Pinjaman Ke : Tgl Resort :

Nama : .................................................. Simpenan Wajib:

Usaha : .................................................. 1.Rp. 7.Rp. 13.Rp.
Alamat, Desa : .................................................. 2.Rp. 8.Rp. 14.Rp.
Kec. : .................................................. 3.Rp. 9.Rp. 15.Rp.
Pinjaman : .................................................. 4.Rp. 10.Rp. 16.Rp.
Jasa : .................................................. 5.Rp. 11.Rp. 17.Rp.
Jumlah : .................................................. 6.Rp. 12.Rp. 18.Rp.
Mencicil :Rp.......................x.........Ansuran Jumlah Simpanan : Rp.
Tanda Tangan
Staf/Manager

(......................)

Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi

AJM ke 36 AJM ke 35 AJM ke 34 AJM ke 33 AJM ke 32 AJM ke 31
Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi
AJM ke 30 AJM ke 29 AJM ke 28 AJM ke 27 AJM ke 26 AJM ke 25
Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi
AJM ke 24 AJM ke 23 AJM ke 22 AJM ke 21 AJM ke 20 AJM ke 19
Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi
AJM ke 18 AJM ke 17 AJM ke 16 AJM ke 15 AJM ke 14 AJM ke 13
Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi
AJM ke 12 AJM ke 11 AJM ke 10 AJM ke 9 AJM ke 8 AJM ke 7
Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi Koperasi
AJM ke 6 AJM ke 5 AJM ke 4 AJM ke 3 AJM ke 2 AJM ke 1