PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
Komp. Perkantoran Parbaba Pangururan Kode Pos 22392 Sumut
Telp/Fax. (0626) 20904 Email : dinkes@samosirkab.go.id

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM BANTUAN BIAYA TUGAS BELAJAR

TENAGA KESEHATAN DAN SDM KESEHATAN TAHUN 2024
Nomor : ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Henny Ganda Nainggolan

NIP : 19710915 200312 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Samosir

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Dewi Afrianty Sinaga, S. Farm

Tempat & Tanggal Lahir : Pematangsiantar,02 Desember 1988
Pangkat/Golongan : IIIa
NIP : 198812022015042001
Jabatan : Penata Muda
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Samosir

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik program bantuan biaya tugas
belajar nakes dan SDMK dengan sumber biaya DIPA Direktorat Penyediaan Tenaga
Kesehatan Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan RI pada:

Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada

Program Studi : FAKULTAS FARMASI PROGRAM MAGISTER
MANAJEMEN FARMASI
Permintaan : Magister Manajemen Farmasi
Jenjang Pendidikan : S-II

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Parbaba, Januari 2024 Mengetahui,

Atasan Langsung Kepala Dinas Kesehatan

dr. Henny Ganda Nainggolan dr. Dina BR. Hutapea, MM

NIP. 197109152003121001 NIP. 196909032002122003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
Komp. Perkantoran Parbaba Pangururan Kode Pos 22392 Sumut
Telp/Fax. (0626) 20904 Email : dinkes@samosirkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
No : ...
........................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dewi Afrianty Sinaga, S. Farm
Tempat & Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 02 Desember 1988
Pangkat/Gol : IIIa
NIP : 198812022015042001
Jabatan : Penata Muda
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Samosir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia menyelesaikan Program Bantuan Biaya Tugas Belajar Nakes dan SDMK
sesuai batas kurikulum yang berlaku di Institusi Pendidikan.
2. Bersedia bekerja kembali pada unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti
Pendidikan, dengan ketentuan 2N (N=masa tugas belajar) disesuaikan SE Menpan.
3. Tidak akan pindah program studi/ peminatan dan/ atau Institusi Pendidikan setelah
ditetapkan sebagai peserta tugas belajar.
4. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
5. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan/ atau dibatalkan mengikuti
tugas belajar karena kesalahannya.
6. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dan/ atau sedang menjalani hukuman disiplin.
7. Tidak sedang melaksanakan Pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
8. Program studi/ peminatan sudah sesuai dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
9. Ditempatkan kembali pada unit kerja sesuai dengan rencana kebutuhan SDM
Kesehatan pada unit kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui/ Menyetujui Parbaba, Januari 2024

Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat

dr. Dina BR. Hutapea, MM Dewi Afrianty Sinaga, S. Farm

NIP. 196909032002122003 NIP. 198812022015042001
 Perihal: Permohonan izin mengikuti seleksi Pangururan, Januari 2024
Administrasi dan seleksi Akademik Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Samosir
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Afrianty Sinaga, S. Farm

Tempat & Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 02 Desember 1988
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
NIP : 19881202 201504 2 001
Jabatan : Analis Penyakit Menular
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Samosir

Dengan ini memohon kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Samosir untuk
memberikan saya izin mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari
DIPA Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
Sebagai pertimbangan, turut saya lampirkan:
1. Fotocopy sah SK CPNS
2. Fotocopy sah SK PNS
3. Fotocopy sah SK Terakhir
4. Fotocopy SKP 2 Tahun terakhir
5. Fotocopy sah Ijazah dan Transkrip nilai terakhir
6. Fotocopy surat edaran Tugas Belajar dari kepala badan pengembangan dan
pemberdayaan sumber daya manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

Demikian surat Permohonan ini saya perbuat, dengan harapan agar ibu dapat
mengabulkannya. Atas perhatiannya saya ucapakan terimakasih.

Pemohon,

Dewi Afrianty Sinaga, S. Farm

NIP. 19881202 201504 2 001