KEMENTRIAN AGAMA RI

RAUDHATUL ATHFAL (RA) DARUL MUHAJIRIN

NSM : 101232710049 NPSM : 69738552
Jln. Pemda Villa Bogor Indah 3 No.80. RT 02/02. Kedung Halang
Kecamatan Bogor Utara Kota Bogor

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ike Nurjanah
Jabatan : Kepala RA Darul Muhajirin
Nama RA/Madrasah : RA Darul Muhajirin
NSM : 101232710049
Alamat Madrasah : Jl. Pemda Villa Bogor Indah 3 No.80 Rt 02/02 Kecamatan Bogor
Utara Kota Bogor
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 3093 Tahun 2023
dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Raudhatul Athfal (RA) Darul
Muhajirin tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Raudhatul Athfal (BOP RA)
Nomor B-567.1/DJ.I.I/HK.02.1/02/2023 mendapatkan dana BOP RA sebesar Rp. 1.500.000,- (Satu Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juni 2023 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke 1 (satu)
dengan nilai bantuan sebesar Rp. 1.500.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima: Rp. 1.500.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan: Rp.1.500.000,-(Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
c. jumlah total sisa dana:Rp. 0,-(nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100% (seratus
persen).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern
pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bogor, 10 Juli 2023
Kepala RA Darul Muhajirin

Ike Nurjanah S.Pd