TA’MIR MASJID

RADEN MAS SYAHID

Jl. Surabaya No. 12 RT 03 RW 15 Dusun Ubalan Desa Pamotan,
Kec.Dampit Kab.Malang
65181

Nomor :03/RADEN MAS SAHID/XI/2022 Malang, 03 November 2023 M

Lampiran :Delapan Lembar
Perihal :PENGAJUAN PIAGAM MASJID

KepadaYth.
Bapak Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Malang
Di –
Malang

Assalamu’alaikum Wr Wb

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDJA’I
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DusunUbalan Rt 02 Rw 15 Desa Pamotan Kec.Dampit Kab. Malang.

Kami atas nama Takmir Masjid :

Masjid : RADEN MAS SYAHID

Lokasi : DusunUbalan Rt 03 Rw 15 Desa Pamotan Kec.Dampit Kab. Malang.

Mohon kepada Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang untuk dapatnya
menerbitkan piagam Masjid RADEN MAS SYAHID guna kami jadikan persyaratan pengajuan
permohonan bantuan Melanjutkan Pembangunan Masjid kepada instansi terkait, dan sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan data-data sebagai berikut :

1. Profil dan Sejarah

2. Form Data
3. Susunan Ta’mir
4. FC. Sertifikat Tanah/AIW/lainnya
5. Surat Keterangan Domisili
6. Berita Acara Verifikasi dan Validasi KUA
7. Foto
8. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan pemberian penerbitan piagam Masjid ini,kami
sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb
Mengetahui
Kepala KUA Ketua Ta’mir
Kecamatan Dampit

H. LASIMIN, SH.M.Ag SUDJA’I

 TA’MIR MASJID
RADEN MAS SYAHID
Jl. Surabaya No. 12 RT 03 RW 15 Dusun Ubalan Desa Pamotan,
Kec.Dampit Kab.Malang
65181

Sejarah Masjid Raden Mas Syahid

Masjid Jami’ Raden Mas Syahid yang berlokasi di dusun Ubalan desa Pamotan kecamatan Dampit
kabupaten Malang. Mulai pembangunan awal bulan Mei 2022, Masjid ini didirikan oleh seorang santri
yang diberi amanah oleh Kyai Atho’ Lukman pengasuh pondok pesantren Bahrul Ulum Al-Hamid untuk
berdakwah di dusun Ubalan desa Pamotan. Struktur bangunan Masjid yang unik dengan ciri khas Masjid
Demak dimana ornamennya menggunakan bahan kayu. Untuk kapasitas jamaah kurang lebih 200 jamaah,
keunikan dari Masjid ini juga adanya kamar disebelah kanan & kirinya mimbar imam. Tujuan dibangun
kamar adalah untuk tempat singgah para kyai.

Kapasitas parkir halaman Masjid tidak perlu khawatir yang berkendara karena parkir cukup luas
baik kendaraan roda 2 mapun roda 4. Masjid ini diresmikan oleh Kyai Abdul Jabbar Hubbi dan Kyai H. Ali
Khazim Djauhari pada tanggal 4 Maret 2023. Kyai Abdul Jabbar Hubbi pengasuh PP. Bahrul Ulum
Tambakberas cucu muasisi/pendiri Nadhlatul Ulama sedangkan Kyai H. Ali Khazim Djauhari merupakan
pengasuh PP. Darussalam Tegalrejo Pasuruan shohibul ijazah manaqib jawahirul Ma.ani. Semoga dengan
adanya Masjid Jami’ Raden Mas Syahid bukan hanya sebagai tempat menunaikan ibadah sholat tetapi juga
berperan sebagai pusat pendidikan dan penyebar syiar islam, aamiin.

Kepala KUA Hormat Kami

Kecamatan Dampit Ketua Ta’mir

H. LASIMIN, SH.M.Ag
SUDJA’I

………

TA’MIR MASJID
RADEN MAS SYAHID
 Jl. Surabaya No. 12 RT 03 RW 15 Dusun Ubalan Desa Pamotan,
Kec.Dampit Kab.Malang
65181

PROFIL MASJID

1. Nama Masjid : RADEN MAS SYAHID

2. Alamat Lengkap : DusunUbalan Rt 03 Rw 15 Desa Pamotan Kec.Dampit
3. Provinsi : Jawa Timur
4. Kabubaten : Malang
5. Kecamatan : Dampit
6. Jenis Tipologi : Masjid Tempat Publik
7. Nomor Telepon : 085708833357
8. Fax :-
9. Tahun Berdiri : 2022
10. Luas Tanah : 2070 m2
11. Luas Bangunan : 144 m2
12. Status Tanah : Ikrar Wakaf/ sertifikat wakaf/ suket tidak dalam sengketa
13. Jumlah Jamaah : 50
14. Jumlah Pengurus : 22
15. Daya Tampung Maksimal : 100-150
16. Jumlah Imam :2
17. Fasilitas Kelengkapan Masjid : 1. Sarana Ibadah
18. Kegiatan Masjid : 1. Menyelenggarakan Sholat Fardlu
2. Menyelenggarakan Pengajian, Sholawat Dan Tahlil

Mengetahui
Kepala KUA Ketua Takmir
Kecamatan Dampit

H. LASIMIN, SH.M.Ag SUDJA’I

TA’MIR MASJID
RADEN MAS SYAHID
Jl. Surabaya No. 12 RT 03 RW 15 Dusun Ubalan Desa Pamotan,
Kec.Dampit Kab.Malang
 65181

STRUKTUR TA’MIR MASJID

Pelindung : Kepala Desa Pamotan

Penasehat : Bpk. SYIHABUDDIN ALAMSYAH
Bpk. PITONO

Ketua : SUDJA’I
Wakil Ketua : RIADI
Sekretaris : BEATRIK
INDRA
Bendahara : TITIS TRI NURITA

Seksi-seksi / Bidang-Bidang:
1. Seksi Ibadah
: IWAN
:
2. Seksi Pembangunan Dan Pemeliharaan
: AGUS MARIADI
: HARI
3. Seksi Hubungan Masyarakat
: ALI
: SUPRIONO

4. Seksi Perlengkapan
: PAIMAN
: ROSELAN
5. Seksi Kebersihan
: GINAH
DEDIK

Mengetahui
Kepala KUA Ketua Takmir
Kecamatan Dampit

H. LASIMIN, SH.M.Ag SUDJA’I

TA’MIR MASJID
RADEN MAS SYAHID
Jl. Surabaya No. 12 RT 03 RW 15 Dusun Ubalan Desa Pamotan,
Kec.Dampit Kab.Malang
 65181

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : SUDJA’I
Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 09 Juni 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 3507050906580003
Alamat sesuai KTP : Dusun Ubalan Rt/02 rw/15 Desa Pamotan Kec.Dampit Kab.Malang

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. bahwa seluruh dokumen yang saya unggah ke https://ptsp.kemenagkabmalang.or.id/ untuk

melengkapi persyaratan dalam mengajukan permohonan layanan secara online adalah benar sesuai
dengan aslinya.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen yang tidak sesuai dengan yang diajukan, maka
saya bersedia menerima sanksi hukum menurut aturan perundang-undangan yang berlaku dan surat /
piagam, dan sejenisnya yang dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang
berdasarkan usulan tersebut dinyatakan batal demi hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Malang, 12 September 2022M

Mengetahui
Ketua ta’mir

SUDJA’I