DIKSUSWATI II

PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KOTA MEDAN
Rabu-Sabtu 05-08 Juli 2023
SMP Muhamadiyah 3 Tanjung Sari Medan

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Delegasi :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia mengikuti serangkaian agenda DIKSUSWATI II yang diselenggarakan oleh PC IMM
Kota Medan pada tanggal 05-08 Juli 2023 di SMP Muhammadiyah 3 Tanjung Sari Medan
mulai dari awal sampai dengan akhir serta melaksanakan RTL yang telah diberikan oleh MOT.
2. Essay yang saya serahkan adalah karya sendiri dan bukan merupakan plagiat.
3. Data yang saya serahkan adalah benar.
4. Saya siap menerima hasil keputusan kelulusan dengan segala konsekuensinya.
5. Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya, semoga dapat dijadikan
bukti dan dipergunakan sebagimana mestinya.

-----------,
2023

Peserta

----------------------------------
NBM :