.Abepura Kota Jayapura
Nomor KTP : 9171033004720002
Dalam hal ini bertindak atas nama Ketua TPK-TEKAD yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA (Penyewa)
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal
sebagai berikut:
1. Bahwa, PIHAK PERTAMA adalah pemilik yang sah atas sebuah rumah tempat tinggal
yang berdiri di atas tanah hak atas tanah milik dengan sertifikat hak milik (SHM) Nomor:
........ ./... ... ... ... ... .. atas nama Hayati, yang setempat dikenal sebagai Jalan Merpati
No. 48 RT/R 004/002, Kelurahan Yuwanain, Kecamatan Arso , Kabupaten Keerom
Propinsi Papua (selanjutnya disebut "Rumah").
2. Bahwa, PIHAK PERTAMA bermaksud untuk menyewakan Rumah tersebut kepada
PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA bermaksud untuk menyewa Rumah
tersebut dari PIHAK PERTAMA.
Selanjutnya, untuk maksud tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri
dalam Perjanjian Sewa Rumah (selanjutnya disebut "Perjanjian") ini dengan ketentuan
dan syarat-syarat sebagaimana diatur dalam pasal-pasal di bawah ini:
Pasal 1
KESEPAKATAN SEWA-MEN YEWA
1. PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk menyewakan Rumah kepada PIHAK
KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA dengan ini sepakat untuk menyewa Rumah
tersebut dari PIHAK PERTAMA.
2. Sewa menyewa Ru mah sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Harga Sewa sebesar Rp. 39.000.000,- ( Tiga Puluh Sembilan Juta Rupiah ).
b. Jangka Waktu Sewa adalah untuk selama 6 (Enam) Bulan, yang dimulai
pada tanggal 28 Juli 2023 dan berakhir pada tanggal 3 Januari 2024.
Pasal2
HARGA DAN PEMBAYARAN
a. PIHAK KEDUA akan menyewa rumah tersebut selama .6 (enam) bu Ian terhitung
mulai tanggal 28 Juli 2023 sampai dengan 03 Januari 2024
b. Harga sewa rumah tersebut disepakati sebesar Rp. 39.000.000,- (Tiga puluh
sembilan juta rupiah) per enam bulan.
c. Uang tersebut akan diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam 2 {dua)
Tahap, tahap pertama akan dibayarkan sebesar 70% dari harga sewa keseluruhan
sewa, yang mana bembayaran tahap pertama akan dilakukan bersamaan dengan
penandatanganan Surat Perjanjian ini sebagai tanda pelunasan dari seluruh
jumlah uang sewa termaksud.
d. PIHAK PERTAMA akan memberikan kuitansi tanda bukti penerimaan tersendiri
kepada
PIHAK
KEDUA.
Pasal3
JAMINAN
PIHAK PERTAMA memberikan jaminannya bahwa:

a. Rumah yang disewakan dalam perjanjian ini sepenuhnya merupakan hak PIHAK
PERTAMA, bebas dari sengketa, dan tidak dalam keadaan disewakan maupun dijual
kepada PIHAK KETIGA.
b. PIHAK KEDUA dapat sepenuhnya menjalankan hak-haknya sebagai penyewa dari
rumah tersebut dengan tidak diganggu gugat oleh pihak-pihak lain.
Pasal4
PEMBEBANAN BIAYA DAN
PERAWATAN
a. PIHAK KEDUA berhak atas pemakaian aliran listrik dan saluran air yang telah
terpasang sebelumnya pada bangunan rumah yang disewa.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membayar semua tagihan-tagihan atau rekening•
rekening serta biaya-biaya lainnya atas penggunaannya.
c. Segala kerugian yang timbul akibat kelalaian PIHAK KEDUA dalam memenuhi
kewajibannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
d. PIHAK KEDUA berkewajiban merawat dan menjaga keadaan tersebut agar tetap dalam
kondisi baik termasuk memelihara kebersihan dan kelestarian lingkungan termasuk
memelihara kebersihan dan kelestarian lingkungan serta sarana-sarana kepentingan
umum.
Pasal5
HAK DAN KEWAJIBAN
Selama masa perjanjian sewa-menyewa ini berlangsung, PIHAK KEDUA tidak

dibenarkan untuk:
a. Memindahkan atau mengalihkan hak sewa berdasarkan perjanjian ini, baik untuk
sebagian atau keseluruhannya kepada PIHAK
KETIGA.
b. Mempergunakan rumah itu untuk tujuan yang lain dari pada yang disepakati dalam
perjanjian ini, kecuali telah mendapat ijin secara tertulis dari PIHAK PERTAMA.
c. Membuat bangunan lain, sumur bor atau galian-galian lain di sekitar rumah tanpa
adanya ijin tertulis dari PIHAK PERTAMA.
d. Mengubah struktur dan instalasi dari rumah tersebut tanpa ijin dan persetujuan dari
PIHAK
PERTAMA.
Yang dimaksudkan dengan struktur adalah sistem konstruksi bangunan yang
menunjang berdirinya bangunan rumah tersebut, seperti: fondasi, balok, kolom, lantai, dan
dinding.
Pasal6
KERUSAKAN DAN BENCANA ALAM
a. Kerusakan struktur bangunan rumah sebagai akibat pemakaian sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.
b.PIHAK KEDUA dibebaskan dari segala ganti rugi atau tuntutan dari PIHAK
PERTAMA
akibat kerusakan pada bangunan yang diakibatkan oleh force majeure.
Yang dimaksud dengan Force majeure adalah:
1. Bencana alam, seperti: banjir, gempa bumi, tanah longsor, petir, angin topan, serta
kebakaran yang disebabkan oleh faktor eksternal yang mengganggu kelangsungan
perjanjian ini.
2. Huru-hara, kerusuhan, pemberontakan, dan perang.
Pasal7
SYARAT PEMUTUSAN HUBUNGAN PIHAK
KEDUA
PIHAK KEDUA dapat memutuskan hubungan sewa-menyewa sebelum jangka waktu

perjanjian ini berakhir, dengan syarat-syarat:
a. Terlebih dahulu memberitahukan maksudnya tersebut secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA sekurang-kurangnya 14 (empat belas) hari sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian.
b. Telah membayar semua tagihan-tagihan atau rekening-rekening serta biaya-biaya
lainnya atas penggunaannya.
c. Tidak berhak menuntut pengembalian uang sewa untuk jangka waktu sewa-menyewa
yang belum dilaksanakannya.
Pasal8
SYARAT PEMUTUSAN HUBUNGAN PIHAK
PERTAMA
PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan sewa-menyewa sebelum jangka waktu

perjanjian ini berakhir, dengan syarat-syarat:
a. PIHAK KEDUA melanggar atau lalai melaksanakan salah satu ketentuan atau syarat
perjanjian ini.
b. PIHAK KEDUA lalai membayar harga sewa, biaya perawatan, dan/atau tagihan lainnya
yang terhutang selama 1 (satu) Bulan setelah pembayaran itu jatuh tempo.
Pasal9
MASA BERAKHIR
KONTRAK
Setelah berakhir jangka waktu kontrak sesuai dengan Pasal 2 surat perjanjian ini, PIHAK
KEDUA segera mengosongkan rumah dan menyerahkannya kembali kepada PIHAK
PERTAMA serta telah memenuhi semua kewajibannya sesuai dengan surat perjanjian ini,
kecuali kedua belah pihak bersepakat untuk memperpanjang sewa-menyewa kembali.
Pasal 10
HAL-HAL LAIN
Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan bersama oleh kedua
belah pihak.
Pasal 11
PENYELESAIAN
PERSELISIHAN
Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, kedua belah pihak bersepakat untuk memilih
domisili yang tetap pada Kabupaten Keerom.
Demikianlah Surat Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, ditandatangani kedua belah pihak di Arso,
Kabupaten Keerom pada Hari Jumat Tanggal 28 (tiga) Bulan Juli Tahun 2023 (Dua Ribu Dua
Puluh Tiga), dan berlaku mulai Tanggal tersebut sampai dengan Tanggal 3 (tiga) Bulan Januari
Tahun 2024
(Dua Ribu Dua Puluh Empat)
I' w
PIHAK PERTAMA.
5' # n ~PL.-
AKX 63
i t· · D
56 840 23
( HAYATI)
e
PERJANJIAN SEWA PERLENGKAPAN GEDUNG

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)
KUITANSI / BUKTI
PEMBAYARAN
Nomor: /0/u/Te49 /2023

Ekonomi
Terbilang : Delapan belas juta tiga ratus tujuh puluh sembilan ribu dua
ratus rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran 70% Sewa Perlengkapan Gedung Sekretariat TPK•
TEKAD Tahun 2023 dari Total Sewa Selama 6 (enam) Bulan Rp.
26.256.000,- (Dua puluh enam juta dua ratus lima puluh enam
ribu rupiah)
k±
Pengelola Keuangan TPK• Yang Kabupaten Keerom
menerima, TEKAD
1
, ·--- MTEETMEPREAL1~
1A9AKX635684013
RATNATULAK KIKI HENDY R.

SURYANI MATASIK.,ST.,M.Si
Mengetahui, Ketua
TPK-TEKAD
yewa)
cU
a
5
•
L..
.
c
..i
- c
V) c::
rn ......
d
e e
0o
c
c
2
c
U
= 130 o U
o ;:::s 0 £
c
•-
.0 U 0
e t
0 E
4 Cl')
c <'
kw
0 5 - 0
• ,-...
0 c:: V)
0 2 e
0 c
-
f
d c
£ 3
o ti::i .0 c 0 E
E
0
£
c::
·-
e-, b0 c:: Qj
D-
5
U
£ A.
••
c
00
rn
•
t I •
u
·= 2¢
z
£
a -
4 c; 2 .
ra,
z
u
2
-4
• ·-•
b0 c
U,,I
5
c
t
..--
00 e-, f
~
c
n. c:: 0
c £:
• U ti
·-
3»°%
£
c
E- b0
bl
U
13
E-
st 5
£:
res U 0
±sin
.µ
<' ::, I-,
E-
•
o. L..
> 4 b l
co (l.) V) (l.)
·-
U-1
- • ~
U
res· • cU cU
C - l')
- 0
z
00 U 0
•
o
% c
n. 0
0 E I
~
_
b0
·c V) o
•
£
°
13 c0 o
• .-
0 0
dbl
o
-
(l.)
a
.0
o c
"--I
c::
•
c
4 p c
5 4
• C'tl
c
2
5
ci
V)
e-, L..
e
c LIJ
<' cU
z
e-, > E-I (l.)
.4 .0
5
U
•E- u
(l.)
I
o'
R0
.
. L.. 5;
c .5
.
·-
y
. e
.0
. cU
0 E ~
. 2 c::
. 4
•
00
.
·- - -- f
cU C'tl
E
L..
0
z
0 .0
L.. E
c::
0
2
op
t? c
N ::I
c g 2
·· s5
(
e
r
•. .,
0
0 E g
tti
r Zs
I
.4 4 FE
? >?
c c
2
0
=F
.... 55
o
(
2
ct 5
6 +
5= <"
9
5
g
E hRc
t
z .c: c
£
p • f
r E
f
to -
z55 @
z
0 c =g 0 i f; @
cr
•
SURAT PERJANJIAN SEWA PERLENGKAPAN GEDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama KIKI SURYANI
Pekerjaan Swasta
Alamat Jakur 1 Pir 1, Arso - Kabupaten Keerom
Nomer KTP / SIM 9111026112910001
Telepon 0822-4838-1234
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi dan selanjutnya disebut
PENYEDIA SEWA.
2. Nama Drs. BARNABAS TAYGAT

Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Kadis DPMK / (Ketua TPK-TEKAD)
Alamat JI. Nuri Kamkey Abepura RT/RW 001/006
Kel.Awiyo Kec.Abepura Kota Jayapura
Telepon 0813-4428-9294
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama TPK-TEKAD Kabbupaten Keerom
yang berkedudukan di Jalan Merpati No. 48, RT.004/RW.00, Arso, Kab.
Keerom dan selanjutnya disebut PENYEWA.
Pada hari ini jum'at, tanggal [( 28 ) ( dua puluh delapan )] bulan ( juli ) tahun [( 2023 ) (
dua ribu dua puluh tiga )], kedua belah telah bersepakat untuk mengikat diri dalam
perjanjian sewa menyewa Perlengkapan Gedung Sekretariat TPK-TEKAD seperti berikut;
Nama Barang Merk Type Juml. Jangka Harga Sewa Jumlah

Waktu Satuan/Bulan Harga Sewa
Sewa
► Office Forniture 1 Paket 6 Bin Rp. 3.000.000 Rp.
18.000.000
And Filling
Cabinet terdiri dari
- Lemari Olimplas
- Meja Olimplas
- Kursi Polaris
- Kursi Napoli
► Air Conditioner Sharp AU A5zEY 1 Paket 6 Bin Rp. 600.000 Rp. 7.200.000
(AC)
► Kulkas Politron PRA 18Z
► Water Dispenser Miyako 389HC 1 Paket 6 Bin Rp. 176.000 Rp.

1.056.000
TOTAL Rp. 26.256.000
Kedua belah pihak telah bersepakat mengadakan Perjanjian Sewa menyewa
Perlengkapan Gedung Sekretariat TPK-TEKA D seperti tersebut di atas, dengan
syarat-syarat serta ketentuan-ketentuan yang tertulis dalam 9 (sembilan)
pasal, sebagai
berikut:
Pasal1
KEPEMILIKAN BARANG
Perlengkapan Gedung Sekretariat TPK-TEKAD tersebut di atas sepenuhnya

adalah milik PENYEDIA SEWA yang disewa oleh PENYEWA, harga
barang beserta denda dan biaya penagihan sesuai dengan Pasal 3 dan Pasal 5
Surat Perjanjian ini.
Pasal2
SERAH TERIMA BARANG
Perlengkapan Gedung Sekretariat TPK-TEKAD yang telah diterima oleh

PENYEWA dalam kondisi baik, berfungsi dengan baik, dan telah disetujui
sepenuhnya oleh PENYEWA dan selanjutnya segala resiko terhadap barang•
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PENYEWA.
Pasal3
CARA PEMBAYARAN
Cara pembayaran yang telah disepakati kedua belah pihak diatur dengan cara
sebagai berikut:
1. DP (Down Payment) atau uang muka sewa pertama ditetapkan sebesar

[(Rp. 18.379.200,00) ( Delapan belas juta tiga ratus tujuh puluh sembilan
ribu dua ratus rupiah )] atau 70% dari harga sewa keseluruhan yang harus
dibayar PENYEWA pada saat serah terima barang.
2. Sisa pembayaran harus dilunasi PENYEWA selambat-lambatnya 14 hari
sebelum surat perjanjian ini berakhir.
3. PENYEWA dapat melakukan pembayaran secara tunai maupun transfer
dengan tetap memenuhi ketentuan yang tertulis dalam ayat 2 dan 3 tersebut
di atas.
Pasal4
TANDA TERIMA
PEMBAYARAN
1. Saat PENYEWA melakukan pembayaran angsuran akan

diberikan kepadanya kwitansi tanda terima dari PENYEDIA SEWA.
2. Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi
yang dikeluarkan PENYEDIA SEWA dan dibubuhi tanda tangan
asli
PENYEDIA SEWA. Apabila kwitansi tanda terima itu, baik bentuk,
tanda•
tanda maupun kondisinya, tidak sesuai dengan yang dikeluarkan
PENYEDIA SEWA, pembayaran PENYEWA dianggap tidak sah dan
PENYEWA dinyatakan belum membayar.
3. Untuk tertib administrasi, PENYEWA diwajibkan menyimpan semua bukti
pembayarannya.
Pasal5
TANGGUNG JAWAB PENYEWA
PENYEWA bertanggung jawab penuh untuk:

1. Merawat dan menjaga keutuhan dan kebaikan kondisi barang yang
belum dilunasi pembayarannya.
2. Membayar pajak atau iuran atas barang tersebut sesuai peraturan
Pemerintah yang berlaku untuk itu.
Pasal6
KERUSAKAN DAN KEHILANGAN
BARANG
Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan barang, maka PENYEWA tetap

diwajibkan untuk:
1. Mengeluarkan biaya akibat kerusakan yang timbul karena pemakaian
barang, seperti: membayar ongkos perbaikan atau service,
membayar
biaya penggantian suku cadang yang rusak, dan lain sebagainya.
2. Melaksanakan kewajiban pembayaran sesuai Pasal 3 Surat Perjanjian ini.
Pasal7
PEMINDAHTANGANAN BARANG
PENYEWA dilarang untuk menjual, menggadaikan, memindahtangankan atau

melakukan perbuatan-perbuatan lain yang bertujuan untuk
memindahtangankan kepemilikan barang-barang milik PENYEDIA SEWA yang
merupakan tindak pidana sesuai Pasal 372 Kitab Undang-Undang Hukum
Pidana, kecuali PENYEWA pindah alamat dengan memberitahukan secara
tertulis kepada PENYEDIA SEWA disertai keterangan dari Lurah atau Ketua
RT dan Ketua RW setempat.
Pasal8
PEMBATALAN
1. Dengan tidak dilakukannya pembayaran sewa sesuai dengan Pasal 3

Surat Perjanjian ini maka tanpa memerlukan teguran terlebih dahulu dari
PENYEDIA SEWA, telah cukup membuktikan bahwa PENYEWA
dalam keadaan lalai atau wan prestasi.
2. Keadaan lalai atau wan prestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa

menyewa ini batal dengan sendirinya tanpa diperlukan putusan dari
Pengadilan Negeri yang berarti kedua belah pihak telah menyetujui
untuk
melepas segala ketentuan yang telah termuat dalam Pasal 1266
Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata.
3. Dalam hal pembatalan perjanjian ini maka seluruh pembayaran dari
PENYEWA kepada PENYEDIA SEWA dianggap sebagai uang sewa atas
pemakaian barang-barang tersebut.
4. Selanjutnya PENYEWA memberi kuasa penuh kepada PENYEDIA SEWA
yang atas kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil barang milik
PENYEDIA SEWA, baik yang berada di tempat PENYEWA atau di
tempat pihak lain yang mendapat hak dari padanya.
5. Apabila diperlukan, PENYEDIA SEWA berhak meminta bantuan pihak
yang berwajib untuk melaksanakan pengambilan barang tersebut dan
segala biaya pengambilan barang-barang tersebut sepenuhnya menjadi
beban dan tanggung jawab PENYEWA.
Pasal9
PENUTUP
1. Kedua belah pihak dengan ini menyatakan dalam membuat persetujuan

perjanjian ini telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan sesuai
Pasal
1320 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang karenanya berlaku
sebagai undang-undang sesuai dengan Pasal 1338 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.
2. Surat perjanjian ini dibuat bersama kedua belah pihak dengan
sebenarnya, dalam keadaan sehat tanpa adanya paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga.
3. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materei
secukupnya yang berkekuatan hukum yang sama yang masing-masing
dipegang PENYEDIA SEWA dan PENYEWA dan mulai berlaku sejak
ditandatangani kedua belah pihak.
I~ PPK TPK-TEKAD
I
1-1~ Kabupat:n Keerom
.Ag
ii«#
J,"(°
g
3DDAKX635684009
KIKI SURYANI HENDY R. MATASIK.,ST.,M.Si

DOKUMENTASI PERALATAN ELEKTRONIK
TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
PROGRAM TRANSFORMASI EKONOMI KAMPUNG TERPADU
(TEKAD) KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
L
g
II
] [
I'
I-
PERJANJIAN SEWA PERALATAN KANTOR
TPK-TEKAD

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)

Nomor:I//u/ TP-TA9
/202?

Terbilang : Lima Puluh Lima Juta Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran 70% Sewa Alat Elektronik TPK-TEKAD Tahun
2023 dari Total Sewa Selama 6 (enam) Bulan Rp. 78.900.000,-
(Tujuh
Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

Pengelola Keuangan TPK- Yang Kabupaten
menerima, TEKAD Keerom
%w'
#
RATNATULAK
K.
-
ENGELBERT HENDRY HENDY R. MATASIK.,ST.,M.Si
Mengetahui, Ketua
TPK-TEKAD (Pe
ewa)
£0 I
1-,
00 c
o
.4 o
(1)
co o
c .0
U
o
o .4 0
c co
1-, 2 D .4
0
. n ,,....,. 3 n.
2-
•
?
24
c
.
0
0
0
+J
0 0 a
5
IJ:J
E
c
.
5
-4
5 E-I 1-,
.4 Cl)
E 2¢
c
o )
2 • 0 0
•
Cl) £
::c:
-• A4 ·c.0 '
-=
£
5
c
E- .0 z
•
j E--<
00
I )
= •
;n{
c
U 2
a cu
c
b0
E--< c
lS
b.O
. •
' .¢
z £ : a
.2
n.
3.7?
00
o c
d
E-
z
b0
c
C: g% IJ:J c [ co •<
cu z
E
+J
• & •
<'
::s c
• c
z c c
- 0
4
0 Cl)
E <'
~
#ii
~ Cl)
c
I J:J 0 = U
-
b0 "O Cl) (1)
-
A. 0 c 0
~
Cl)
U
s::
?5 £: .s a
·
00
A. =
....... +c
c J ..•.....
-
\,_I
£
5
s -· - D z•
4 £ o -
c 0
2 t
= c
c •
E--<
£
1-,
' U
>c c0 db
z E-
f
U
•
c I
o'
8o
s ::
c
1-, ~
a
~
• •
2>
j
·-
cU
. c
e
e
•
(1)
£
c b.O £ ~
-
0 0 £
z
£ . ·-0
E
c c
e
z0 2-
o I
(
o
c
,_
41
.0
0
..,
,_ ,_
0
o 5
• ,? z
s
.
f
c
.¢
c °o
o
·· £5=
c EE
? o c
< r ui (
- z a
3gz u
(IS
Ez 5s
?a
0
z
cu
5 i
cr 59
SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN ELEKTRONIK
TPK-TEKAD
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama ENGELBERT HENDRY KATUK

Pekerjaan Swasta
Alamat JI. Protokol Arso II
Nemer KTP / SIM 9111022004920001
Telepon 0813-4425-0685
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi
dan selanjutnya disebut PENYEDIA SEWA.
2. Nama Drs. BARNABAS TAYGAT

Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Kadis DPMK / (Ketua TPK-TEKAD)
Alamat JI. Nuri Kamkey Abepura RT/RW 001/006
Kel.Awiyo Kec.Abepura Kota Jayapura
Telepon 0813-4428-9294
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama TpK-TEKAD

Kabbupaten Keerom yang berkedudukan di Jalan Merpati No. 48,
RT.004/RW.00, Arso, Kab. Keerom dan selanjutnya disebut
PENYEWA.
Pada hari ini jumat, tanggal [( 28 ) ( dua puluh delapan )] bulan ( juli ) tahun
[(
2023 ) ( dua ribu dua puluh tiga )], kedua belah telah bersepakat untuk
mengikat diri dalam perjanjian sewa menyewa atas barang-barang elektronik
seperti berikut;
Nama Barang Merk Type Jumlah Jangka Harga Sewa Jumlah Harga
Waktu Satuan/Bulan Sewa
Sewa
► Komputer PC Lenovo F0E8 2 Unit 6 Bin Rp. 1.400.000 Rp. 16.800.000
► Printer Epson L3210 3 Unit 6 Bin Rp. 1.100.000 Rp. 19.800.000
► Laptop Thinkpad 3 Unit 6 Bin Rp. 2.250.000 Rp. 40.500.000

T460S
► Kamera Sony DSH300 1 Unit 6 Bin Rp. 300.000 Rp. 1.800.000

Digital
TOTAL Rp. 78. 900.000
Kedua belah pihak telah bersepakat mengadakan Perjanjian Sewa menyewa
barang-barang elektronik seperti tersebut di atas, dengan syarat-syarat serta
ketentuan-ketentuan yang tertulis dalam 9 (sembilan) pasal, sebagai berikut:
Pasal 1
KEPEMILIKAN BARANG
Barang-barang elektronik tersebut di atas sepenuhnya adalah milik PENYEDIA

SEWA yang disewa oleh PENYEWA, harga barang beserta denda dan biaya
penagihan sesuai dengan Pasal 3 dan Pasal 5 Surat Perjanjian ini.
Pasal2
SERAH TERIMA BARANG
Barang-barang elektronik yang telah diterima oleh PENYEWA dalam kondisi

baik, berfungsi dengan baik, dan telah disetujui sepenuhnya oleh
PENYEWA dan selanjutnya segala resiko terhadap barang-barang tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PENYEWA.
Pasal3
CARA PEMBAYARAN
Cara pembayaran yang telah disepakati kedua belah pihak diatur dengan cara
sebagai berikut:
1. DP (Down Payment) atau uang muka sewa pertama ditetapkan

sebesar [(Rp. 55.230.000,00) ( Lima puluh lima juta dua ratus tiga puluh
ribu rupiah)] atau 70% dari harga sewa keseluruhan yang harus dibayar
PENYEWA pada saat serah terima barang.
2. Sisa pembayaran harus dilunasi PENYEWA selambat-lambatnya 14 hari
sebelum surat perjanjian ini berakhir.
3. PENYEWA dapat melakukan pembayaran secara tunai maupun transfer
dengan tetap memenuhi ketentuan yang tertulis dalam ayat 2 dan 3
tersebut
di atas.
Pasal4
TANDA TERIMA
PEMBAYARAN
1. Saat PENYEWA melakukan pembayaran angsuran akan diberikan

kepadanya kwitansi tanda terima dari PENYEDIA SEWA.
2. Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi
yang dikeluarkan PENYEDIA SEWA dan dibubuhi tanda tangan asli
PENYEDIA SEWA. Apabila kwitansi tanda terima itu, baik bentuk, tanda•
tanda maupun kondisinya, tidak sesuai dengan yang
dikeluarkan
PENYEDIA SEWA, pembayaran PENYEWA dianggap tidak sah dan
PENYEWA dinyatakan belum membayar.
3. Untuk tertib administrasi, PENYEWA diwajibkan menyimpan semua bukti
pembayarannya.
Pasal5
TANGGUNG JAWAB PENYEWA
PENYEWA bertanggung jawab penuh untuk:

1. Merawat dan menjaga keutuhan dan kebaikan kondisi barang yang belum
dilunasi pembayarannya.
2. Membayar pajak atau iuran atas barang tersebut sesuai peraturan
Pemerintah yang berlaku untuk itu.
Pasal6
KERUSAKAN DAN KEHILANGAN BARANG
Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan barang, maka PENYEWA tetap

diwajibkan untuk.
1. Mengeluarkan biaya akibat kerusakan yang timbul karena pemakaian
barang, seperti: membayar ongkos perbaikan atau service, membayar
biaya penggantian suku cadang yang rusak, dan lain sebagainya.
2. Melaksanakan kewajiban pembayaran sesuai Pasal 3 Surat Perjanjian ini.
Pasal7
PEMINDAHTANGANAN BARANG
PENYEWA dilarang untuk menjual, menggadaikan, memindahtangankan atau

melakukan perbuatan-perbuatan lain yang bertujuan untuk
memindahtangankan kepemilikan barang-barang milik PENYEDIA SEWA yang
merupakan tindak pidana sesuai Pasal 372 Kitab Undang-Undang Hukum
Pidana, kecuali PENYEWA pindah alamat dengan memberitahukan secara
tertulis kepada PENYEDIA SEWA disertai keterangan dari Lurah atau
Ketua RT dan Ketua RW setempat.
Pasal8
PEMBATALAN
1. Dengan tidak dilakukannya pembayaran sewa sesuai dengan Pasal 3

Surat Perjanjian ini maka tanpa memerlukan teguran terlebih dahulu dari
PENYEDIA SEWA, telah cukup membuktikan bahwa PENYEWA dalam
keadaan lalai atau wan prestasi.
2. Keadaan lalai atau wan prestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa
menyewa ini batal dengan sendirinya tanpa diperlukan putusan dari
Pengadilan Negeri yang berarti kedua belah pihak telah menyetujui untuk
melepas segala ketentuan yang telah termuat dalam Pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata.
3. Dalam hal pembatalan perjanjian ini maka seluruh pembayaran dari
PENYEWA kepada PENYEDIA SEWA dianggap sebagai uang sewa atas
pemakaian barang-barang tersebut.
4. Selanjutnya PENYEWA memberi kuasa penuh kepada PENYEDIA SEWA
yang atas kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil barang milik
PENYEDIA SEWA, baik yang berada di tempat PENYEWA atau di
tempat pihak lain yang mendapat hak dari padanya.
5. Apabila diperlukan, PENYEDIA SEWA berhak meminta bantuan pihak
yang berwajib untuk melaksanakan pengambilan barang tersebut dan
segala biaya pengambilan barang-barang tersebut sepenuhnya menjadi
beban dan tanggung jawab PENYEWA.
Pasal9
PENUTUP
1. Kedua belah pihak dengan ini menyatakan dalam membuat persetujuan

perjanjian ini telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan sesuai
Pasal
1320 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang karenanya berlaku
sebagai undang-undang sesuai dengan Pasal 1338 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata.
2. Surat perjanjian ini dibuat bersama kedua belah pihak dengan
sebenarnya, dalam keadaan sehat tanpa adanya paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga.
3. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materei
secukupnya yang berkekuatan hukum yang sama yang masing-masing
dipegang PENYEDIA SEWA dan PENYEWA dan mulai berlaku sejak
ditandatangani kedua belah pihak.
Penyedia PPK TPK-TEKAD

abupaten Keerom
8
ENGELBERT HENDRY KATUK HENDY R. MATASIK.,ST.,M.Si
SURAT PERJANJIAN
SEWA KENDARAAN OPERASIONAL

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
KEEROM
~ TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

PROGRAM
TRANSFORMASIEKONOMIKAMPUNGTERPADU(TEKAD
)

Nomor:12 //1p-TCA0/2023
Kampung Terpadu {TEKAD) Kabupaten Keerom Tahun 2023
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran 70% Sewa Mobil Operasional TPK-TEKAD

Kab. Keerom 2023, dari Total Sewa Selama 6 (enam)
Bulan Rp. 108.000.000,- (Seratus Delapan Juta Rupiah)

Pengelola Keuangan TPK-TEKAD Yang menerima, Kabupaten Keerom
I
I~ )fl l
METE
347' AKX63"5+6i84015
[A.As
RATNA TULAK HERMIN TULAK HENDY R. MATASIK.,ST.,M.Si
Mengetahui, Ketua
TPK-TEKAD
0
c
o
N
s...
0
0
0
d
4
0
o
t
«
5%
£
c
~
•ctl
f
E
•
0 z0
z
C1)
C:
0
'%
E
0
• 0
5,...
< °C:
o' C1)
?111
o . n
a c E
E o @
~5
£
o c 0
g j
•a 111
0
z
±
¢
?
SURAT PERJANJIAN SEW A MOBIL OPERA SIONAL
TPK-TEKAD KABUPATEN KEEROM
Pada hari ini Jum'at, tanggal 28(Dua Puluh Delapan) Bulan 07

(Tujuh) Tahun 2023 (Dua Ribu Dua Puluh Tiga),yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : HERMIN TULAK
Pekerjaan : Swasta
Jabatan
Alamat : JI. Gelatik Kamkey RT/RW 003/002 Kel.Awiyo
Nemer KTP / SIM :9171035806820006
Telepon : 081344394585
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi yang berkedudukan di JI.
Nuri Kamkey Abepura RT/RW 001/006 Kel.Awiyo Kec.Abepura Kota Jayapura, dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : Ors. BARNABAS TAYGAT
Jabatan : Kepala Dinas
Nemer KTP / SIM : 9171033004720002
Telepon : 081344289294
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua TPK-TEKAD dan selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA selaku
pemilik sah telah setuju untuk menyewakan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA telah setuju untuk menyewa dari PIHAK PERTAMA berupa:
Jenis kendaraan : MOBIL
Merek /Type : Toyota/ Hilux 2.4G Double Cabin 4x4 M/T
Tahun pembuatan : 2017
Nomor Polisi : PA 8154 AM
NomorBPKB : Q09229372
Nomor rangka : MR0K88CD2H1204418
Nomormesin : 2GD4393710
Warna : PUTIH
Kondisi barang : Baik
Untuk selanjutnya disebut KENDARAAN
Selanjutnya kedua belah pihak bersepakat bahwa perjanjian sewa-menyewa

KENDARAAN antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini berlaku sejak
tanggal penandatanganan surat perjanjian ini dimana syarat-syarat serta ketentuan•
ketentuan dalam surat perjanjian ini diatur dalam 12 (dua belas) pasal, sebagai
berikut
PASAL 1
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN SEWA
Ayat 1
Sewa-menyewa ini dilangsungkan dan diterima untuk jangka waktu 6 (Enam) bulan,
terhitung sejak tanggal Dua Puluh Delapan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga dan
berakhir pada tanggal Tiga Sembilan Januari Tahun Dua Rubu Dua Puluh Tiga.
Ayat 2
Setelah jangka waktu tersebut lampau, maka sewa-menyewa ini dapat
diperpanjang
untuk jangka waktu dan dengan syarat-syarat serta ketentuan-ketentuan yang akan
ditentukan dalam Surat Perjanjian tersendiri.
PASAL 2
HARGA SEWA
Ayat 1
Harga sewa atas KENDARAAN untuk seluruh jangka waktu sewa
berjumlah
[(Rp.108.000.000,00) (Seratus delapan puluh juta rupiah)] yang akan
dibayarkan
PIHAK KEDUA dalam dua tahap pembayaran, yang mana pada tahap pertama akan
dibayarkan bersamaan dengan penandatanganan Surat Perjanjian ini sebesar 70%
dari harga sewa keseluruhan, dan 30% akan di bayarkan pada tahap berikutnya
sebelum berakhirnya tanggal surat perjanjian ini.
Ayat2
Surat Perjanjian ini berlaku sebagai tanda bukti pembayaran yang sah dari
sejumlah
uang sewa KENDARAAN termaksud.
PASAL 3
KETENTUAN-KETENTUAN KHUSUS
Ayat 1
Sebelum jangka waktu sewa-menyewa seperti yang tertulis pada pasal 1 ayat 1
Surat
Perjanjian ini berakhir, PIHAK PERTAMA sama sekali tidak dibenarkan meminta
PIHAK KEDUA untuk mengakhiri jangka waktu kontrak atau pun menyerahkan
kembali KENDARAAN tersebut kepada PIHAK PERTAMA, kecuali terdapat
kesepakatan di antara kedua belah pihak.
Ayat 2
PIHAK PERTAMA untuk persewaan ini tidak diperbolehkan untuk memungut uang
sewa tambahan lagi dari PIHAK KEDUA dengan alasan atau dalih apapun juga.
PASAL 4
PENYERAHAN KENDARAAN
PIHAK PERTAMA menyerahkan KENDARAAN kepada PIHAK KEDUA setelah

ditandatanganinya Surat Perjanjian ini berikut Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
dari KENDARAAN yang dimaksud.
PASAL 5
HAK DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
Ayat1
PIHAK KEDUA berhak sepenuhnya untuk menggunakan KENDARAAN yang
disewanya dengan Perjanjian ini.
Ayat2
Mengingat KENDARAAN telah dipegang oleh PIHAK KEDUA sebagai penyewa,
karenanya PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh untuk merawat dan menjaga
keutuhan serta kebaikan kondisi KENDARAAN tersebut sebaik-baiknya atas biaya
PIHAK KEDUA sendiri.
Ayat 3
Apabila perjanjian sewa-menyewa ini berakhir, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan
kembali KENDARAAN tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam keadaan jalan,
terawat baik dan kondisinya lengkap seperti ketika PIHAK KEDUA menerimanya dari
PIHAK PERTAMA.
PASAL 6
LARANGAN-LARANGAN
Ayat 1
Status kepemilikan KENDARAAN tersebut di atas sepenuhnya ada di tangan
PIHAK
PERTAMA hingga PIHAK KEDUA dilarang melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertujuan untuk memindahtangankan kepemilikannya, seperti: Menjual,
Menggadaikan, Memindahtangankan atau melakukan perbuatan-perbuatan lain yang
bertujuan untuk memindahtangankan kepemilikannya.
Ayat2
Pelanggaran PIHAK KEDUA atas ayat 1 pasal ini merupakan tindak pidana sesuai
Pasal 372 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP).
PASAL 7
Ayat 1
Apabila terjadi kerusakan pada KENDARAAN, PIHAK KEDUA diharuskan
memperbaiki atau mengeluarkan ongkos biaya atas kerusakan tersebut sehubungan
dengan pemakaiannya.
Ayat2
PIHAK KEDUA diwajibkan mengganti spare part KENDARAAN yang rusak akibat
pemakaian yang menyebabkan spare part tersebut tidak dapat digunakan lagi
dengan
spare part yang sama.
Ayat3
PIHAK KEDUA dibebaskan dari segala ganti rugi atau tuntutan dari PIHAK
PERTAMA akibat kerusakan pada KENDARAAN yang diakibatkan oleh force
majeure.
Yang dimaksud dengan Force majeure
adalah:
Bencana alam, seperti: banjir, gempa bumi, tanah longsor, petir, angin topan, serta
kebakaran yang disebabkan oleh faktor extern yang mengganggu kelangsungan
perjanjian ini. Huru-hara, kerusuhan, pemberontakan, dan perang.
Ayat4
Apabila terjadi kehilangan karena kelalaian PIHAK KEDUA sendiri, maka
PIHAK
KEDUA diharuskan untuk mengganti dengan KENDARAAN sejenis dengan tahun
pembuatan dan kondisi sesuai atau sebanding dengan KENDARAAN yang
disewanya.
PASAL 8
PEMBATALAN
Ayat 1
Apabila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran atau tidak mentaati perjanjian
ini
maka PIHAK PERTAMA berhak untuk minta perjanjian ini dibatalkan.
Ayat2
PIHAK PERTAMA diharuskan memberitahukan pembatalan tersebut secara tertulis
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA diwajibkan menyerahkan kembali
KENDARAAN yang disewanya selambat- lambatnya [(5) (Lima)] hari setelah
perjanjian ini dibatalkan.
Ayat 3
PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA yang atas
kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil KENDARAAN milik PIHAK
PERTAMA, baik yang berada di tempat PIHAK KEDUA atau di tempat pihak lain
yang mendapat hak dari padanya.
Ayat4
PIHAK PERTAMA berhak meminta bantuan pihak berwajib untuk menarik kembali
KENDARAAN tersebut dan segala biaya pengambilan kendaraan tersebut
sepenuhnya menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Ayat5
PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dari tuntutan kerugian dari PIHAK
KEDUA atas pembatalan Perjanjian ini.
PASAL 9
PELANGGARAN DARI PIHAK PERTAMA
Ayat 1
Apabila PIHAK PERTAMA melakukan pelanggaran atau tidak mentaati perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA wajib memberikan atau membayar ganti rugi kepada PIHAK
KEDUA.
Ayat2
Besarnya ganti rugi sesuai ayat 1 pasal ini ditetapkan oleh arbiter yang terdiri dari:
Seorang arbiter yang ditunjuk PIHAK PERTAMA,
Seorang arbiter yang ditunjuk PIHAK KEDUA, dan
Seorang yang ditunjuk arbiter dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Ayat3
Apabila keputusan para arbiter tetap juga tidak memuaskan kedua belah pihak,
masing-masing pihak bersepakat untuk membawa dan menyerahkan masalah
tersebut kepada Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri untuk mengangkat arbiter
baru guna melengkapi arbiter-arbiter yang telah ada sebelumnya.
PASAL10
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara
kekeluargaan atau musyawarah untuk mufakat oleh kedua belah pihak.
PASAL11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dan tidak bisa diselesaikan secara kekeluargaan atau
musyawarah untuk mufakat, kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikannya
secara hukum dan kedua belah pihak telah sepakat untuk memilih tempat tinggal
yang umum dan tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri.
PASAL12
PENUTUP
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materei secukupnya yang
berkekuatan hukum yang sama yang masing-masing dipegang PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA dan mulai berlaku sejak ditandatangani kedua belah pihak.
Arso, 28 Juli 2023
PIHAK PERTAMA KEDUA
I. .
SURAT PERJANJIAN
SEWA KENDARAAN (MOTOR) OPERASIONAL

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
KAMPUNG

(TPK)
PROGRAM
(TEKAD)
KUITANSI I BUKTI
PEMBAYARAN
Nomor:[3 /tu/TP¢ -T€EA49/20323

Ekonomi
Terbilang : Tiga Juta Dua Puluh Empat Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran 70% Sewa Motor Operasional TPK-TEKAD

Kab. Keerom 2023, dari Total Sewa Selama 6 (enam)
Bulan Rp. 4.320.000,- (Empat Juta Tiga Ratus Dua Puluh
Ribu Rupiah)

Pengelola Keuangan TPK-TEKAD Yang menerima,
I~ )l'J
RATNATULAK
I ]
]
A7AKX635684
METE
rf '
I WAYAN SUKAWIJAYA
h
Mengetahui, Ketua
TPK-TEK
SURAT PERJANJIAN SEWA MOTOR OPERA
SIONAL TPK-TEKAD KABUPATEN KEEROM
Pada hari ini Jumat, tanggal 28(Dua Puluh Delapan) Bulan 07

(Tujuh) Tahun 2023 (Dua Ribu Dua Puluh Tiga),yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : I WAYAN SUKAWIJAYA
Pekerjaan : Swasta
Jabatan
Alamat : JI. Kenari No. 108 -Arso X RU/Rw 001/001 Yaturaharja
Distrik Arso Barat -- Kabupaten Keerom
Nomer KTP /SIM : 9111021108750001
Telepon
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi yang berkedudukan di JI.
Kenari No. 108 -- Arso X Rt/Rw 001/001 Yaturaharja Distrik Arso Barat -
Kabupaten Keerom, dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : Drs. BARNABAS TAYGAT
Jabatan : Kepala Dinas
Nomer KTP / SIM : 9171033004720002
Telepon : 081344289294
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua TPK-TEKAD dan selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA selaku pemilik
sah telah setuju untuk menyewakan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
telah setuju untuk menyewa dari PIHAK PERTAMA berupa:
Jenis kendaraan :MOTOR
Merek /Type : Yamaha I SE88
Tahun pembuatan : 2016
Nomor Palisi : PA3215 QC
NomorBPKB : L 12068964
Nomor rangka : MH3SE8890GJ086274
Nomormesin : E3R2E-1009778
Warna : HITAM
Kondisi barang : Baik
Untuk selanjutnya disebut KENDARAAN
Selanjutnya kedua belah pihak bersepakat bahwa perjanjian sewa-menyewa

KENDARAAN antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini berlaku sejak
tanggal penandatanganan surat perjanjian ini dimana syarat-syarat serta ketentuan•
ketentuan dalam surat perjanjian ini diatur dalam 12 (dua belas) pasal, sebagai
berikut
PASAL1
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN SEWA
Ayat 1
Sewa-menyewa ini dilangsungkan dan diterima untuk jangka waktu 6 (Enam) bulan,
terhitung sejak tanggal Dua Puluh Delapan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga dan
berakhir pada tanggal Dua Puluh Delapan Januari Tahun Dua Rubu Dua Puluh
Empat.
Ayat 2
Setelah jangka waktu tersebut lampau, maka sewa-menyewa ini dapat diperpanjang
untuk jangka waktu dan dengan syarat-syarat serta ketentuan-ketentuan yang akan
ditentukan dalam Surat Perjanjian tersendiri.
PASAL 2
HARGA SEWA
Ayat 1
Harga sewa atas KENDARAAN untuk seluruh jangka waktu sewa berjumlah
[(Rp.4.320.000,00) (Empat juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah)] yang akan
dibayarkan PIHAK KEDUA dalam dua tahap pembayaran, yang mana pada tahap
pertama akan dibayarkan bersamaan dengan penandatanganan Surat Perjanjian ini
sebesar 70% dari harga sewa keseluruhan, dan 30% akan di bayarkan pada tahap
berikutnya sebelum berakhirnya tanggal surat perjanjian ini.
Ayat2
Surat Perjanjian ini berlaku sebagai tanda bukti pembayaran yang sah dari
sejumlah
uang sewa KENDARAAN termaksud.
PASAL 3
KETENTUAN-KETENTUAN KHUSUS
Ayat 1
Sebelum jangka waktu sewa-menyewa seperti yang tertulis pada pasal 1 ayat 1
Surat
Perjanjian ini berakhir, PIHAK PERTAMA sama sekali tidak dibenarkan meminta
PIHAK KEDUA untuk mengakhiri jangka waktu kontrak atau pun menyerahkan
kembali KENDARAAN tersebut kepada PIHAK PERTAMA, kecuali terdapat
kesepakatan di antara kedua belah pihak.
Ayat2
PIHAK PERTAMA untuk persewaan ini tidak diperbolehkan untuk memungut uang
sewa tambahan lagi dari PIHAK KEDUA dengan alasan atau dalih apapun juga.
PASAL 4
PENYERAHAN KENDARAAN
PIHAK PERTAMA menyerahkan KENDARAAN kepada PIHAK KEDUA setelah

ditandatanganinya Surat Perjanjian ini berikut Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
dari KENDARAAN yang dimaksud.
PASAL 5
HAK DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
Ayat 1
PIHAK KEDUA berhak sepenuhnya untuk menggunakan KENDARAAN yang
disewanya dengan Perjanjian ini.
Ayat2
Mengingat KENDARAAN telah dipegang oleh PIHAK KEDUA sebagai
penyewa,
karenanya PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh untuk merawat dan menjaga
keutuhan serta kebaikan kondisi KENDARAAN tersebut sebaik-baiknya atas biaya
PIHAK KEDUA sendiri.
Ayat3
Apabila perjanjian sewa-menyewa ini berakhir, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan
kembali KENDARAAN tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam keadaan jalan,
terawat baik dan kondisinya lengkap seperti ketika PIHAK KEDUA menerimanya
dari
PASAL 6
LARANGAN-LARANGAN
Ayat 1
Status kepemilikan KENDARAAN tersebut di atas sepenuhnya ada di tangan PIHAK
PERTAMA hingga PIHAK KEDUA dilarang melakukan perbuatan-perbuatan yang
bertujuan untuk memindahtangankan kepemilikannya, seperti: Menjual,
Menggadaikan, Memindahtangankan atau melakukan perbuatan-perbuatan lain yang
bertujuan untuk memindahtangankan kepemilikannya.
Ayat 2
Pelanggaran PIHAK KEDUA atas ayat 1 pasal ini merupakan tindak pidana
sesuai
Pasal 372 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
(KUHP).
PASAL 7
Ayat 1
Apabila terjadi kerusakan pada KENDARAAN, PIHAK KEDUA
diharuskan
memperbaiki atau mengeluarkan ongkos biaya atas kerusakan tersebut sehubungan
dengan pemakaiannya.
Ayat 2
PIHAK KEDUA diwajibkan mengganti spare part KENDARAAN yang rusak
akibat
pemakaian yang menyebabkan spare part tersebut tidak dapat digunakan lagi
dengan
spare part yang sama.
Ayat3
PIHAK KEDUA dibebaskan dari segala ganti rugi atau tuntutan dari PIHAK
PERTAMA akibat kerusakan pada KENDARAAN yang diakibatkan oleh force
majeure.
Yang dimaksud dengan Force majeure
adalah:
Bencana alam, seperti: banjir, gempa bumi, tanah longsor, petir, angin topan,
serta
kebakaran yang disebabkan oleh faktor extem yang mengganggu
kelangsungan perjanjian ini. Huru-hara, kerusuhan, pemberontakan, dan perang.
Ayat 4
Apabila terjadi kehilangan karena kelalaian PIHAK KEDUA sendiri, maka
PIHAK
KEDUA diharuskan untuk mengganti dengan KENDARAAN sejenis dengan tahun
pembuatan dan kondisi sesuai atau sebanding dengan KENDARAAN yang
disewanya.
PASAL 8
PEMBATALAN
Ayat 1
Apabila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran atau tidak mentaati perjanjian
ini
maka PIHAK PERTAMA berhak untuk minta perjanjian ini
dibatalkan.
Ayat 2
PIHAK PERTAMA diharuskan memberitahukan pembatalan tersebut secara
tertulis
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA diwajibkan menyerahkan kembali
KENDARAAN yang disewanya selambat- lambatnya ((5) (Lima)] hari setelah
perjanjian ini dibatalkan.
AyatJ
PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA yang atas
kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil KENDARAAN milik PIHAK
PERTAMA, baik yang berada di tempat PIHAK KEDUA atau di tempat pihak lain
yang mendapat hak dari padanya.
Ayat4
PIHAK PERTAMA berhak meminta bantuan pihak berwajib untuk menarik
kembali
KENDARAAN tersebut dan segala biaya pengambilan kendaraan tersebut
sepenuhnya menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Ayat5
PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dari tuntutan kerugian dari PIHAK
KEDUA atas pembatalan Perjanjian ini.
PASAL 9
PELANGGARAN DARI PIHAK PERTAMA
Ayat1
Apabila PIHAK PERTAMA melakukan pelanggaran atau tidak mentaati perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA wajib memberikan atau membayar ganti rugi kepada PIHAK
KEDUA.
Ayat2
Besarnya ganti rugi sesuai ayat 1 pasal ini ditetapkan oleh arbiter yang terdiri dari:
Seorang arbiter yang ditunjuk PIHAK PERTAMA,
Seorang arbiter yang ditunjuk PIHAK KEDUA, dan
Seorang yang ditunjuk arbiter dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Ayat3
Apabila keputusan para arbiter tetap juga tidak memuaskan kedua belah pihak,
masing-masing pihak bersepakat untuk membawa dan menyerahkan masalah
tersebut kepada Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri untuk mengangkat arbiter
baru guna melengkapi arbiter-arbiter yang telah ada sebelumnya.
PASAL10
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara
kekeluargaan atau musyawarah untuk mufakat oleh kedua belah pihak.
PASAL11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dan tidak bisa diselesaikan secara kekeluargaan atau
musyawarah untuk mufakat, kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikannya
secara hukum dan kedua belah pihak telah sepakat untuk memilih tempat tinggal
yang umum dan tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri.
PASAL12
PENUTUP
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materei secukupnya yang
berkekuatan hukum yang sama yang masing-masing dipegang PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA dan mulai berlaku sejak ditandatangani kedua belah pihak.
Arso, 28 Juli 2023
PIHAKPERTAMA
. 4
}
TEMPEL
2AKX63
I WAYANN'SUKAWIJ
BELANJA BBM MOBIL DINAS OPERASIONAL
TPK-TEKAD BULAN JULI-OKTOBER 2023

TERPADU (TEKAD)
KABUPATEN KEEROM
TAHUN 2023
KAMPUNG

(TPK) PROGRAM
(TEKAD)
KUITANSI / BUKTI
PEMBAYARAN
Nomor :/A /a/TPK-
TEKAD/2023
Kampung Terpadu (TEKAD) Kabupaten Keerom Tahun
2023
Terbilang : Tujuh Belas Juta lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran Belanja BBM Mobil Operasional TPK-TEKAD Bulan Juli s/d
Oktober 2023
Arso, 31 Oktober 2023

v:
Pengelola Keuangan
TPK• TEKAD
90 RATNATULAK
MATASIK.,ST.,M.Si
HENDY R.
ui,
AT!'
1 0

Laporan Tpk-Tekad Kab - Keerom 2023 Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Tpk-Tekad Kab - Keerom 2023 Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PENCAIRAN TPK TAHAP II

PROGRAM TRANSFORMASI EKONOMI KAMPUNG

RENCANA ANGGARAN BIAVA 30%

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ors. BARNABAS TAYGAT

2. Nama : HENDY RABANG MATASIK. ST.,M.Si

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Keerom, November 2023

Sudah terima dari Kuasa Pengguna Anggaran, Direktorat Jenderal Pengembangan

Jakarta, November 2023

Diajukan ke KPPN Jakarta IV

Dessy Kristanti Pangaribuan,

Uang Sebanyak : Rp. 116.377.200

Jakarta, November 2023

Ardia Jaka Bustami, S.T. NIP.

BERITA ACARA PEMBAYARAN

AT,+ Ardia Jaka Bustami, S.T. NIP.

Ketua Tim Pengawas,

Asia Soraya, S.T.

Kelengkapan Dokumen Pendukung

Ketua Tim Pengawas,

Asia Soraya, S.T.

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pejabat Pembuat Komitmen, Ke "At na Kegiatan

Ardia Jaka Bustami, S.T.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan sanggup menyusun, menyampaikan laporan kegiatan dan

Ketua TPK TEKAD

1 231331303014530 03-10-2023 Dana . 271,546,800

31-10-2023 Bayar - 14.800.000

31-10-2023 Bayar - 14.800.000

11-09-2023 Dibayar - 75.000

31-10-2023 Dibayar Belanja - 16.380.000

31-10-2023 Dibayar Belanja - 8.820.000

09-10-2023 Dibayar 70% - 27.300.000

09-10-2023 Dibayar 70% - 18.379.200

09-10-2023 Dlbayarkan 70% - 55.230.000

31-10-2023 Dibayar Belanja - 17.500.000

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD}

1 231331303 03-10• Satker DPIU Pembayaran Dana

2.1.1• Salary 29.600.000

31-10-2023 Hasmawati Honorarium 14.800.000

31-10-2023 Welem Mayer Honorarium 14.800.000

11-09-2023 Pos Indonesia Dibayar 75.000

31-10-2023 RM. Aroma Belanja Makan 16.380.000

31-10-2023 RM. Aroma Belanja Snack 8.820.000

31-10-2023 Toko Niaga Belanja 12.600.000

09-10-2023 Hayati Pembayaran 27.300.000

09-10-2023 Klki Suryanl Pembayaran 18.379.200

09-10-2023 Engelbert Hendry Pembayaran 55.230.000

09-10-2023 Hermin Tulak Pembayaran 75.600.000

09-10-2023 I Wayan Sukawijaya Pembayaran 3.024.000

31-10-2023 Belanja BBM Mbil 17.500.000

a. Jumlah total dana yang diterima Rp. 271.546.800,•

Hendy Rabang Matasik, ST.,M,Si

BNI xt pr $AL0O PsAAM

PROGRAM TRANSFORMASI EKONOMI KAMPUNG

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAAN MASYARAKAT DAN

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN

Menimbang a. Bahwa Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan Program

Memperhatikan Sesuai surat Direktorat Jenderal Pengembangan Ekonomi dan Investasi